精準(zhǔn)管理血壓節(jié)律,平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)

1、講者：醫(yī)院：,精準(zhǔn)管理血壓節(jié)律，平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo),L.CN.MKT.GM.12.2015.4350,,全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化—血壓變異性,血壓變異是血壓最基本的生理特征,MedSci:2010 ACC年會(huì)：熱議血壓變異比血壓高更引人注目,血壓變異具有多種類型,按時(shí)相劃分心動(dòng)周期間血壓變異 (beat-to-beat)短時(shí)血壓變異 (short-term reading-to-reading within 24h)長時(shí)血壓變異 (lon

2、g-term or day-to-day)按來源劃分生理變異 (physiological)病理變異 (pathological) 藥理變異 (pharmacological),Adv Cardiovasc Dis,2011,32(1):1-3,血壓變異具有生理和病理雙重作用屬性,血壓變異機(jī)制尚未明確,上圖為影響24小時(shí)血壓變異性的因素“+”是血壓變異性的有利因素， “-”是不利因素， “？”代表缺少結(jié)論性證據(jù),Hyperte

3、nsion. 2012;60:512-517,血壓變異性,血壓變異性的監(jiān)測與評(píng)估方法,收縮壓變異性（SD SBP）=收縮壓變化的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）收縮壓變異系數(shù)（CV SBP）=（SD/mean）X 100％變異比（VR）= 患者血壓變化的方差（SD2）,CV：Coefficient of VariationVR：Variance Ratio,Lancet 2010; 375: 906–15,衡量個(gè)體血壓變異性的幾個(gè)常用指

4、標(biāo)（數(shù)值大小與血壓變異正相關(guān)）：,24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀,標(biāo)準(zhǔn)差是一組數(shù)值自平均值分散開來的程度的一種測量觀念。一個(gè)較大的標(biāo)準(zhǔn)差，代表大部分的數(shù)值和其平均值之間差異較大；一個(gè)較小的標(biāo)準(zhǔn)差，代表這些數(shù)值較接近平均值。,變異系數(shù)越小，變異(偏離)程度越小，風(fēng)險(xiǎn)也就越?。环粗?，變異系數(shù)越大，變異(偏離)程度越大，風(fēng)險(xiǎn)也就越大。,樣本中各數(shù)據(jù)與樣本平均數(shù)的差的平方和的平均數(shù)叫做樣本方差；是衡量一個(gè)樣本波動(dòng)大小的量，樣本方差越大，樣本數(shù)據(jù)的波動(dòng)就

5、越大。,血壓升高和血壓變異性增加共同導(dǎo)致心腦血管疾病,J Hypertens. 2010 Apr;28(4):660-4.,年齡、種族、男性、肥胖社會(huì)地位低、低出生體重,血壓變異性*,血壓,心腦血管疾病,*血壓變異性(Blood Pressure Variability, BPV ) 是描述血壓在一段時(shí)間內(nèi)波動(dòng)程度的量化指標(biāo),收縮壓變異性是卒中/TIA的強(qiáng)預(yù)測因子,UK-TIA試驗(yàn)為一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，入選了24

6、35例近期TIA或缺血性卒中的患者,n=2006,HR=6.22（4.16-9.29）,P<0·0001,Lancet 2010; 375: 895–905,,UK-TIA試驗(yàn),研究提示：隨著血壓變異性 (SBP SD) 的增加，患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,風(fēng)險(xiǎn)比 (95% CI),SBP SD 十分位數(shù),通過ROC曲線下面積計(jì)算出各參數(shù)對(duì)卒中的總體預(yù)測效能結(jié)果,影響卒中事件的參數(shù)的重要性排序?yàn)椋?2015年FEVER

7、研究事后分析：血壓變異是血壓水平外最重要可控危險(xiǎn)因素,http://xinjt.medlive.cn/course/show/189.html,中國高血壓防治指南降壓達(dá)標(biāo)同時(shí)需強(qiáng)調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓,2010年中國高血壓防治指南,強(qiáng)調(diào)高血壓患者改變不良生活方式的必要性強(qiáng)調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓的重要性強(qiáng)調(diào)降低高血壓患者血壓水平是減少心腦血管病的關(guān)鍵,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.,,全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化—血壓變異性,

8、血壓變異與血壓水平相關(guān)高血壓患者的24h變異顯著增加,Circ Res.1983 Jul;53(1):96-104.,SD （mmHg）,* P＜0.01; #P＜0.05,平均動(dòng)脈壓＜100mmHg,平均動(dòng)脈壓101~105mmHg,平均動(dòng)脈壓＞105mmHg,*,*,#,隨著24h血壓變異增大靶器官損害及損害程度增加,Circ J. 2009 Dec;73(12):2198-203.,研究納入108例輕度到重

9、度原發(fā)性高血壓患者，評(píng)估24h平均血壓和標(biāo)準(zhǔn)差（SD），臨床檢測及量化評(píng)分來評(píng)估靶器官損害。分析血壓與靶器官損害相關(guān)性。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1st:≤93mmHg2nd: 94-105mmHg3rd：106-117mmHg4th: 118-129mmHg5th:≥130mmHg,薈萃分析結(jié)果顯示：左心室肥厚與24h血壓變異顯著相關(guān),一項(xiàng)薈萃分析，檢索Pubmed和EMBASE，探索短期BPV與LVMI之間

10、的關(guān)系。如圖所示，LVMI與24 h收縮壓（SBP）SD的相關(guān)系數(shù)為0.23（95% CI：0.13-0.33），說明24 h BPV與LVMI之間存在正相關(guān)關(guān)系,SBP：收縮壓；SD：標(biāo)準(zhǔn)偏差；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)，是左心室肥厚的評(píng)價(jià)指標(biāo)；ES：作用大小,,Hypertens Res.19 November 2015;1-7.,24hSBP變異增高，CCA-IMT顯著增加,Hypertension. 2005;45:505-512.

11、,CCA-IMT：頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度,一項(xiàng)納入280名血壓正常受試者，234例無合并癥高血壓患者研究，通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測血壓變化，觀察與頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的關(guān)系。,24h SBP,P=0.011,P=0.037,,P＜0.001,,,,全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化—血壓變異性,清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”,Am J Hypertens.2015;28(1):7-9.,血壓晨峰（MBPS）具有多種定義方式,Am J Hyperte

12、ns.2015 Jan;28(1):7-9.,日本HONEST研究:清晨家庭血壓是接受降壓治療的高血壓患者冠心病及卒中的強(qiáng)預(yù)測因子,Journal of Hypertension. 2015;33:e Supplement 1: e45,清晨家庭血壓對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與診室血壓相當(dāng),診室血壓對(duì)冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測弱于清晨家庭血壓,薈萃分析結(jié)果：MBPS與預(yù)后的關(guān)系具有不一致性,Am J Hypertens.2015 Jan;28(1):7-

13、9.,目前已有的分析都是基于觀察性研究的結(jié)果，同時(shí)結(jié)果存在不一致性是不良預(yù)后的致病原因還是伴隨現(xiàn)象？是否反映全天或夜間血壓控制不良？具體機(jī)制是什么？是否應(yīng)該作為干預(yù)靶點(diǎn)？,MBPS未解決疑問：,清晨血壓或血壓晨峰的意義尚未得出共識(shí)但選擇24小時(shí)有效控制血壓藥物的原則不變,,全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化—血壓變異性,血壓的晝夜變化節(jié)律,中國心血管雜志2008 年6 月第13 卷第3 期,,正常生理狀態(tài)下, 人體24 h 血壓呈現(xiàn)兩峰一谷

14、, 晝高夜低的晝夜血壓節(jié)律:夜間血壓較低, 于凌晨1 :00 ～ 3 :00 時(shí)達(dá)到谷值, 清晨覺醒后血壓迅速增高, 8 :00 ～ 9 :00 時(shí)達(dá)到第1 個(gè)峰值白天血壓基本處于相對(duì)較高水平, 在17 :00 ～18 :00 時(shí)略高些, 此為第2 峰值, 此后血壓逐漸降低 如此周而復(fù)始, 節(jié)律性變化,夜間/睡眠高血壓及晝夜節(jié)律異常的定義,夜間高血壓：≥120/70 mm Hg,2010年中國高血壓防治指南,晝夜節(jié)律異常：夜間

15、血壓下降幅度＜10％（非杓型）或超過20％（超杓型）意義：導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的危險(xiǎn)增加,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.,我國單純夜間高血壓比率顯著高于西方國家,Hypertension.2007 Aug;50(2):333-9,單純夜間高血壓的比率（％）,P＜0.001,夜間高血壓,夜間高血壓常伴有非杓型血壓,Journal of Hypertension 2012, 30:1392–1398,一

16、項(xiàng)基于人群的大型研究，分析動(dòng)態(tài)血壓隨季節(jié)變化特點(diǎn)及影響因素入組意大利馬爾凱地區(qū)安科納小鎮(zhèn)高血壓中心2002年9月-2011年1月記錄了ABPM的1395例患者分析患者在最熱的2個(gè)月份（7、8月）和最冷的2個(gè)月份（1、2月）24h血壓、日間血壓、夜間血壓及脈壓的變化。,15.2%,非杓型高血壓,夜間/非杓型血壓增高顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn),納入1542例40歲以上參與者，進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓記錄，平均隨訪9.2年。觀察血壓與心血管死亡率間的

17、關(guān)系。結(jié)果顯示夜間血壓下降每減少5％，增加20％心血管風(fēng)險(xiǎn)。,J Hypertens.2002 Nov;20(11):2183-9..,非杓型血壓.,杓型血壓.,正常血壓.,高血壓.,指南強(qiáng)調(diào)：夜間血壓是心血管預(yù)后的重要預(yù)測因子,With regard to the dipping pattern, the most consistent finding is that the incidence of CV events

18、is higher in patients with a lesser drop in nocturnal BP than in those with greater drop,Studies that accounted for daytime and night-time BP in the same statistical model found that night-time BP is a stronger predictor

19、 than daytime BP,有研究采用相同的統(tǒng)計(jì)模型計(jì)算白天和夜間血壓，發(fā)現(xiàn)夜間血壓的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于白天血壓,對(duì)于血壓晝夜節(jié)律，最一致的發(fā)現(xiàn)是夜間血壓降低較少的患者的心血管事件發(fā)生率高于夜間血壓降低顯著的患者,Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16,小結(jié),長期平穩(wěn)控制血壓，從改善短期平穩(wěn)開始：高血壓患者24小時(shí)血壓變異與血壓水平及靶器官損害程度正相關(guān)，平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓對(duì)患者預(yù)后具有重要意義

20、血壓晨峰的定義和共識(shí)尚未得出共識(shí)，臨床干預(yù)研究結(jié)果不一致，但選擇24小時(shí)有效控制血壓藥物的原則不變夜間高血壓常伴有晝夜節(jié)律異常，是心血管疾病的重要預(yù)測因子，我國單純夜間高血壓率更高，治療中需重視夜間血壓的監(jiān)測和控制,,全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)變化—血壓變異性,指南推薦使用24h長效藥物，平穩(wěn)控制血壓,2010年中國高血壓防治指南,（1）小劑量（2）優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/天給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓

21、與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2～3次給藥，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓。（3）聯(lián)合用藥（4）個(gè)體化,中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(5):42-93.,降壓藥物中，CCB降低血壓變異性更優(yōu),Lancet 2010; 375: 906–15,CCB=鈣離子拮抗劑BB=β-受體阻滯劑DD=利尿劑ARB=血管緊張素II受體阻滯劑ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,,患者數(shù) 試驗(yàn)數(shù),變異率（95％CI

22、）,P值,拜新同®高科技控釋技術(shù)GITS與經(jīng)典藥物硝苯地平的完美結(jié)合,Clin Pharmacokinet. 1996; 30(1):28-51.,GITS（Gastrointestinal Therapeutic System）是一種滲透片技術(shù)，即利用片劑半透膜包衣內(nèi)外的滲透壓控制藥物釋放的技術(shù)硝苯地平：第一代鈣離子通道拮抗劑，1966年由德國拜耳制藥公司研發(fā)；1980年榮獲Prix Galien 心血管領(lǐng)域金獎(jiǎng),J H

23、ypertens.2004.;22(9):1641-8.,GITS技術(shù)確保拜新同®24小時(shí)血藥濃度平穩(wěn),血漿濃度(ng/ml),不同劑型硝苯地平24h血藥濃度比較,動(dòng)態(tài)監(jiān)測結(jié)果顯示拜新同®24小時(shí)平穩(wěn)降壓,Drugs 1994;48(Suppl 1):23-31.,平均血壓（mmHg）,時(shí)間（h）,研究入選126例輕中度高血壓患者，隨機(jī)分配到三個(gè)試驗(yàn)組：硝苯地平控釋片30mg/d（n=42），硝苯地平控釋片60mg/

24、d（n=42）， 安慰劑（n=42），治療4周后，動(dòng)態(tài)監(jiān)測（間隔15分鐘）最后一次服藥后24至36小時(shí)的血壓變化。,T/P：109.3％,T/P：98.6％,拜新同®（60mg）,基線,最后一次服藥后,拜新同®降壓平穩(wěn)參數(shù)高,1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2)2.盧寅輝.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào).2007,(4);34-36..,,T/P比率是指前一次用藥末，下一用藥前血壓降低的谷值與

25、峰值的比值,*平滑指數(shù)越高,藥物24 小時(shí)降壓效果越平穩(wěn),拜新同®平滑指數(shù)高達(dá)3.77,平滑指數(shù),拜新同®治療2周即可顯著降低24h血壓變異,SD （mmHg）,P均＜0.05,,,治療前,治療第14天,中國綜合臨床，2013，29（3）：281-285,應(yīng)用ABPM觀察51例腦梗死合并原發(fā)性高血壓患者,根據(jù)所得數(shù)據(jù)分析硝苯地平控釋片(拜新同)治療前及治療后第14天的血壓變異性(BPV)、平滑指數(shù)、晨峰血壓控制及谷峰

26、比值等血壓參數(shù)的變化.,,隨機(jī)、開放、交叉試驗(yàn)55例原發(fā)性高血壓患者，分別接受硝苯地平控釋片20-80mg/d，氨氯地平 2.5-10mg/d，隨訪6周,J Hypertens. 2007; 25(11):2352-2358,i-TECHO：硝苯地平控釋片比氨氯地平更有效控制晨峰血壓,拜新同®能有效控制晨峰血壓,,拜新同®治療非杓型原發(fā)性高血壓患者4周恢復(fù)收縮壓及舒張壓杓型節(jié)律,上海醫(yī)藥， 2002,23（6）：

27、250-251,血壓晝夜變異率（％）,血壓的晝夜變異率(BPF)=(白晝均值-夜間均值)/白晝均值×100%BPF≥10%為杓型血壓節(jié)律 BPF<10%為非杓型血壓節(jié)律,研究鈣拮抗劑對(duì)非杓型原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化的影響191例原發(fā)性高血壓患者隨機(jī)分成5組, 每組連續(xù)服用一種鈣拮抗劑4周, 服藥前后24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測, 觀察每種藥物對(duì)血壓晝夜變異率的影響,91%-95%的醫(yī)生對(duì)拜新同®降壓療效、

28、耐受性和患者依從性的評(píng)價(jià)為非常好/好,療效,耐受性,患者依從性,評(píng)價(jià)百分比（%）,Clin Drug Invest 2007; 27 (8): 565-572,本研究為拜新同®上市后研究，共入組7395例來自于564個(gè)門診中心的合并不同心血管風(fēng)險(xiǎn)的高血壓患者，服用拜新同® 30mg或60mg，隨訪6個(gè)月,拜新同®中國上市后研究：超過90％醫(yī)生對(duì)治療整體滿意度高,拜新同®有效降低合并心血管危險(xiǎn)因素

29、高血壓患者的心腦血管事件發(fā)生,心腦血管事件 (例數(shù)/1000人年),Lancet.2000;356(9227):366-72,前瞻性、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，納入6321例伴有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的高血壓患者，比較拜新同組和利尿劑組CV事件和腦血管事件的發(fā)生率、死亡率,總 結(jié),全面認(rèn)識(shí)血壓波動(dòng)的規(guī)律—血壓變異性血壓波動(dòng)是人體基本的生理特征高血壓患者伴有多種變異類型且血壓變異的機(jī)制尚未明確使用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀可以監(jiān)測血壓的變異，常

30、用SD、CV、VR來評(píng)估變異血壓水平和血壓變異共同導(dǎo)致心血管疾病，指南強(qiáng)調(diào)長期平穩(wěn)控制血壓改善異常血壓變異，恢復(fù)正常血壓節(jié)律血壓水平與24小時(shí)變異顯著相關(guān)，且血壓水平越高變異越大清晨血壓急劇上升的現(xiàn)象稱為“血壓晨峰”，清晨血壓的意義尚有爭議，但選擇使用24小時(shí)控壓平穩(wěn)的藥物原則不變我國單純夜間高血壓的比例高于西方國家，且夜間高血壓與非杓型血壓呈正相關(guān)拜新同®精準(zhǔn)控釋，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)GITS技術(shù)確保了拜新同®2