肝硬化治療矛盾分析

1、肝硬化治療矛盾分析,,一、高蛋白飲食與肝性腦病的矛盾,1. 肝硬化患者與高蛋白飲食低蛋白血癥,補(bǔ)充蛋白合成原料負(fù)氮平衡,增加營養(yǎng)消化不良,食少,提高食物質(zhì)量,2. 高蛋白飲食與肝性腦病腸道產(chǎn)氨增加：食物蛋白經(jīng)細(xì)菌分泌的氨基酸氧化酶作用而生成氨。消化不良，腸道細(xì)菌易于繁殖，加重氨生成,3. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,根據(jù)肝功能情況嚴(yán)格掌握蛋白質(zhì)攝入量。,4. 解決矛盾的方法,肝功能代償期：無需限制蛋白質(zhì)的攝入，但也不提倡過高蛋白飲食

2、。因?yàn)?，蛋白質(zhì)的吸收與肝臟合成有一定限度，血漿蛋白水平并不與蛋白質(zhì)攝入成正比。肝功能失代償期或有門一體靜脈分流者，蛋白質(zhì)攝入量控制在0．5g/kG/d，一般成人每日不超過50g且應(yīng)以植物蛋白為主。肝性腦病者應(yīng)暫時(shí)禁食蛋白，待血氨接近正?；虿∏榉€(wěn)定后逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量，但一般每日不超過50％。病情需要，一定要補(bǔ)充蛋白質(zhì)者可靜脈給予人體白蛋白。靜脈途徑輸入的蛋白沒有經(jīng)過腸道細(xì)菌的分解作用，不會(huì)導(dǎo)致血氨增高。靜脈輸入以支鏈氨基酸為主

3、的復(fù)方氨基酸，不僅可以補(bǔ)充適量蛋白，還有利于肝性腦病的治療，唯每一瓶復(fù)方氨基酸所含蛋白總量較低，僅作為輔助性治療。,二、白蛋白輸注與食管靜脈曲張破裂的矛盾,1. 白蛋白應(yīng)用的必要性提高血漿白蛋白含量，減輕肝臟負(fù)擔(dān)、減輕黃疸。提高血漿滲透壓，減少腹水。在肝性腦病時(shí)還能減輕腦水腫，有利于神志的恢復(fù)。,2. 白蛋白應(yīng)用與曲張靜脈破裂的危險(xiǎn)肝硬化食管、胃底靜脈曲張，承受壓力有限。白蛋白的輸注可使血漿膠滲壓驟增，循環(huán)血量增加，導(dǎo)致食管靜

4、脈曲張破裂出血而危及生命。,預(yù)防和控制血容量的驟增。,3. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,4. 解決矛盾的方法,控制白蛋白的用量：一般每次輸注白蛋白5g。每周1—2次即可。白蛋白半衰期為19d，故不必使用過頻?？刂瓢椎鞍纵斪⑺俣龋阂话阌?％葡萄糖或生理鹽水將白蛋白稀釋緩慢靜脈滴注，每分鐘20—30滴為宜。如病情需要直接靜注白蛋白者，宜在靜注之前先靜脈推注速尿20mg，以加強(qiáng)利尿，防止血容量驟增。,三、限鈉飲食與利尿的矛盾,1. 肝硬化限鈉原

5、理由肝功能失代償期，因白蛋白減低可產(chǎn)生組織水腫，當(dāng)門脈高壓時(shí)腹水增多，為減輕水腫和減少腹水需限制鈉鹽攝入，并給予利尿劑治療,2. 低鈉與利尿的關(guān)系利尿劑治療可造成低鈉血癥。低鈉影響利尿劑的療效，血鈉是利尿劑的靶離子，靶離子缺乏時(shí)利尿作用減弱 。,防止血清鈉過低。,3. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,4. 解決矛盾的方法,限鈉飲食要適當(dāng)，應(yīng)根據(jù)血清鈉及血漿滲透壓水平，逐步探索鈉的適當(dāng)攝入量。利尿劑不宜用量過大，用藥時(shí)間不宜過長(zhǎng)，應(yīng)間歇用藥并

6、隨訪電解質(zhì)。當(dāng)血清鈉＜130mmo1/L時(shí)，可給予生理鹽水加速尿靜脈滴注，?？沙霈F(xiàn)明顯利尿效果。伴有肝性腦病者，可給予谷氨酸鈉，再給予適量利尿劑。,四、肝硬化病人的營養(yǎng)與誘發(fā)脂肪肝的矛盾,1. 肝硬化病人需加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng)以利于組織的修復(fù)和肝功能代償有利于負(fù)氮平衡的糾正有利于白蛋白合成,2. 高營養(yǎng)與脂肪肝的關(guān)系肝功能受損，脂質(zhì)代謝功能下降碳水化合物攝人過多，可增加胰島素的分泌，促使葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪，同時(shí)促使甘油三脂增多。

7、脂肪過多時(shí)，在肝臟酯化合成甘油三酯、磷酯及膽固醇酯，促使脂肪肝發(fā)生。,注意飲食的質(zhì)和量。,3. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,碳水化合物與蛋白質(zhì)攝入量要適當(dāng)，一般認(rèn)為碳水化合物攝入越多，越易形成脂肪肝。盡量少吃動(dòng)物性脂肪，多吃蔬菜、水果和維生素豐富的食物。適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，不主張臥床休息。肝硬化活動(dòng)期或有嚴(yán)重并發(fā)癥者例外。定期隨訪肝功、血脂，如發(fā)現(xiàn)ALT增高或／及甘油三酯增高者應(yīng)給予趨脂藥治療。,4. 解決矛盾的方法,五、肝硬化病人低鉀的快速

8、糾正與高鉀血癥的矛盾,肝硬化病人低鉀的原因使用利尿劑,鉀排出增多限食限水,食欲差,鉀攝入過少肝源性腹瀉,腸道丟鉀高糖輸入,鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,2. 低鉀對(duì)肝硬化患者的危害,低鉀血癥本身的危害低鉀常伴有堿中毒，易于誘發(fā)肝性腦病,方法:般以萄萄糖液中加入10％氯化鉀靜脈滴注，限制:難以達(dá)到短時(shí)間奏效的目的，--濃度要求:0.3%--速度要求:過快則注射部位劇痛。時(shí)間:細(xì)胞外鉀轉(zhuǎn)移到胞內(nèi)平衡約15小時(shí),易出現(xiàn)高鉀與低鉀現(xiàn)象，需

9、較長(zhǎng)時(shí)間才能平衡。,3. 糾正低鉀的方法與難度,4. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,保持電解質(zhì)平衡防止低鉀的發(fā)生,糾正堿中毒：堿中毒時(shí)可使細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成血清鉀偏低。輕度低鉀：宜口服補(bǔ)鉀，10％氯化鉀10m1，1日3次。中度低鉀：宜用5%葡萄糖500m1加入10%氯化鉀10—15m1靜脈點(diǎn)滴，每分鐘40滴左右。,5. 解決矛盾的方法,重度低鉀：可用5%葡萄糖500m1加谷氨酸鉀20m1(6．8g)緩慢靜滴。有尿才補(bǔ)鉀：為防止高鉀血癥

10、的產(chǎn)生，必須在有尿時(shí)方能補(bǔ)鉀。脫水、少尿、無尿者應(yīng)先補(bǔ)充血容量至每小時(shí)尿量達(dá)25mL以上時(shí)再補(bǔ)鉀。適當(dāng)補(bǔ)鎂：,使用谷氨酸鉀的理由,谷氨酸鉀20m1內(nèi)含鉀離子34mm01，相當(dāng)于10％氯化鉀(13．4mmol／10m1)25m1，由于谷氨酸鉀在血中緩慢分解為谷氨酸及鉀，不致造成高鉀血癥，又不產(chǎn)生靜脈刺激癥狀，可使低鉀血癥在較短時(shí)間內(nèi)得以糾正。,六、肝性腦病時(shí)補(bǔ)液與腦水腫的矛盾,1. 肝性腦病時(shí)補(bǔ)液原因維持營養(yǎng)維持水電解質(zhì)及酸堿平衡

11、從靜脈途徑給藥,2.補(bǔ)液對(duì)腦水腫的可能影響,肝性腦病時(shí)由于血氨、芳香氨基酸、假介質(zhì)、r一氨基丁酸等增多，它們不同程度地透過血腦屏障導(dǎo)致腦水腫，使意識(shí)障礙加重、昏迷加深補(bǔ)液加重腦水腫,嚴(yán)格掌握補(bǔ)液的種類及數(shù)量,3. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,限制補(bǔ)液量：做為常人，在不進(jìn)食的情況下，每日補(bǔ)液約3000m1。然而，在肝性腦病時(shí)，每日入量應(yīng)由出量決定，一般每日補(bǔ)液量為尿量加500m1，如尿量為1000m1，補(bǔ)液量大致為1500m1。限制鈉鹽的

12、攝入：補(bǔ)液應(yīng)以葡萄糖為主，鈉鹽的過多攝人，必將導(dǎo)致鈉水的潴留，加重腦水腫。交替使用補(bǔ)液及脫水劑：以使患者處于輕度至中度脫水狀態(tài)為宜。,4. 解決矛盾的方法,七、肝性腦病時(shí)谷氨酸鹽應(yīng)用的利與弊,1. 谷氨酸鹽在肝性腦病中的應(yīng)用肝性腦病的病因雖然未完全闡明，但氨中毒學(xué)說目前仍占重要地位，大約50％肝性腦病患者血氨增高，應(yīng)用降血氨藥物，不少患者可望神志清醒，確為臨床治療肝性腦病的常用藥物。 谷氨酸鹽(包括谷氨酸鈉、谷氨酸鉀)是降低血

13、氨的主要藥物，它與氨結(jié)合形成無毒谷氨酰胺。,2. 谷氨酸鹽治療肝性腦病的不利因素,然而由于肝性腦病患者常伴有電解質(zhì)紊亂，谷氨酸的鈉鹽或鉀鹽分別可導(dǎo)致水腫加重或血鉀增高。谷氨酸鹽是弱酸強(qiáng)堿生成的鹽，屬堿性，輸注過多可造成堿中毒或pH增高，在堿性環(huán)境中，NH4+—NH3又使血氨增高，加重肝昏迷，兩者形成矛盾。,密切隨訪血電解質(zhì)及酸堿平衡情況，隨時(shí)調(diào)整劑量。,3. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,谷氨酸鹽僅運(yùn)用于血氨增高的肝性腦病，特別是伴有酸中毒

14、者。應(yīng)用谷氨酸鹽之前應(yīng)先測(cè)血電解質(zhì)及pH或二氧化碳結(jié)合力。血鉀偏高者不宜用谷氫酸鉀；水腫較重者不宜用谷氨酸鈉。如血液呈堿性，宜先靜脈注射維C5g，使血液酸化。應(yīng)用谷氨酸鹽期間，應(yīng)每日測(cè)血電解質(zhì)及pH一次，如果盲目應(yīng)用，可能使已轉(zhuǎn)清醒的患者，再度進(jìn)入昏迷狀態(tài)。這是由于谷氨酸鹽應(yīng)用過量，使血液堿化，血氨再度增高之故，這在臨床上屢見不鮮，應(yīng)引以為戒。谷氨酸鹽與氨結(jié)合過程中消耗ATP，應(yīng)予補(bǔ)充。谷氨酸鹽不宜長(zhǎng)期使用。,4. 解決矛盾的方

15、法,八、利尿與功能性腎衰的矛盾,1.肝硬化需要利尿肝硬化腹水或水腫。嚴(yán)重肝病時(shí)、常并發(fā)功能性腎衰(亦稱肝腎綜合征)，導(dǎo)致少尿或無尿需要利尿。,2. 利尿的后果,利尿過度也可造成血容量下降，腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)激活，交感神經(jīng)興奮，腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球?yàn)V過率減低，尿量減少。因此，過度利尿加重腎衰。,預(yù)防腎衰的發(fā)生。,3. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,嚴(yán)格掌握利尿劑應(yīng)用的指征及劑量，不可濫用或長(zhǎng)期應(yīng)用。在積極改善肝功能的前

16、提下輸注右旋糖酐、血漿或白蛋白。無腹水者，BUN＞500mg/L者，靜脈滴注丹參有暫時(shí)療效。肝移植可望搶救患者生命。前列腺素合成酶抑制劑(加吲哚美辛)可使病情惡化。多巴胺、酚妥拉明無效。腹水濃縮回輸效果不持久。透析療法無效。,4. 解決矛盾的方法,九、垂體后葉素滴注與高血壓的矛盾,1.垂體后葉素的應(yīng)用應(yīng)用：食管、胃底靜脈破裂出血。機(jī)理：垂體后葉素有收縮動(dòng)脈血管的作用，通過收縮內(nèi)臟小血管，尤其是腸系膜動(dòng)脈和脾動(dòng)脈，降低腸系膜靜脈

17、和脾靜脈的血流量，從而減少門靜脈的血流，降低肝靜脈楔入壓和肝靜脈壓力梯度，使破裂的靜脈出血停止。,但該藥也引起冠狀動(dòng)脈的收縮，減少冠脈血流，降低心血排出量，誘發(fā)心律紊亂，心絞痛及心力衰竭。增加全身血管阻力，導(dǎo)致高血壓。,2.應(yīng)用垂體后葉素的不良影響,維持理想的血壓狀態(tài)。BP：90-100/60mmHg,3. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,注意垂體后葉素的應(yīng)用方法：滴注濃度以0．3u／min為宜，加大濃度副作用亦增加，減少濃度達(dá)不到治療目的。

18、配合擴(kuò)血管藥：在應(yīng)用垂體后葉素的同時(shí)，并用血管擴(kuò)張劑加，不僅可對(duì)抗垂體后葉素的副作用，其本身也有降低門脈壓的作用。 硝酸甘油或消心痛等舌下含服，每次1片。 酚妥拉明10—30mg加入葡萄糖液500m1中靜滴，血壓偏低時(shí)先用垂體后葉素。,4. 解決矛盾的方法,應(yīng)用生長(zhǎng)抑素：有高血壓、冠心病等血管疾病者，可不用垂體后葉素，而選用生長(zhǎng)抑素(Somatostatin)，該藥為下丘腦及消化道分離出來的激素，可收縮內(nèi)臟血管降低門脈壓力，并

19、選擇性地減少食管靜脈血流，降低食管靜脈壓力產(chǎn)生止血作用。此外，還能抑制胃酸分泌，增強(qiáng)治療作用。其降低門脈壓力和對(duì)食管靜脈出血的治療效果均優(yōu)于垂體后葉素，而沒有垂體后葉素的副作用，但半衰期短，目前常用的為善得定(Sandostatin)，此系人工合成生長(zhǎng)抑素八肽，作用時(shí)間及半衰朗較長(zhǎng)，用法為善得定100υg，靜注，25υg /H靜脈滴注，維持24h。,十、普萘洛爾預(yù)防食管靜脈出血與肝性腦病的矛盾,1.普萘洛爾治療門脈高壓普萘洛爾為β受

20、體阻滯劑，可收縮內(nèi)臟血管降低肝靜脈楔入壓和門靜脈壓，選擇性地降低奇靜脈和食管側(cè)枝循環(huán)的血流量。,2.普萘洛爾對(duì)肝病不利普萘洛爾也可減慢心率，減少肝臟血供導(dǎo)致或加重肝性腦病，形成治療矛盾。,掌握普萘洛爾的適應(yīng)證和用藥劑量,3. 解決這一矛盾的關(guān)鍵,選擇適應(yīng)癥：普萘洛爾適用于肝硬化ChildA、B級(jí)，不運(yùn)用于C級(jí)。劑量和用法：普萘洛爾10mg／d，每日遞增10mg，至心率為用藥前基礎(chǔ)心率的75％，如用藥前心率為100次／min，用藥