臍動(dòng)脈血?dú)鈶?yīng)用剖析

1、臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)的臨床應(yīng)用,雷度米特?,圍產(chǎn)期生理,生理學(xué)變化,RADIOMETER PRESENTATION,3,?,胎兒期母體循環(huán)，胎兒循環(huán)并行通過(guò)胎盤(pán)氣體交換，排泄廢物新生兒期體循環(huán)，肺循環(huán)建立自主呼吸圍產(chǎn)期在心肺適應(yīng)上出現(xiàn)頻繁而嚴(yán)重的問(wèn)題 并不令人吃驚,胎兒呼吸循環(huán)酸堿平衡生理學(xué),RADIOMETER PRESENTATION,4,?,為什么要做臍帶血檢測(cè)？,RADIOMETER PRESENTATION,5,

2、圍產(chǎn)期窒息定義,RADIOMETER PRESENTATION,6,?,現(xiàn)代概念是特指：各種病因使母、兒通過(guò)胎盤(pán)血流之間的氣體交換發(fā)生急性障礙，導(dǎo)致兒體嚴(yán)重缺氧和代謝性或混合性酸中毒，出現(xiàn)中樞神經(jīng)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)抑制，出生后不能建立和維持正常呼吸的危急病理狀態(tài)。國(guó)際權(quán)威專著和文獻(xiàn)：胎盤(pán)氣體交換障礙導(dǎo)致的兒體損傷性缺氧和代謝性酸中毒。本質(zhì)：損傷性缺氧和酸中毒，屬于呼吸系統(tǒng)疾病,,RADIOMETER PRESENTATION,7

3、,?,圍生期窒息,腦性癱瘓,新生兒腦病或HIE,國(guó)內(nèi)通常看法是，只要發(fā)生新生兒腦病和腦癱，醫(yī)務(wù)人員，特別是產(chǎn)科人員就會(huì)受到指責(zé)，同行之間往往也會(huì)把產(chǎn)時(shí)處理作為導(dǎo)致新生兒腦病和腦癱的主要原因，始終無(wú)法找到合適的證據(jù)來(lái)證實(shí)是其他原因?qū)е铝诵律鷥耗X病和腦癱。,如果缺乏證明產(chǎn)程和分娩時(shí)發(fā)生了急性缺氧事件的客觀依據(jù)，普遍會(huì)以四種非特異性征象作為出生時(shí)窒息和HIE的證據(jù)。 胎糞污染羊水 不放心的胎心監(jiān)護(hù)圖形 低Apgar評(píng)分 新生兒腦病表現(xiàn)

4、,這些非特異性征象給醫(yī)護(hù)人員和患者父母的印象是可能存在窘迫，但是它們大多數(shù)是產(chǎn)前孕婦本身就存在的病理疾病的發(fā)展結(jié)局。,胎兒呼吸循環(huán)酸堿平衡生理學(xué),RADIOMETER PRESENTATION,8,?,胎兒氧的獲取 胎盤(pán)、HbF、 低氧、稍低pH( 維持正常的胎兒循環(huán)） 胎兒二氧化碳的排泄 母體側(cè)二氧化碳低，兒體側(cè)二氧化碳高 胎兒非揮發(fā)性酸的排泄 胎盤(pán)功能和母腎功能,胎兒的血?dú)夂退釅A狀況,RADIOMETER PRESENT

5、ATION,9,?,臍動(dòng)脈血?dú)?PO2 波動(dòng)性、進(jìn)行性下降 PCO2 波動(dòng)性、進(jìn)行性上升 pH,BE 進(jìn)行性下降（ 第二產(chǎn)程尤甚） “ 胎兒像生活在高原上的居民”（ James) 胎兒在正常分娩過(guò)程中血pH 和PO2 下降及PCO2上升，屬于自然過(guò)程，應(yīng)視為生理性；不能應(yīng)用新生兒正常血?dú)庵等ピu(píng)價(jià)胎兒血?dú)狻?窒息的病因（危險(xiǎn)因素）,RADIOMETER PRESENTATION,10,?,母體因素 十大危險(xiǎn)因素 胎兒- 胎盤(pán)

6、因素 胎兒宮內(nèi)窘迫 羊水胎糞污染 羊水過(guò)多或過(guò)少 早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)、多胎產(chǎn)IUGR 胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、帆狀胎盤(pán)、周邊胎盤(pán)胎母輸血,分娩因素 異常生產(chǎn)： 急產(chǎn)、滯產(chǎn) 異常先露 臍帶問(wèn)題 手術(shù)產(chǎn)： 剖腹產(chǎn)，胎吸產(chǎn)鉗 CPD 產(chǎn)前使用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑,窒息的發(fā)病機(jī)制,RADIOMETER PRESENTATION,11,?,母血氧合不足 麻醉引起的低通氣、發(fā)紺型心臟病、呼吸衰竭、嚴(yán)重貧血、CO中毒 母體側(cè)血流灌注不足

7、 母體急性失血、脊髓麻醉、低血壓、宮縮過(guò)強(qiáng)、子宮痙攣 胎盤(pán)氣體交換障礙 胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)功能不全 臍帶血流受阻 臍帶受壓、扭結(jié)、繞頸、脫垂胎兒不能承受分娩負(fù)荷 極低胎齡兒、IUGR、胎兒感染、貧血或失血,缺氧的應(yīng)急代償機(jī)制,RADIOMETER PRESENTATION,12,?,減少軀體運(yùn)動(dòng)和呼吸運(yùn)動(dòng)，心率短暫增速后減慢 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度高 潛水反射使血流在分布，減少次要器官血流，增加主要器官血流

8、增加靜脈導(dǎo)管、卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管分流 交感興奮 肝糖原分解增加，并迅速轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)糖酵解 未成熟中樞神經(jīng)系統(tǒng)利用無(wú)糖酵解產(chǎn)物替代葡萄糖 胎兒組織對(duì)缺氧的耐受能力比成人強(qiáng),窒息的病理生理學(xué),RADIOMETER PRESENTATION,13,?,呼吸系統(tǒng)的變化 胎兒肺液與羊水保持平衡，羊水不會(huì)進(jìn)入肺內(nèi) 缺氧引起胎兒深喘氣，羊水進(jìn)入下呼吸道 缺氧早期，呼吸中樞興奮，胎兒喘氣樣呼吸，缺氧加重，呼吸抑制，原發(fā)性呼吸暫停；15-20秒，

9、化學(xué)感受器興奮，再次出現(xiàn)喘氣樣呼吸，病因解除，可逆轉(zhuǎn)，未解除，終末性呼吸停止（若不能及時(shí)終止分娩，正壓通氣，呼吸不能自行恢復(fù)） 表現(xiàn)為出生時(shí)呼吸抑制，不能啟動(dòng)和維持正常呼吸,窒息的病理生理學(xué),RADIOMETER PRESENTATION,14,?,循環(huán)系統(tǒng)的變化 缺氧早期，應(yīng)急代償心率短暫增快，心排量和動(dòng)脈壓升高；病因未解除，心肌收縮力下降、心率、心排量、主動(dòng)脈壓下降，重要器官血流減少，缺血缺氧性臟器損傷。 生化方面的變化 初

10、期PCO2 升高，呼吸性酸中毒，重者可高達(dá)100mmHg,隨之出現(xiàn)PO2 下降和混合型酸中毒，嚴(yán)重者甚至降到0mmHg, pH 降至7.20以下，甚至7.00以下，最后二氧化碳彌散進(jìn)入組織 血糖先高后低、血鉀先高后低，血鈣降低,窒息的病理生理發(fā)展過(guò)程,RADIOMETER PRESENTATION,15,?,缺氧,酸中毒,應(yīng)急代償,失代償,后果，臟器損傷,,,缺氧、酸中毒,窒息,窒息的診斷,RADIOMETER PRESENTATIO

11、N,16,?,科學(xué)嚴(yán)密的診斷應(yīng)包括病因、Apgar評(píng)分、血?dú)庵笜?biāo)、失代償證據(jù)、鑒別診斷排除其它病因5個(gè)方面。 窒息的危險(xiǎn)因素 發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 發(fā)生率隨具有危險(xiǎn)因素的種數(shù)增加而增加 意義在于： 提前預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胎兒窘迫，預(yù)防窒息的發(fā)生發(fā)展；萬(wàn)一發(fā)生，可有助于解釋病因，減少醫(yī)患糾紛 局限性： 只是提示有發(fā)生窒息的可能性，診斷價(jià)值有限。,窒息的診斷,RADIOMETER PRESENTATION,17,?,Apga

12、r 評(píng)分 意義： 1. Apgar評(píng)分高度概括了新生兒抑制的臨床表現(xiàn)，不失為新生兒窒息綜合診斷中的重要組成部分 2.評(píng)估復(fù)蘇效果，評(píng)估預(yù)后 局限性： 1.Apgar評(píng)分只能識(shí)別抑制的表現(xiàn)，不能識(shí)別抑制的病理本質(zhì)和病因 2. 敏感性高，特異性低，單純?cè)\斷的誤診率50%,新生兒健康狀況快速評(píng)核法——Apgar評(píng)分,測(cè)試通常在嬰兒出生后一分鐘及五分鐘進(jìn)行。若果持續(xù)低分，可能需要重復(fù)。3分以下表示情

13、況危殆，4-6分為頗低，7-10分為健康情況正常。,窒息的診斷,RADIOMETER PRESENTATION,19,?,血?dú)庵笜?biāo) 意義： 1. 反映窒息的病理本質(zhì)，特異性高 2. 評(píng)價(jià)胎兒氧合和酸中毒最客觀、最可靠的指標(biāo) 3. 分析產(chǎn)程中事件和新生兒情況之間的重要證據(jù) 4. 正常的臍動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果可以否定產(chǎn)程中窒息的診斷及其與腦癱的關(guān)系，避免誤診和不必要的法律糾紛 局限性：敏感性低,窒息的診斷,RADIOME

14、TER PRESENTATION,20,?,臟器損傷 臍動(dòng)脈血?dú)鈖H從7.20降至小于7.00，臟器損傷發(fā)生率由0.43%漸升至12.47% 易損臟器依次為：肺臟，心臟，消化系統(tǒng)，腎臟，中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌系統(tǒng)，血液系統(tǒng) 腦常最后受損，當(dāng)腦受損時(shí)多伴MOD 多合并糖、電解質(zhì)異常,窒息的診斷,RADIOMETER PRESENTATION,21,?,鑒別診斷 以上四項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷新生兒窒息的特異性僅65.5%，只有通過(guò)鑒別診斷排

15、除其它病因后才基本消除了誤診。 單純?cè)绠a(chǎn)兒、出生時(shí)一過(guò)性缺氧所致的低Apgar評(píng)分 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的先天畸形和疾病 呼吸系統(tǒng)的先天畸形和疾病 循環(huán)系統(tǒng)先天畸形和疾病 神經(jīng)、肌肉疾患，宮內(nèi)感染，產(chǎn)傷，胎兒失血性休克 水腫胎兒，母親產(chǎn)程中使用大量麻醉鎮(zhèn)痛劑或硫酸鎂引起的胎兒藥物中毒,新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn),RADIOMETER PRESENTATION,22,?,（１）有導(dǎo)致窒息的高危因素；（２）出生時(shí)有嚴(yán)重呼吸抑制、至生后１ｍｉｎ

16、仍不能建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評(píng)分≤ ７分；包括持續(xù)至出生后５ｍｉｎ仍未建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ評(píng)分≤ ７分或出生時(shí)Ａｐｇａｒ評(píng)分不低、但至出生后５ｍｉｎ降至≤７分者；（３）臍動(dòng)脈血?dú)夥治觯穑龋迹罚保担唬ǎ矗┏馄渌鸬停粒穑纾幔蛟u(píng)分的病因：如呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大劑量麻醉鎮(zhèn)痛劑、硫酸鎂引起的胎兒被動(dòng)藥物中毒等。以上第２～４條為必備指標(biāo)，

17、第１條為參考指標(biāo)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì) 標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１,臍動(dòng)脈血?dú)獾闹匾?RADIOMETER PRESENTATION,23,?,在與產(chǎn)程事件相關(guān)的回溯性診斷評(píng)估中臍動(dòng)脈血?dú)馐俏ㄒ豢闪炕瘷z測(cè)的、最重要的、必備的、基本標(biāo)準(zhǔn)。 新生兒窒息診斷中，臍動(dòng)脈血?dú)馐鞘滓獦?biāo)準(zhǔn)，臍動(dòng)脈血?dú)庹?，可以排除新生兒窒息的診斷。 HIE

18、的診斷必須是胎兒出生時(shí)有重度窒息，pH<7.00 新生兒腦病極少由產(chǎn)時(shí)窒息所致，也就是說(shuō)絕大多數(shù)新生兒腦病的臍動(dòng)脈血?dú)庹?絕大多數(shù)腦性癱瘓與產(chǎn)時(shí)窒息無(wú)關(guān)，臍動(dòng)脈血?dú)庹?為什么要做臍帶血血?dú)鈾z測(cè)？,使用新型血液氣體分析儀來(lái)衡量，以非常小的臍帶血樣本，不僅可以分析血?dú)夂脱?hemoximetry 參數(shù)，同時(shí)亦可分析電解質(zhì)及代謝物，這將是重要的發(fā)展對(duì)臍血樣本中的所有參數(shù)的參考范圍??。這就為我們提供了新的診斷工具，以幫助預(yù)測(cè)胎

19、兒的影響。,Barbara L. Fouse, Technical Manager, Clinical Pediatric Laboratory Duke University Hospital,,為什么要做臍帶血血?dú)鈾z測(cè)？,對(duì)于早產(chǎn)兒，每1000例有73例不同程度的胎兒窒息； 這些不同程度的宮內(nèi)窒息新生兒中中度和重度達(dá)50%； 在以下情形發(fā)生時(shí)醫(yī)師須下醫(yī)囑進(jìn)行臍帶血?dú)鈾z測(cè)：,——美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院,任何因胎兒窘迫導(dǎo)致的剖腹產(chǎn) 5

20、分鐘Apgar評(píng)分低于正常 較嚴(yán)重的宮內(nèi)生長(zhǎng)限制 異常胎心率 母體甲狀腺疾病 分娩發(fā)熱 多胎妊娠,為什么要做臍帶血?dú)鈾z測(cè)？——ACOG觀點(diǎn),,,美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院 產(chǎn)科專家組意見(jiàn),,臍帶血?dú)馀c酸堿分析是胎兒出生時(shí)代謝狀況的最直接證據(jù)！,臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)的適應(yīng)癥,RADIOMETER PRESENTATION,27,?,凡有高危因素者 母體因素 10種 胎兒-胎盤(pán)因素7種 分娩因素 6種 Apgar評(píng)分低，或復(fù)蘇效果不理想者

21、 凡疑及胎兒有問(wèn)題的緊急器械分娩或腹部分娩必須做臍血血?dú)夥治?，適應(yīng)癥可延伸到所有非選擇性剖宮產(chǎn)（ 國(guó)際圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)界共識(shí)）ACOG提出，凡產(chǎn)程中事件有可能聯(lián)系到不良后果時(shí)，諸如異常胎心率圖形、IUGR、產(chǎn)程發(fā)熱、多胎產(chǎn)、低Apgar評(píng)分等均應(yīng)做臍血血?dú)?。腦癱患兒85%-90%，非窒息引起，防止誤診和不必要的法律糾紛,所有新生兒,臍動(dòng)脈血采集,RADIOMETER PRESENTATION,28,臍帶分離,?,胎兒分娩后，胎盤(pán)分娩出來(lái)嬰

22、兒第一聲啼哭前，胎兒側(cè)面臍部10CM外左右的部位（圖中?）用鉗子夾住。然后夾住胎盤(pán)側(cè)（圖中?），分別夾住所加部位的附近（圖中?④），中間（圖中??，?④）用剪刀剪斷，剪出10-20CM的臍帶。 把臍帶外側(cè)附帶的血液，羊水等清洗干凈。,確認(rèn)臍動(dòng)脈,RADIOMETER PRESENTATION,30,?,確認(rèn)透明膠質(zhì)樣材質(zhì)中1根粗靜脈（照片中?）和2根動(dòng)脈（照片中?）。臍帶動(dòng)脈比臍帶靜脈顏色藍(lán)，黑，細(xì)，收縮，交叉部分在靜脈上。,采臍動(dòng)脈

23、血,RADIOMETER PRESENTATION,31,?,采血要用經(jīng)過(guò)肝素處理的采樣針。 刺穿2根臍帶動(dòng)脈中的1根，靜止抽取0.5-1.0ml的血液。 如果實(shí)在無(wú)法在臍帶動(dòng)脈取血的話，就取臍帶靜脈的血。,臍動(dòng)脈血分析前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng),RADIOMETER PRESENTATION,32,?,抽血后避免和空氣接觸馬上蓋上冒。如果空氣混入到采樣針內(nèi)，不要慌忙，豎起采樣針靜靜地排出空氣。極少量空氣混入產(chǎn)生的數(shù)據(jù)變化不會(huì)影響臨床。

24、抽取的臍帶動(dòng)脈血，迅速放在血?dú)夥治鲅b置里進(jìn)行檢測(cè)。 抽血后60分鐘以內(nèi)檢測(cè)值不會(huì)有什么變化，如果預(yù)計(jì)檢測(cè)時(shí)間比較久的話，在采樣針?lè)旁诒稀?總結(jié),RADIOMETER PRESENTATION,33,?,只要發(fā)生新生兒腦病和腦癱往往歸咎于圍產(chǎn)期窒息 臍動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果是最重要、最客觀反映圍產(chǎn)期窒息 和 新生兒腦病及腦性癱瘓關(guān)系的指標(biāo),Χ,圍生期窒息,腦性癱瘓,新生兒腦病或HIE,RADIOMETER PRESENTATION,3