動脈血氣講座極極實用_第1頁
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文檔簡介

1、動脈血氣分析,,九江學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院EICU 廖圓兵,一、動脈血氣分析作用 可以判斷 ●呼吸功能 ●酸堿失衡,,(一)判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo),根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為Ⅰ型和Ⅱ型。 標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下:1.Ⅰ型呼吸衰

2、竭 PaO2<60mmHg PaCO2正?;蛳陆?.Ⅱ型呼吸衰竭 PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg,,3.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況(1)若PaCO2>50mmHg,PaO2>60mmHg 可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2<50mmHg ,Pa

3、O2>60mmHg 可計算氧合指數(shù),其公式為: 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2<300mmHg 提示:呼吸衰竭,,舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO2=0.21+0.04×2=0.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29=276mmHg<300mmHg 提示:呼吸衰竭,

4、,(二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷,傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。 由于預(yù)計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用,目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。,,1.單純性酸堿失衡 (Simple Acid Base Disorders) 常見有四型 ●呼吸性酸中毒(呼酸) ●呼吸性堿中毒(呼堿) ●代謝性酸中毒(代酸

5、) ●代謝性堿中毒(代堿),,2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型●呼酸并代酸●呼酸并代堿●呼堿并代酸●呼堿并代堿,,(2)新的混合性酸堿失衡類型●混合性代酸(高AG代酸+高Cl-性代酸)●代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸●三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼

6、酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡,,二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即 pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo),受呼吸和代謝因素共同影響。正常值: 動脈血pH 7.35~7.45,平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.03~0.05 pH<7.35時為酸血癥 pH>7.45時為堿血癥,,2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生 的壓

7、力稱PCO2 正常值: 動脈血35~45mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動脈血高5~7mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)●PCO2>45mmHg時,為呼酸 代堿的呼吸代償●PCO2<35mmHg時,為呼堿 代酸的呼吸代償,,3.HCO3- 即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB)

8、是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值正常值:22~27 mmol/L平均值:24 mmol/L 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3-<22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3->27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償,,4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 (PCO2 40mmHg、 Hb完

9、全飽和、溫度37℃) 測得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值:22~27 mmol/L 平均值:24 mmol/L 正常情況下AB=SB AB↑>SB↑見于代堿或呼酸代償 AB↓<SB↓見于代酸或呼堿代償,,5.陰離子間隙(AG),,AG是按AG= Na+ - ( HCO3- + Cl- )計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子,即乳酸根、丙酮

10、酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積,必定要取代HCO3-的 ,使HCO3-下降,稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L,6.堿剩余(base excess,BE) 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍±3 mmol/L 平均為0 BE正值時表示緩

11、沖堿增加 BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo),,,7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解 的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。 ●PaO2正常值80~100mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計 PaO2值(mmHg) =102-0.33×年齡±10.0 ●PvO2正常值40mmHg,8.血氧飽和度(SO2) 是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋

12、白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為95%~99%。 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得,但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。,,三、酸堿失衡的判斷方法 評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多,PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo),pH作為血液酸堿度的指標(biāo),看法是一致的,然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見。主張用HCO3-,或

13、BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 但不管使用哪幾項指標(biāo),其判斷的結(jié)果基本上是一致的。,,下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差 目前,臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀,其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來,一般不會出現(xiàn)誤差。,,2.分清原發(fā)與繼發(fā)(代償)變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā) 變化均可引起另一個變量的同

14、向 代償變化,即: ●原發(fā)HCO3-升高, 必有代償?shù)腜CO2升高; ●原發(fā)HCO3-下降, 必有代償PCO2下降 ●反之亦相同,,(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律,可以得出以下三個結(jié)論:①原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或 偏酸②HCO3-和PCO2呈相反變化, 必有混 合性酸堿失衡存在③PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正 常,應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,,牢記上述代償

15、規(guī)律和結(jié)論,對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論,一般地說,單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果: ●pH<7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒●pH>7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒,,3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律,一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化,必定為混合性性酸堿失衡,臨床上常見有以下三種情況。,,(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降, 肯定為

16、呼酸合并代酸,,(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高, 肯定為呼堿并代堿,,⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常,應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。,,(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要 用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式 在臨床上所見的混合性酸堿失衡,除了上述三種比較容易診斷,尚有一部分診斷較為困難,即它們可以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降。此時要正確認(rèn)識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計代償

17、公式、AG和潛在HCO3-。,,,原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式 代償極限呼 酸 PaCO2↑ HCO3—↑ 急性△HCO3—=0.1△PaCO2 30mmol/L 慢性△HCO3—=0.35△PaCO2

18、77;5.58 45mmol/L 呼 堿 PaCO2↓ HCO3—↓ 急性△HCO3—= 0.2△PaCO2±2.5 18mmol/L 慢性△HCO3—= 0.49△PaCO2 ±1.72 12-15mmol/L 代 酸 HCO3—↓ PaCO2↓ PaCO2=1.5HCO3—

19、+8±2 10mmHg 代 堿 HCO3—↑ PaCO2↑ △PaCO2=0.9HCO3—±5 55mmHg,常用酸堿失衡預(yù)計代償預(yù)計公式,定義:高AG代酸(繼發(fā)性HCO3-降低)掩蓋HCO3-升高,潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG,即無高AG代酸時,體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義:1)排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用,正確

20、反映高AG代酸時等量的HCO3-下降2)揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在,潛在HCO3-,4.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟:①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù),并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡;②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式;③將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷,凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡,落在范圍外判斷為混合性酸堿失

21、衡;④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡,則應(yīng)計算潛在HCO3-,將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比。,,5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要,但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷,有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況,必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。,,四、酸堿失衡舉例分析,,,舉例一:pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、

22、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 96mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 75 mmHg >40mmHg,可能為呼酸; HCO3- 34 mmol/L>24mmol/L,可能為代堿;但pH 7.28<7.40,偏酸性,提示:可能為呼酸。結(jié)合病史,若此病人急性氣道阻塞,病程短,此時雖pH 7.28偏酸性,但HCO3- 34 mmol/L >30mmol

23、/L,超過了急性呼酸代償極限范圍,也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD,此時按慢性呼酸公式計算,慢性呼酸△HCO3—=△PaCO2*0.35±5.58 ;預(yù)計HCO3- =24+【0.35*(75-40)±5.58】=30.67-41.83mmol/L,實測的HCO3- 34mmol/L在此代償范圍內(nèi),結(jié)論為單純慢性呼酸。,呼酸臨床注意點,對呼酸處理原則是通暢氣道,盡快解除二氧化碳潴留,隨著PaCO2下降

24、、pH值隨之趨向正常。補充堿性藥物的原則:原則上不需要補充堿性藥物,但pH值<7.20時,可適當(dāng)補充小蘇打,只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒,特別是使用機械通氣治療時不宜通氣量過大,二氧化碳排出過多。注意高血鉀對心臟的損害。,,舉例二:pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.6mmol/L

25、Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg < 40mmHg,可能為呼堿; HCO3- 20 mmol/L < 24mmol/L,可能為代酸; 但pH 7.45 > 7.40,偏堿性,提示:可能為呼堿。結(jié)合病史,若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算,急性呼堿△HCO3—=△PaCO2 * 0.2±2.5;預(yù)計HCO3- =24+【0.2*(3

26、0-40)±2.5】=19.5-24.5mmol/L,HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi),結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算,慢性呼堿△HCO3—=△PaCO2 *0.49±1.72預(yù)計HCO3- =24-【0.49*(40-30)±1.72】=17.38-20.82mmol/L,實測的HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi),結(jié)論慢性呼堿。,呼堿臨床注意點,處理原則是治療原

27、發(fā)病,注意糾正缺氧,對于呼堿不須特殊處理。值得注意的是:呼堿必伴有代償性HCO3-下降,此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸,不適當(dāng)?shù)难a充堿液,勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。若HCO3-下降同時伴有血K+ 下降,應(yīng)想到呼堿的可能,不應(yīng)再補充堿性藥物牢記:“低鉀堿中毒,堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。,,舉例三:pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 1

28、40mmol/L Cl- 112mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg < 40mmHg,可能為呼堿; HCO3- 14 mmol/L < 24mmol/L,可能為代酸;但pH 7.29<7.40,偏酸性,提示:可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算,PaCO2= HCO3—*1.5+8±2=14*1.5+8±2=預(yù)計PaCO2 在27-31mmHg, 實測的PaCO2 30 mmH

29、g在此代償范圍內(nèi),結(jié)論為單純代酸。,代酸臨床注意點,糾正原發(fā)病適當(dāng)適速補堿:pH < 7.20,可補少量5%NaHCO3,盡快將pH達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快,但過快又可提升PCO2,加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,加重缺氧,加重代謝紊亂,加重心臟負(fù)荷、心律失常,高滲對腦細(xì)胞造成損害,低鉀低鈣。 因此要加強動脈血氣監(jiān)測,酌情處理,切勿補堿過量CRRT,,舉例四:pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L

30、、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 42 mmHg >40mmHg,可能為呼酸; HCO3- 30 mmol/L>24mmol/L,可能為代堿;但pH 7.48 > 7.40,偏堿性,提示:可能為代堿。若按代堿預(yù)計代償公式計算,△PaCO2= △HCO3—*0.9±5= 40+【0.9*(30-24)±5】=預(yù)計PaCO2在

31、40.4-50.4 mmHg ,實測的PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內(nèi),結(jié)論為單純代堿。,代堿臨床注意點,糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出,而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。,代堿臨床注意點,鹽水反應(yīng)性堿中毒:只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對游離鈣離

32、子減少的病人可補充氯化鈣,總之,補即Cl-可排出HCO3- 。 乙酰唑胺(碳酸酐酶抑制劑,使腎小管對HCO3-再吸收減少,從尿中大量排出,有利尿,排鉀、鈉,形成高氯性酸中毒,增加PaCO2 的副作用, 在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或PaCO2 較高情況下,不宜使用。一般劑量0.25g,1-2次/d,療程1-3天。) 治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。,代堿臨床注意點,鹽水抵抗性堿中毒:對全身性水腫病人,應(yīng)盡量少用髓襻或噻

33、嗪類利尿劑,以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺,可達(dá)到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人,應(yīng)補充鉀,注意補鉀的原則。 治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。,代堿臨床注意點,低血Cl- 的處理:輕度者可口服NH4Cl,補充KCl。低血Na+的處理:對合并代堿的低Na+血癥的治療,原則上應(yīng)補充KCl,這樣既可補充機體的缺K+及缺Cl-,又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換,提高了Na+水平,而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對長期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫

34、水的代謝性堿中毒病人,適當(dāng)補充NaCl是必需的。低血Mg2+的治療:需補充Mg2+ 。代謝性堿中毒的治療:CRRT。HD,降低透析液中HCO3-的濃度;CVVH(CAVH)以NaCl作為置換液。腎上腺皮質(zhì)激素使用過多引起的堿中毒,需用抗醛固酮藥物和補充K+以去除代堿的因素,,舉例五:pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl-

35、110mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 50 mmHg >40mmHg,可能為呼酸;HCO3- 20 mmol/L < 24mmol/L,可能為代酸;根據(jù)代償規(guī)律: PaCO2 升高同時伴有HCO3- 下降,結(jié)論:呼酸并代酸。此例中AG= Na+ - ( HCO3- + Cl- ) =10 mmol/L < 16mmol/L 屬于高Cl-代酸,,舉例六:pH 7.20、PaCO2 80 m

36、mHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 5.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 100mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 80 mmHg >40mmHg,可能為呼酸;HCO3- 30 mmol/L > 24mmol/L,可能為代堿;但pH 7.20 < 7.40,提示:可能為呼酸。若結(jié)合病史,呼酸發(fā)生時間在3天以上,可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算:慢性呼酸△HCO3—=△PaCO2*0.

37、35±5.58 ;預(yù)計HCO3- =24+【0.35*(80-40)±5.58】=預(yù)計HCO3- 在32.42-43.58mmol/L;而實測HCO3- 30 mmol/L < 32.42mmol/L,提示代酸,結(jié)論:慢性呼酸合并相對代酸。若結(jié)合病史,此例呼酸時間不足3天,尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。,,舉例七:pH 7.26、PaCO2 37 mmHg、 HCO3- 16 mmol/L、K+ 5

38、.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 37 mmHg < 40mmHg,可能為呼堿; HCO3- 16 mmol/L < 24mmol/L,可能為代酸;但pH 7.26<7.40,提示:可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算: PaCO2= HCO3—*1.5+8±2=16*1.5+8±2=預(yù)計PaCO2在30-34mmHg;而實測PaC

39、O2 37 mmHg > 34mmHg,提示呼酸存在。結(jié)論:代酸基礎(chǔ)上合并相對呼酸。,,舉例八(急性起病):pH 7.28、PaCO2 80 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.3mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 94mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 80 mmHg > 40mmHg,可能為呼酸; HCO3- 36 mmol/L > 24mmol/L,可能為代堿;但pH

40、7.28<7.40,提示:可能為呼酸。 若結(jié)合病史,此病人為急性起病,考慮為急性呼酸,此時HCO3- 36 mmol/L > 30mmol/L提示代堿。結(jié)論:急性呼酸并代堿。急性呼酸時,只要HCO3- > 30mmol/L,即可診斷急性呼酸并代堿。,,舉例九(慢性起?。簆H 7.39、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 41 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/

41、L,判 斷 方 法,PaCO2 70 mmHg > 40mmHg,可能為呼酸; HCO3- 41 mmol/L > 24mmol/L,可能為代堿;但pH 7.39<7.40,提示:可能為呼酸。 若結(jié)合病史,考慮為慢性呼酸,可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算:慢性呼酸△HCO3—=△PaCO2*0.35±5.58 ;預(yù)計HCO3- =24+【0.35*(70-40)±5.58】=預(yù)計HCO3- 在28.92

42、-40.08mmol/L,實測HCO3- 41 mmol/L > 40.08mmol/L,提示代堿。結(jié)論:慢性呼酸并代堿。,,舉例十:pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl- 86mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 55 mmHg > 40mmHg,可能為呼酸; HCO3- 34 mmol/L > 24mmol

43、/L,可能為代堿;但pH 7.41>7.40,提示:可能為代堿。 若按代堿預(yù)計代償公式計算: △PaCO2= △HCO3—*0.9±5= 40+【0.9*(34-24)±5】=預(yù)計PaCO2在44-54mmHg,實測PaCO2 55mmHg> 54mmHg,提示呼酸。結(jié)論:代堿并呼酸。,,舉例十一:pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、 HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L

44、Na+ 140mmol/L Cl- 107mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 13 mmHg < 40mmHg,可能為呼堿; HCO3- 11 mmol/L < 24mmol/L,可能為代酸;但pH 7.50 > 7.40,提示:可能為呼堿。 結(jié)合病史,若按急性呼堿考慮, HCO3- 11 mmol/L小于急性呼堿代償極限( 18mmol/L ),提示代酸存在。結(jié)論:急性呼堿并代酸。結(jié)合病史,若按慢性呼堿考慮,

45、HCO3- 11 mmol/L也小于慢性呼堿代償極限( 12-15mmol/L ),提示代酸存在。結(jié)論:慢性呼堿并代酸。,,舉例十二:pH 7.39、PaCO2 24 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 106mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 24 mmHg < 40mmHg,可能為呼堿; HCO3- 14 mmol/L < 24mmo

46、l/L,可能為代酸;但pH 7.39<7.40,提示:可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算: PaCO2= HCO3—*1.5+8±2=14*1.5+8±2=預(yù)計PaCO2在27-31mmHg;而實測PaCO2 24mmHg < 27mmHg,提示呼堿存在。結(jié)論:雖然pH 7.39在正常范圍,仍可診斷代酸并呼堿。AG = Na+ - ( HCO3- + Cl- )= 140-(106+14)=20 mmol/L

47、>16 mmol/L,,舉例十三:pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg < 40mmHg, HCO3- 30 mmol/L > 24mmol/L, 符合PaCO2下降同時HCO3-伴有升高, 結(jié)論:呼堿并代堿。,,舉例十四:pH 7.58

48、、PaCO2 20 mmHg、 HCO3- 18 mmol/L、K+ 3.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 20 mmHg < 40mmHg,可能為呼堿;HCO3- 18 mmol/L < 24mmol/L,可能為代酸;但pH 7.58 > 7.40,提示:可能為呼堿。結(jié)合病史,若此病人是急性起病,可用急性呼堿預(yù)計代償公式計算:急性呼堿△HCO3—=

49、△PaCO2 * 0.2±2.5;預(yù)計HCO3- =24-【0.2*(40-20)±2.5】=預(yù)計HCO3- 在17.5-22.5mmol/L,實測HCO3- 18 mmol/L 在此上述代償范圍內(nèi),結(jié)論:急性呼堿。結(jié)合病史,若此病人是慢性起病,可用慢性呼堿預(yù)計代償公式計算:慢性呼堿△HCO3—=△PaCO2 *0.49±1.72預(yù)計HCO3- =24-【0.49*(40-20)±1.7

50、2】=預(yù)計HCO3- 在12.48-15.92mmol/L,實測HCO3- 18 mmol/L > 15.92mmol/L,可考慮代堿。結(jié)論:雖然此時HCO3- 18mmol/L < 24mmol/L,仍可診斷慢性呼堿并相對代堿。,,舉例十五:pH 7.54、PaCO2 44 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 3.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L,判 斷 方 法,

51、PaCO2 44 mmHg > 40mmHg,可能為呼酸;HCO3- 36 mmol/L > 24mmol/L,可能為代堿;但pH 7.54 > 7.40,提示:可能為代堿。按代堿預(yù)計代償公式計算: △PaCO2= △HCO3—*0.9±5= 40+【0.9*(36-24)±5】=預(yù)計PaCO2在45.8-55.8mmHg;而實測PaCO2 44mmHg < 45.8mmHg,提示呼堿存在。結(jié)論:雖然此時PaCO2

52、 44 mmHg > 40mmHg ,仍可診斷慢性代堿并相對呼堿。,,舉例十六:pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg < 40mmHg,可能為呼堿;HCO3- 14 mmol/L < 24mmol/L,可能為代酸;但pH 7.29 < 7.40,偏酸性

53、,提示:可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算: PaCO2= HCO3—*1.5+8±2=14*1.5+8±2=預(yù)計PaCO2在27-31mmHg;而實測PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi),結(jié)論為代酸;△ HCO3- =14-24=-10mmol/L, Cl- 108mmol/L升高,示高Cl- 性代酸,而△ Cl- =108-100=8mmol/L, △ HCO3-降低不等于△ Cl-升高;AG=1

54、40-(14+108)=18mmol/L,示高AG代酸, △ AG=18-16=2mmol/L, △ HCO3- = △ Cl-+ △ AG=8+2=10mmol/L。結(jié)論:高AG代酸合并高Cl-性代酸(混合性代酸),混合性代酸臨床注意點,此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況:1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉:糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸,而腹瀉可引起高Cl-代酸;2、腎功能不全時,腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸,而腎小球損

55、傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉,酸中毒可更為明顯。牢記:計算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。,,舉例十七:pH 7.40、PaCO2 40 mmHg、 HCO3- 25 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 95mmol/L,判 斷 方 法,AG=140-(25+95)=20mmol/L,提示高AG代酸。潛在 HCO3- =實測HCO3- + △ AG=25+

56、(20-16)=29mmol/L, 29mmol/L > 27mmol/L,提示代堿。結(jié)論:高AG代酸并代堿。,代堿并代酸臨床注意點,此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。AG升高型:此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸,而不適當(dāng)補堿性藥物,可引起醫(yī)源性代堿,兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計算AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記,此時pH 、PaCO2 和HCO3- 雖然均大致正常,但不能認(rèn)為此時的糖

57、尿病酮癥酸中毒已糾正。因為堿性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒,衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈,主要看血糖是否正常。AG正常型:此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識別,在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐,腹瀉可引起高氯性代酸;嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。,,舉例十八:pH 7.33、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、

58、K+ 5.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 80mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 70 mmHg > 40mmHg, HCO3- 36 mmol/L > 24mmol/L, pH 7.33 < 7.40,示呼酸。按呼酸預(yù)計代償公式計算:慢性呼酸△HCO3—=△PaCO2*0.35±5.58 ;預(yù)計HCO3- =24+【0.35*(70-40)±5.58】=預(yù)計HCO3- 在

59、28.92-40.08mmol/L,AG=140-(36+80)=24mmol/L > 16mmol/L ,示高AG代酸。潛在 HCO3- =實測HCO3- + △ AG=36+(24-16)=44mmol/L, 44mmol/L >40.08mmol/L,提示代堿。結(jié)論:呼酸+代堿+高AG代酸(呼酸型TABD),,舉例十九:pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol

60、/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 30 mmHg < 40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L > 24mmol/L,符合PaCO2 伴有HCO3-升高,提示呼堿并代堿。AG=140-(29+90)=21mmol/L,示高AG代酸。結(jié)論:呼堿+代堿+高AG代酸(呼堿型TABD),,舉例二十:pH 7.52、PaCO2 28 mmHg、 HCO3- 22

61、mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L,判 斷 方 法,PaCO2 28 mmHg < 40mmHg,可能為呼堿,而HCO3- 22 mmol/L < 24mmol/L,可能為代酸,但pH 7.52 > 7.40,提示可能為呼堿。慢性呼堿△HCO3—=△PaCO2 *0.49±1.72預(yù)計HCO3- =24-【0.49*(40-28)±1.

62、72】=16.4-19.84mmol/l;AG=140-(22+96)=22mmol/L > 16mmol/L ,示高AG代酸。潛在 HCO3- =實測HCO3- + △ AG=22+(22-16)=28mmol/L, 28mmol/L >19.84mmol/L,提示代堿。結(jié)論:呼堿+高AG代酸+代堿(呼堿型TABD),TABD臨床注意點,TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3- 。其判斷步驟可分為以下三步。

63、1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型,選用呼酸或呼堿預(yù)計代償公式,計算HCO3- 代償范圍;2、計算AG,判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸;3、應(yīng)用潛在HCO3- 判斷代堿,即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預(yù)計代償公式計算所得HCO3-代償范圍相比。,混合性酸堿失衡的處理,1、積極地治療原發(fā)疾病:在危重病人救治中一定要積極治療原發(fā)疾病同時兼顧混合性酸堿失衡的處理,特別是要注意維護肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。

64、2、同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡:混合性酸堿失衡是同時存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡,因此在處理時應(yīng)同時兼顧,針對不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道,將潴留的二氧化碳排出,只要PaCO2 下降了,pH值隨之趨向正常。,混合性酸堿失衡的處理,3、維持pH值在相對正常范圍,不宜補過多的酸性或堿性藥物:混合性酸堿失衡病人只要pH在相對正常范圍,僅需積極治療原發(fā)病,不必補充堿性或酸性藥物。只有以下兩

65、種情況,可適當(dāng)補充堿性或酸性藥物。,混合性酸堿失衡的處理,補充堿性藥物的原則:當(dāng)pH < 7.20時,可在積極治療原發(fā)病同時適當(dāng)補一些堿性藥物,特別是混合性代酸時,高AG代酸和高氯性代酸復(fù)合,補堿量可適當(dāng)多一些,每次宜補5%碳酸氫鈉150-250ml;而呼酸并代酸時,補堿量可酌情少一些,每次補5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動脈血氣監(jiān)測下,酌情調(diào)整補堿量。,混合性酸堿失衡的處理,補充酸性藥物的原則:一般情況下,混合性酸堿失衡不必

66、補充酸性藥物,即使是pH升高較為明顯的呼堿合并代堿。但應(yīng)注意以下三點。 ① 對合并呼堿的混合性酸堿失衡中的呼堿不須特殊處理,只要原發(fā)病糾正,呼堿自然好轉(zhuǎn)。 ② 對混合性酸堿失衡中代堿處理應(yīng)以預(yù)防為主,因為代堿絕大部分為醫(yī)源性的,包括慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素,注意補鉀。 ③ 對于嚴(yán)重堿血癥的混合性酸堿失衡,常見于呼堿并代堿,應(yīng)盡快將堿性pH降下來,可適當(dāng)補充鹽酸精氨酸。因為嚴(yán)重堿血癥可引起病人直接致死。

67、每10 g 鹽酸精氨酸可補充Cl-及H+各1mmol/ L 。,混合性酸堿失衡的處理,4、同時兼顧糾正電解質(zhì)紊亂:混合性酸堿失衡常同時存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,其中HCO3- 和Cl-變化與二氧化碳變化有關(guān),不需特殊處理。臨床上要重視對低鉀、低鈉的糾正。對于低鈉血癥,關(guān)鍵是注意預(yù)防。要牢記低鉀堿中毒和堿中毒并低鉀。每日尿量在500ml以上,可常規(guī)補鉀,每日尿量在500ml以下,要停止補鉀。牢記,見尿補鉀,多尿多補,少尿少補,無尿不補的原則。,

68、混合性酸堿失衡的處理,5、注意糾正低氧血癥:危重病人并發(fā)混合性酸堿失衡時,常存在低氧血癥,特別是伴有呼吸性酸堿失衡的病人,??纱嬖趪?yán)重的低氧血癥。缺氧不僅可引起乳酸性酸中毒,更為重要的是加重腎臟、心臟、肝臟、肺臟等重要臟器的損害。因此對于伴有低氧血癥的混合性酸堿失衡救治中常規(guī)氧療,糾正其低氧血癥。,依據(jù) 7.4 24 40,據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律,原發(fā)失衡的變化決定pH偏向

69、,pH≤7.4(7.33偏酸),如:呼酸可能;代堿可能。則呼酸是原發(fā)失衡,而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。,,分清原發(fā)與繼發(fā)(代償)變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化原發(fā)HCO3-升高 必有代償?shù)腜CO2升高原發(fā)HCO3-下降 必有代償PCO2下降反之亦相同,,原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律,可以得出以下二個結(jié)論原發(fā)失衡決定了

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