趙國(guó)棟多模式鎮(zhèn)痛

1、多 模 式 鎮(zhèn) 痛,廣東省人民醫(yī)院 趙國(guó)棟,麻醉與疼痛的關(guān)系,自從有了麻醉以來，一直研究疼痛。 急性痛 急性疼痛+慢性疼痛人類與疼痛抗?fàn)?止痛 安全鎮(zhèn)痛 舒適鎮(zhèn)痛 （發(fā)展史） 發(fā)現(xiàn)止痛物質(zhì) 最小有效劑量 多模式鎮(zhèn)

2、痛 新藥的研制 個(gè)體化給藥 超前鎮(zhèn)痛 PCA,,,,,外周痛覺超敏使患者對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng),1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gott

3、schalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,手術(shù)類型疼痛綜合征發(fā)生率 截肢術(shù)幻肢痛30 %~ 81% 開胸手術(shù)**開胸術(shù)后疼痛(PTPS) > 50% 乳腺手術(shù)**乳腺切除術(shù)后疼痛 (PMPS)疤痕痛 11% ~ 57%幻覺痛13% ~ 24%上肢肩部疼痛12-51% 膽囊手術(shù)膽囊切除術(shù)后疼痛 (PC

4、S)3 %~ 56% 腹股溝疝**腹股溝痛總體為11.5%( 0 ~ 37%),術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛 - 回顧性調(diào)查-,,,* 樣本量<50 例的研究被排除在外** 術(shù)后疼痛程度作為最重要的預(yù)測(cè)因素,Perkin FM and Kehlet HAnesthesiology 2000;1123-1133,多模式鎮(zhèn)痛也稱之為平衡鎮(zhèn)痛一種新的鎮(zhèn)痛觀念聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥

5、物或/和多種鎮(zhèn)痛方法作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位達(dá)到完美鎮(zhèn)痛減弱疼痛和藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸。,術(shù)后疼痛的機(jī)制,傷害性刺激自外周組織經(jīng)脊髓向腦的傳遞包括轉(zhuǎn)導(dǎo)、傳導(dǎo)、調(diào)制和知覺四個(gè)不同的階段外周組織損傷通過外周敏感化和中樞敏感化機(jī)制來調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性外周敏感化和中樞敏感化促使了術(shù)后痛覺過敏狀態(tài)的形成,傷害性疼痛,傷害性刺激經(jīng)由C神經(jīng)纖維傳入脊髓，引發(fā)前

6、突觸分泌速激肽和谷氨酸鹽，速激肽穿過突觸間隙，與后突觸的受體結(jié)合，引發(fā)脊髓后背側(cè)角部位去極化反應(yīng)同時(shí)谷氨酸鹽刺激后突觸的NMDA受體，引起去極化反應(yīng)，疼痛信息得以繼續(xù)向下一級(jí)神經(jīng)傳遞,神經(jīng)性疼痛,受傷的傳入神經(jīng)可自動(dòng)放電，即第一階段疼痛當(dāng)持續(xù)相當(dāng)一段時(shí)間后，谷氨酸鹽激活NMDA受體，受傷神經(jīng)持續(xù)釋放疼痛信號(hào)，即第二階段疼痛或慢性疼痛,外周敏感化,組織損傷使損傷細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，如H+、K+、緩激肽、組織胺、5-羥色胺(5-HT)、三

7、磷酸腺苷(ATP)和一氧化氮(NO)等花生四烯酸途徑激活產(chǎn) 生前列腺素(PG)和白三烯免疫細(xì)胞進(jìn)一步釋放包括細(xì)胞因子(如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等)和生長(zhǎng)因子(如神經(jīng)生長(zhǎng)因子)等介質(zhì)炎癥介質(zhì)直接激活外周傷害性感受器，并導(dǎo)致自發(fā)性疼痛通過炎性細(xì)胞的間接作用刺激另外的致痛物質(zhì)的釋放炎癥介質(zhì)或物質(zhì)作用于外周神經(jīng)末稍，使高閾值傷害性感覺器初級(jí)感覺神經(jīng)元的傳導(dǎo)敏感性增加(外周敏感化),中樞敏感化,初級(jí)傳入神經(jīng)元C纖維反復(fù)持久刺激，致

8、使中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的功能和活性產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性改變組織損傷后，傷害性刺激經(jīng)C纖維傳入，并釋放谷氨酸、P物質(zhì)(SP)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等遞質(zhì)或調(diào)質(zhì)作用于相應(yīng)的受體，如α氨基羥甲基異惡唑（AMPA）受體、神經(jīng)激肽(NK)1受體、阿片受體（μКδ）、α腎上腺素能受體、 γ-氨基丁酸（GABA）受體、N-甲基-D天門冬氨酸(NMDA)和非NMDA受體、5-羥色胺受體、腺苷受體等，致使脊髓背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性

9、升高，即中樞敏感化,傷害性刺激增加初級(jí)傳入纖維肽類遞質(zhì)的釋放，增加Ca2+內(nèi)流，激活第二信使系統(tǒng)，改變蛋白激酶(PKC、PKA，PKG、aCaPKⅡ)的活性和使蛋白質(zhì)磷酸化在長(zhǎng)期炎癥期間，蛋白激酶的激活產(chǎn)生轉(zhuǎn)錄變異，其結(jié)果是脊髓背角細(xì)胞對(duì)現(xiàn)存?zhèn)魅霙_動(dòng)和原來的閾下傳入沖動(dòng)的反應(yīng)性升高產(chǎn)生：①對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)；②興奮性感受野擴(kuò)大；③神經(jīng)元興奮閾值降低等變化,中樞敏感化的形成中NMDA受體和NKl受體占有重要地位內(nèi)源性

10、介質(zhì)PG和NO使脊髓興奮性增加a2腎上腺素能和阿片受體激動(dòng)劑則通過C纖維神經(jīng)遞質(zhì)釋放突觸前抑制和第二級(jí)神經(jīng)元的突觸后超極化而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,疼痛的產(chǎn)生是一個(gè)多環(huán)節(jié)的、極其復(fù)雜的過程，單一的止痛機(jī)制不足以達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛。,病理生理性發(fā)病機(jī)制,針對(duì)病因治療原則,,,考的松NSAIDS利多卡因(局部),,卡馬西平,加巴噴定,舒敏阿片類藥物抗抑郁藥物NMDA阿片類藥物,交感神經(jīng)阻滯,術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用靶位,術(shù)前有害性刺激和疼痛術(shù)

11、中皮膚、肌肉、神經(jīng)等的切割所引起的傷害性傳入沖動(dòng)術(shù)后傷害性傳入沖動(dòng)如炎癥反應(yīng)和某些手術(shù)神經(jīng)損傷后的異位神經(jīng)元活動(dòng)這些因素均可能促使外周和中樞敏感化的發(fā)生，這每一個(gè)因素均是術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用靶位,急性術(shù)后疼痛的作用依賴于：手術(shù)的種類組織損傷的范圍和性質(zhì)手術(shù)的持續(xù)時(shí)間手術(shù)至給予治療的時(shí)間預(yù)防性用藥的藥理學(xué)特點(diǎn)術(shù)中是否應(yīng)用其它鎮(zhèn)痛藥物以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的性質(zhì)等方面減少上述因素的不良影響將有助于阻止外周和中樞敏感化的誘導(dǎo)和維持，而阻止敏

12、感化的形成將有助于減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需求量,目前的臨床鎮(zhèn)痛藥物及其機(jī)理,局部麻醉藥物,以非選擇性方式抑制鈉離子通道，中止神經(jīng)傳導(dǎo)用局麻藥切口浸潤(rùn)能抑制損傷組織神經(jīng)信號(hào)的傳導(dǎo)和通過阻滯軸突反射和交感神經(jīng)傳出而減輕神經(jīng)源性炎癥神經(jīng)干阻滯能降低術(shù)后死亡率，并能使深靜脈血栓、肺水腫、輸液量、肺炎和呼吸抑制的發(fā)生率分別降低44％，55％，50％，39％和59％因此神經(jīng)干阻滯是術(shù)后疼痛治療的重要組成部分,離子通道鎮(zhèn)痛藥發(fā)展,基礎(chǔ)學(xué)科的

13、全面發(fā)展促進(jìn)了以離子通道為靶點(diǎn)的鎮(zhèn)痛藥物的全面發(fā)展；在2007年召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛分會(huì)第七屆年會(huì)上，專家對(duì)離子通道鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行了專題報(bào)道；科達(dá)得龍是一種選擇性神經(jīng)元鉀離子通道開放劑（SNEPCO），該藥作為一種有效且更安全的藥物，引起了專家的廣泛重視?！灾袊?guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)第1080期 (2007-11-01) 第33卷 藥械新聞,作用機(jī)制,激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的K＋通道，促進(jìn)K＋外流，使神經(jīng)細(xì)胞膜的活性降低，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；

14、 通過Mg2+阻斷了NMDA受體的激活，間接的抑制了NMDA受體的活化，使Ca2＋內(nèi)流減少。,全方位的藥理作用,三位一體的鎮(zhèn)痛藥：鎮(zhèn)痛；緩解肌緊張；防止疼痛慢性化；,鎮(zhèn)痛作用使神經(jīng)元細(xì)胞趨于穩(wěn)定，神經(jīng)元不易被激活；熱板法實(shí)驗(yàn)中，科達(dá)得龍的作用強(qiáng)度約為嗎啡的50％，與噴他佐辛相當(dāng)；國(guó)內(nèi)上市前臨床驗(yàn)證結(jié)果表明，科達(dá)得龍治療慢性腰背痛的鎮(zhèn)痛效果與曲馬多相當(dāng)；兩組間疼痛程度總體療效比較,摘自由北京大學(xué)第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)友誼

15、醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院參加的共有221例病人入選的臨床試驗(yàn)。,緩解肌緊張作用通過對(duì)NMDA受體的間接抑制作用，減少了Ca2＋內(nèi)流，從而抑制了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使得肌肉張力下降；對(duì)于疼痛伴有肌緊張的患者尤為適用；,,摘自 Fortschr Med 1996；114（35-36）：500-4,國(guó)外開展的關(guān)于本品與氯美扎酮（肌肉松弛藥）治療腰背痛患者療效的分析,防止疼痛慢性化：膜電位的穩(wěn)定可

16、以消除 “疼痛記憶” ，降低了疼痛的敏感性；基于科達(dá)得龍對(duì)慢性疼痛慢性化的獨(dú)特作用，德國(guó)疼痛協(xié)會(huì)將本品列為慢性腰背痛藥物治療原則的一線用藥；,,耐受性好，可長(zhǎng)期服用；科達(dá)得龍治療12個(gè)月（n＝75）后的止痛指數(shù),長(zhǎng)期使用療效不但不會(huì)減弱，還能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；,非類固醇類抗炎藥(NSAIDs),通過降低外周和中樞的前列腺素（PG）濃度以及其它外周和中樞機(jī)制而產(chǎn)生其鎮(zhèn)痛作用的花生四烯酸通過環(huán)氧化酶(COX)途徑氧化而形成一系列PG和血栓

17、素產(chǎn)物，NSAIDs是通過抑制COX的活性而發(fā)揮其藥理作用,手術(shù)部位/腫瘤部位的靶向性,契合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念,超強(qiáng)鎮(zhèn)痛1：40mgIV優(yōu)于嗎啡4mgIV 40mgIM優(yōu)于嗎啡6mgIM;與嗎啡12mgIM相當(dāng)特快起效2：靜注7分鐘起效持久有效2：療效維持12小時(shí)特耐抑制術(shù)后痛覺超敏，完善鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量及其不良反應(yīng)3卓越的臨床安全性,1、 Rasmussen GL, e

18、t al.Am J Orthop. 2002 Jun;31(6):336-432、特耐TM產(chǎn)品說明書.3、T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207.,阿片類藥,脊髓阿片類藥作用于μ和／或δ-受體而減少C纖維傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放(如SP，谷氨酸，CGRP等)興奮突觸后阿片受體可使背角神經(jīng)元膜超極化使傷害性感受途徑的活性明顯降低外周μ受體激動(dòng)劑能防止

19、炎癥介質(zhì)如PGE2導(dǎo)致的傷害性感受器的敏感化交感神經(jīng)存在有δ和K受體，通過阻滯神經(jīng)末梢緩激肽誘發(fā)的傷害性感受致敏劑的釋放而介導(dǎo)外周鎮(zhèn)痛作用因此阿片類藥可通過脊髓上、脊髓和外周作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,羥考酮與嗎啡的區(qū)別（1）,主要作用的受體 嗎 啡：µ 阿片受體 羥考酮：κ阿片受體,*羥考酮：呼吸抑制、便秘、成癮等副作用明顯小于嗎啡,羥考酮與嗎啡的區(qū)別（2）,口服生物利用度 羥考酮 60%

20、－80% 嗎 啡 15%－64% 優(yōu)勢(shì)：口服生物利用度高，避免嗎啡大劑量服用，減少副作用口服生物利用度穩(wěn)定，不易耐藥，減少反復(fù)調(diào)整劑量的麻煩,泰勒寧及主要同類產(chǎn)品,國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛藥新品,——地佐辛注射液,34,地佐辛注射液研發(fā)背景,地佐辛是由前瑞典阿斯特拉公司（Astra 現(xiàn)阿斯利康公司）于1989年研發(fā)成功，并于同年在歐美多國(guó)相繼上市用藥至今，醫(yī)患滿意度逐步超越多種同類藥物。 由于長(zhǎng)期沒有廠家生產(chǎn)，國(guó)

21、內(nèi)地佐辛的臨床應(yīng)用到2009年底一直處于空白。 2010年初國(guó)內(nèi)的民族醫(yī)藥企業(yè)成功研仿上市“地佐辛注射液”，填補(bǔ)了此品種在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的空白。,35,激動(dòng)劑部分激動(dòng)劑激動(dòng)-拮抗混合劑拮抗劑,地佐辛屬于激動(dòng)-拮抗混合劑,阿片類藥物分類：（根據(jù)與阿片受體的親和力不同）,地佐辛,36,地佐辛作用機(jī)制,地佐辛對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體可產(chǎn)生拮抗作用，不產(chǎn)生由激動(dòng)μ受體引起的身體依賴性，故為綠色強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，分屬阿片受

22、體激動(dòng)-拮抗混合劑。,37,地佐辛國(guó)外臨床研究,Pandit UA, Kothary SP, Pandit SK. Intravenous dezocine for postoperative pain: a double-blind, placebo-controlled comparison with morphine. J Clin Pharmacol. 1986, 26(4):275-280,平均疼痛緩解分值,單支劑量地佐辛5m

23、g靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于5mg嗎啡用藥后 15分鐘起效, 持續(xù)6小時(shí)有效,給藥后時(shí)間(h),*,*,*,強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，快速持久,38,醫(yī)生和病人對(duì)地佐辛的鎮(zhèn)痛滿意率高于嗎啡,鎮(zhèn)痛效果滿意率（%）,Pandit UA, Kothary SP, Pandit SK. Intravenous dezocine for postoperative pain: a double-blind, placebo-controlled comparison w

24、ith morphine. J Clin Pharmacol. 1986, 26(4):275-280,地佐辛國(guó)外臨床研究,強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，快速持久,39,國(guó)內(nèi)上市前臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu),北京大學(xué)中國(guó)藥物依賴性研究所北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院上海第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院,40,國(guó)內(nèi)臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,--用于骨科手術(shù)后鎮(zhèn)痛總緩解率達(dá)100%明顯緩解率達(dá)71.8%,41,國(guó)內(nèi)綜合臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,--單次用于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛

25、顯效率高于度冷丁,42,一周給藥用于癌痛總有效率高，與嗎啡療效相當(dāng),國(guó)內(nèi)綜合臨床試驗(yàn)結(jié)果表明,43,依賴性低,世界衛(wèi)生組織 (WHO)鑒定委員會(huì)對(duì)藥物依賴報(bào)告中地佐辛不在受控藥物之列地佐辛在美國(guó)未被列入控制藥物(布托啡諾、噴他佐辛均為第Ⅳ類管理，鹽酸丁丙諾啡為Ⅴ類管理。）地佐辛在我國(guó)未被列入麻醉藥品，屬第二類精神藥品,44,地佐辛注射液處方基本情況,【適應(yīng)癥】 適用于治療手術(shù)后中等至劇烈疼痛、內(nèi)臟絞痛及

26、晚期癌癥患者的疼痛【規(guī)格】 1ml：5mg【用法用量】 肌注：推薦成人單劑量為5～20mg，以上臨床研究中的初劑量為10mg。應(yīng)根據(jù)病人的體重、年齡、疼痛程度、身體狀況及服用其它藥物的情況調(diào)節(jié)劑量。必要時(shí)每隔3～6小時(shí)給藥一次，最高劑量20mg/次,一天最多不超過120mg； 靜注：初劑量為5mg，以后2.5～10mg/2～4小時(shí),45,地佐辛注射液臨床應(yīng)用,術(shù)后鎮(zhèn)痛、內(nèi)臟絞痛、

27、癌性疼痛治療用法用量參考肌注：推薦成人初劑量為2支靜注：初劑量為1支靜滴：按1支溶于50ml生理鹽水，緩慢滴注（10分鐘以上）靜脈微量泵（50h）： 0.8mg/kg+氟哌利多5mg加生理鹽水至100ml 持續(xù)劑量：2ml/h 負(fù)荷量：0.1mg/kg,46,地佐辛注射液臨床應(yīng)用,同樣可以用于多類手術(shù)術(shù)前麻醉替代哌替啶完成多類手術(shù)術(shù)前麻醉只需術(shù)前 30 min局部肌注 10 mg,47

28、,NMDA受體拮抗劑,NMDA受體拮抗劑氯胺酮或右美沙芬已用于治療對(duì)阿片類藥不敏感的神經(jīng)病理性和癌性疼痛NMDA拮抗劑對(duì)已到達(dá)脊髓背角的傳入沖動(dòng)沒有作用，但它能消除“上發(fā)條”(windup)現(xiàn)象氯胺酮在臨床使用時(shí)，常見擬精神?。╬sychotomimetic）副作用以及組織學(xué)上的神經(jīng)細(xì)胞病變，這大大限制了它在麻醉或止痛方面的價(jià)值最近的研究顯示聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥和NMDA受體拮抗劑能減少各自的副作用并協(xié)同產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng),α2腎上腺素能受

29、體激動(dòng)藥,興奮脊髓上α2腎上腺素能受體也能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 研究顯示α2激動(dòng)劑能產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，而且其效應(yīng)通過同時(shí)應(yīng)用阿片類藥所增強(qiáng)α2激動(dòng)藥也能減輕阿片類藥的不愉快生理和心理學(xué)作用。雖然推測(cè)α2激動(dòng)藥可能通過增加Ach的釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用 副作用有降低血壓、心博緩慢與鎮(zhèn)定等,多模式鎮(zhèn)痛的方法,目前，多模式鎮(zhèn)痛主要是通過聯(lián)合應(yīng)用主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的的非類固醇類抗炎藥(NSAIDs) 和區(qū)域阻滯以及能減弱CN

30、S疼痛信號(hào)的阿片類藥而實(shí)現(xiàn)的。,多模式鎮(zhèn)痛（協(xié)同作用，減少作用）,,,聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的多種鎮(zhèn)痛藥物，或采用多種鎮(zhèn)痛措施達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，最大程度降低藥物副作用的鎮(zhèn)痛模式。它代表著術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展方向。,建議 麻醉醫(yī)師應(yīng)該盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛。除非有禁忌癥，所有病人應(yīng)持續(xù)使用NSAIDs，COXIB或撲熱息痛。另外，也應(yīng)考慮使用區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。應(yīng)使用能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效能最少不良反應(yīng)的劑量。藥物的選擇，用藥劑量，給藥途徑，及治療

31、持續(xù)時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。,ASA急性疼痛治療指南,圍術(shù)期疼痛的管理技術(shù),文獻(xiàn)支持麻醉醫(yī)師使用的三種圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方法的有效性和安全性，包括：（1）硬膜外或鞘內(nèi)阿片類藥物鎮(zhèn)痛，（2）阿片類藥物靜脈PCA模式，（3）區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括但不僅限于肋間神經(jīng)阻滯，神經(jīng)叢阻滯，切口的局麻藥浸潤(rùn)技術(shù)。,多模式鎮(zhèn)痛技術(shù),文獻(xiàn)支持兩種不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥經(jīng)同一給藥途徑合用鎮(zhèn)痛效能更好，而副作用相當(dāng)或更少。如硬膜外阿片類藥物與局麻藥或可樂定合用，阿片類與酮咯酸

32、或氯胺酮靜脈合用。無論是單一用藥還是與其他藥物合用，均可發(fā)生劑量依賴性不良反應(yīng)（如阿片類引起惡性、嘔吐、搔癢和尿潴留，局麻藥產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯）。評(píng)估口服阿片類復(fù)合非甾體類抗炎藥（NSAID）（如布洛芬，ketorolac），COX－2抑制劑（COXIB）或撲熱息痛鎮(zhèn)痛效能的文獻(xiàn)數(shù)量不足。專家組認(rèn)為使用NSAID，COXIB或撲熱息痛對(duì)全身性使用阿片類有劑量節(jié)約效果。,文獻(xiàn)支持兩種給藥途徑合用比單一途徑的鎮(zhèn)痛效能更好。包括（1）硬膜外或鞘內(nèi)阿

33、片類藥物鎮(zhèn)痛復(fù)合靜脈、肌肉注射、口服、經(jīng)皮膚或皮下鎮(zhèn)痛劑的效果優(yōu)于單純的硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛，（2）阿片類靜脈給藥復(fù)合NSAID、COXIB或撲熱息痛口服的效果優(yōu)于單純的阿片類靜脈給藥。對(duì)藥物性鎮(zhèn)痛方法結(jié)合非藥物性的、可選擇性的或補(bǔ)充性的鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛效能是否優(yōu)于單一的藥物性鎮(zhèn)痛效能進(jìn)行評(píng)估的文獻(xiàn)數(shù)量不足。,常用的聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法,非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)和其他類藥物如阿片類藥聯(lián)用外周神經(jīng)阻滯中的復(fù)合用藥；如局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥或

34、可樂定可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛作用并取得最佳的鎮(zhèn)痛效果局部麻醉藥、阿片類藥、α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥、NMDA受體拮抗劑氯胺酮、抗膽堿脂酶藥新斯的明的復(fù)合性中樞神經(jīng)阻滯 外周與中樞聯(lián)合用藥,神經(jīng)源性疼痛的治療聯(lián)用膜穩(wěn)定劑日漸增多?？贵@厥藥（如氯硝安定或苯妥英鈉）、局部麻醉藥和抗心律失常藥（如利多卡因和美西律）對(duì)神經(jīng)源性疼痛的效果優(yōu)于阿片類藥物交感神經(jīng)抑制藥如酚妥拉明和局部用藥如胍乙啶對(duì)反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的治療效果較好三環(huán)類抗抑郁藥阿米替

35、林在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)具有抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再吸收的作用，對(duì)有抑郁狀態(tài)的神經(jīng)源性疼痛效果較好,脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療：研究表明脊髓是抑制有關(guān)持續(xù)性疼痛狀態(tài)導(dǎo)致神經(jīng)可塑性改變的關(guān)鍵所在因而人們提出了脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療這一概念脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療就是指椎管內(nèi)(硬膜外或蛛網(wǎng)膜下隙)應(yīng)用多種藥物作用于不同脊髓受體，從而阻斷傷害感受的傳入和神經(jīng)病理性改變，進(jìn)而抑制與持續(xù)性疼痛相關(guān)的脊髓水平的重組和中樞敏感化的發(fā)生,研究證實(shí)脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療的主要優(yōu)

36、點(diǎn)包括：①增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng);②減少副作用；③降低阿片類藥耐受性的發(fā)生目前脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療主要包括：①非阿片類藥與阿片類藥的聯(lián)合應(yīng)用；②阿片類藥和局部麻醉藥的聯(lián)合應(yīng)用；③阿片類藥與可樂定的聯(lián)合應(yīng)用；④阿片類藥與NMDA拮抗劑的聯(lián)合應(yīng)用；⑤新斯的明聯(lián)合局麻藥或阿片類藥或可樂定等幾個(gè)方面,病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）一種很有前途的鎮(zhèn)痛方式，個(gè)體化給藥通過負(fù)荷劑量+持續(xù)劑量+PCA模式給藥，可維持血藥濃度持續(xù)接近最低有效血藥濃度許多鎮(zhèn)痛藥物可通過

37、靜脈PCA(PCIA)及硬膜外PCA(PCEA)聯(lián)合應(yīng)用,不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用：如電刺激鎮(zhèn)痛(Electroanalgesia) 與鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用電刺激鎮(zhèn)痛主要通過作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阻斷疼痛 信號(hào)傳入大腦并刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放來緩解疼痛目前常用的方法有經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）和脊髓電刺 激（SCS）及經(jīng)皮脊髓電鎮(zhèn)痛（TSE）從理論上講，這些方法與藥物鎮(zhèn)痛存在著很大的互補(bǔ)性， 二者聯(lián)合應(yīng)該是很有前途的

38、多模式鎮(zhèn)痛組合,超前鎮(zhèn)痛,并不是特指在切皮前所給予的鎮(zhèn)痛，而是必須保證所用的神經(jīng)阻滯能夠持續(xù)到使外周炎癥組織的傷害性刺激降低到能夠產(chǎn)生中樞敏感化的程度以下，并且對(duì)于炎性因子的抑制要延續(xù)至術(shù)后的炎性反應(yīng)階段。這很大程度上依賴于對(duì)末梢神經(jīng)的阻滯，使脊髓不“體驗(yàn)損傷”，減少留下?lián)p傷的“記憶”痕跡。,超前鎮(zhèn)痛與疼痛刺激后的聯(lián)合應(yīng)用 時(shí)間（全程）、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度（傷害域值）疼痛的心理治療與其他治療方法的復(fù)合,多模式鎮(zhèn)痛在門診外科手術(shù)病人中的

39、應(yīng)用,研究發(fā)現(xiàn)全身性阿片類藥和／或NSAIDs聯(lián)合局麻藥浸潤(rùn)或關(guān)節(jié)內(nèi)阻滯是門診外科手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法特別適用于控制施行門診婦科手術(shù)、乳腺腫塊切除和腹腔鏡膽囊切除病人的中或重度疼痛,多模式鎮(zhèn)痛在住院病人中的應(yīng)用,全身性聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs和阿片類鎮(zhèn)痛藥： 合理、有效?？s短缺血發(fā)作的持續(xù)時(shí)間和降低術(shù)后惡心嘔吐(PONV)、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制的發(fā)生率而有利于病人術(shù)后恢復(fù) 聯(lián)合應(yīng)用切口浸潤(rùn)或區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯和全身性NSAIDs和／或

40、阿片類鎮(zhèn)痛藥,脊髓聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療和/或全身性NSAIDs和／或阿片類鎮(zhèn)痛藥硬膜外應(yīng)用局麻藥和阿片類藥能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，且嘔吐和過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生率明顯降低在大型外科手術(shù)中硬膜外或脊髓局麻藥和／或嗎啡聯(lián)合阿片類藥或NSAIDs也較單純應(yīng)用這些技術(shù)能獲得更好的鎮(zhèn)痛效果,多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛的階梯治療,第一步包括連續(xù)給予一種非阿片類鎮(zhèn)痛藥(撲熱息痛、NSAIDs或COX一2選擇性抑制劑)和小型外科手術(shù)時(shí)切口局麻藥浸潤(rùn)第二步包括對(duì)中度術(shù)后疼痛的外

41、科手術(shù)，按需加入阿片類鎮(zhèn)痛藥第三步包括對(duì)于涉及更廣泛的外科手術(shù)病人，施行創(chuàng)傷程度大的操作的病人或可能術(shù)后需大劑量阿片類藥的病人聯(lián)合主要的外周神經(jīng)阻滯、神經(jīng)叢阻滯和強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥。,它可以有效鎮(zhèn)痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，減弱疼痛及藥物對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，減少并發(fā)癥，影響疾病轉(zhuǎn)歸 因此多模式鎮(zhèn)痛值得臨床推廣應(yīng)用,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1.口服 西樂葆+曲馬多（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）;2.口服 西樂葆+曲馬多（全程）+切

42、口持續(xù)局麻藥鎮(zhèn)痛；3.口服 西樂葆+曲馬多（全程）+椎管內(nèi)局麻藥、阿片類藥；4.靜脈 非甾體類鎮(zhèn)痛藥/曲馬多/阿片類藥+口服西樂葆+及通安肺葉切除術(shù)1.切口持續(xù)止痛；2.胸腔內(nèi)持續(xù)局麻藥+阿片類藥；3.靜脈 NSAIDS+阿片類藥PCA；4.椎管內(nèi) 局麻藥+阿片類藥PCA；5.椎管內(nèi) 局麻藥、阿片類藥+靜脈NSAIDS。,,拋磚引玉 共同提高,Thank you !,新理念共識(shí),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式

43、 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式以疾病為中心 以病人為中心 有痛醫(yī)療 無痛醫(yī)療減少、消除痛苦 人文關(guān)懷的體現(xiàn)輕松去除疾患 治療觀念的變革提高生存質(zhì)量 社會(huì)道德的進(jìn)步增強(qiáng)生活信心

44、 社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化,所需求,,是,新理念共識(shí),慢性疼痛是一種疾病生物學(xué)性：長(zhǎng)期嚴(yán)重的疼痛引起人體各系統(tǒng)的功能失調(diào)， 免疫力下降誘發(fā)各種并發(fā)癥，甚至引起痛性 殘廢或危急病人生命。心理學(xué)性：疼痛引起精神痛苦、焦慮、抑郁，影響飲食 起居，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降，甚至輕生。社會(huì)學(xué)性

45、：弱勢(shì)群體、醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加、生產(chǎn)力下降、經(jīng) 濟(jì)損失、需要人文關(guān)懷。第五生命體征 （心率、呼吸、血壓、體溫、疼痛） 治療需要多種渠道，全方位著手！,新理念共識(shí),要求疼痛治療是病人的權(quán)利-基本人權(quán)消除病人疼痛是醫(yī)生的職責(zé)-神圣使命,新理念共識(shí),“無痛醫(yī)療” 是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)?！盁o痛醫(yī)院” 順應(yīng)歷史潮流而誕生。 是對(duì)每一位患者生命