多重耐藥菌防控與抗菌藥物合理使用

1、,,,,,,,院感科2019年2月,提綱,?多重耐藥菌預(yù)防與控制?多重耐藥菌的流行病學(xué)和危害?多重耐藥菌的定義和判定標(biāo)準(zhǔn)（掌握）?多重耐藥菌是如何產(chǎn)生的？?日常工作中預(yù)控多重耐藥菌感染多重（掌握）?抗菌藥物的合理使用,歡迎光臨 Welcome,,形勢(shì)嚴(yán)峻：“老牌”耐藥菌居高不下,,新威脅：肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率劇增,,2016CHINET報(bào)告,危害,高耐藥率：極易產(chǎn)生泛耐藥菌，即對(duì)所有抗菌藥物均耐藥。 如CRAB

2、多除頭孢哌酮/舒巴坦外的所有藥物耐藥，幾乎無(wú) 藥可用高致病性：常引起嚴(yán)重的、難治性感染顯著延長(zhǎng)患者住院日：如某院CRAB感染/定植為：40.37天， MRSA感染/定植為：54.95天，全院平均10.58天顯著增加患者的死亡率：研究顯示CRAB引起的血流感染 28天生存率為66.17%，而敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌28天生存 率為96.95%（中國(guó)感染控制雜志,2015,14(10):668-671）CRAB：耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿

3、菌,北京XX醫(yī)院否認(rèn)暴發(fā)超級(jí)病菌 稱因糾紛被造謠,本報(bào)訊（記者李秋萌）針對(duì)微博上“XX醫(yī)院暴發(fā)超級(jí)病菌致病 員大量死亡”的說法，XX醫(yī)院昨晚連夜辟謠稱，此系一例醫(yī)療 糾紛，已由市人民醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)調(diào)解完畢，病逝的患者治 療期間曾感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，并非超級(jí)病菌。昨晚10點(diǎn)，XX醫(yī)院向媒體發(fā)表聲明表示，網(wǎng)絡(luò)上關(guān)于XX醫(yī)院超 級(jí)病菌的消息不屬實(shí)。該女性患者40多歲，長(zhǎng)期患心臟病，機(jī) 體抵抗力弱，4月份在XX醫(yī)院手術(shù)，5月底病逝。病

4、中曾感染泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，為不動(dòng)桿菌屬中的一種細(xì)菌，并非超級(jí)病菌。 因患者家屬對(duì)結(jié)果不接受引起糾紛，已由市人民醫(yī)療糾紛調(diào)解委 員會(huì)調(diào)解完畢…,今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用,,多耐防控不僅僅感控的問題 需要多部門聯(lián)合推動(dòng),,,,什么是多重耐藥菌？定義是什么？,多重耐藥MDR：對(duì)三類或三 類以上抗菌藥物耐藥（掌握）,泛耐藥XDR：對(duì)除了1~2類抗 菌藥物之外的所有其他抗菌藥 物種類均耐藥,全耐藥PDR：對(duì)所有抗菌藥 物種類均耐藥,多重

5、耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí).,,,非多重 耐藥菌,,多重耐 藥菌,泛耐藥全耐藥,一些疑問1,什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類均為單獨(dú)一類,如何定義為對(duì)一類抗菌藥物耐藥？對(duì)一類抗菌藥物中任何一種抗菌藥物耐藥定義為對(duì)該 類抗菌藥物耐藥參考?xì)W洲CDC和美國(guó)CDC的多重耐藥定義Clinical Microbiology and Infection. DOI: 10.1111/j.1469-0691.2011.035

6、70.x,一些疑問2,?耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？?jī)H指獲得性耐藥?如嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南天然耐藥包括中介?中介是指處于耐藥和敏感之間的狀態(tài)，某些菌 株可以通過提高劑量（如β-內(nèi)酰胺類藥物）被 抑制，或在藥物生理性濃集的部位（如尿液） 被抑制,常見的多重耐藥菌有哪些？如何判斷？,多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）,李春輝等. 中國(guó)感染控制雜志. 2014；3(1):62-64,報(bào)告MDR、XDR和PDR

7、銅綠假單胞菌時(shí)應(yīng)提供的敏感性結(jié)果,國(guó)家醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心,,,,細(xì)菌耐藥是如 何產(chǎn)生的？,耐藥是選擇出來的,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

8、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,敏感菌落中存 在著自發(fā)的突 變菌株,,,,藥物治療,Sanders CC, Sanders WE.JInfectDis1986;154:792-8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,為什么多重耐藥菌難以控制？,環(huán)境污染廣泛患者隱匿

14、攜帶，定植后發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，難以早期被發(fā) 現(xiàn)感控措施執(zhí)行不到位：手衛(wèi)生、環(huán)境物表清潔消毒、 隔離碳青霉烯等抗菌藥物的過度使用患者在醫(yī)院間轉(zhuǎn)移，但缺乏聯(lián)防聯(lián)控的機(jī)制,環(huán)境污染廣泛,,容易被污染的物表,溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標(biāo)電話,呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器,,,,基層會(huì)遇到多重耐藥菌患者嗎？,?會(huì)?

15、雙向轉(zhuǎn)診：從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至本院的 患者，特別是在上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的ICU中長(zhǎng) 時(shí)間治療的患者?本院治療過程中，發(fā)生耐藥菌感染?社區(qū)感染,防+控措施,集束化措施，沒有魔術(shù)子彈,,,隔離,,,環(huán)境物表 清潔消毒,,,手衛(wèi)生,,,,加快患者 周轉(zhuǎn),,,,減少、簡(jiǎn) 化各類操 作和治療,,,,,,減少不必 要抗菌藥 物使用,,,主動(dòng)篩查、 早隔離,,,遇到多重耐藥菌感染患者怎么辦？,案例：患者***于4月16日因?yàn)橹匕Y胰腺炎治療緩解后從上級(jí)

16、醫(yī)院轉(zhuǎn)入，轉(zhuǎn)入前在上級(jí)醫(yī)院ICU住院12天， 并于4月10日時(shí)分離到耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌。 轉(zhuǎn)入時(shí)患者已經(jīng)停機(jī)拔管，但入本院時(shí)雙肺可聞及濕 羅音、發(fā)熱T 39℃、血常規(guī)：WBC 13000,,,,如何處置患者？應(yīng)采取哪些防控措施？,,,,,,,,病人感染/定植耐 藥菌,環(huán)境表面,醫(yī)務(wù)人員 的手,敏感病人,,,,,,,,,,,,,,,,,隔離,,手衛(wèi)生,清潔、消毒,措施1. 控制感染源（接觸隔離）,,,適當(dāng)安置,,,,人員管理,,

17、,,PPE,,,,限制轉(zhuǎn)運(yùn),,,,診療用品,,如何安置患者？,將MDRO病人安置在單間感染相同MDRO的病人可 集中安置限制病人的活動(dòng)范圍其周圍盡可能不放置開放 氣道或有大面積創(chuàng)面患者減少轉(zhuǎn)運(yùn)，如必須轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)， 應(yīng)盡量減少對(duì)其他病人和 環(huán)境表面的污染,,國(guó)家醫(yī)院感染質(zhì)量管理與控制中心,,將病人隔離到一個(gè)角落,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,關(guān)鍵是要盡可能想 辦法去調(diào)整,廣泛使用隔離標(biāo)識(shí),病人床頭，腕帶，病歷首頁(yè)，電子病

18、歷預(yù)覽頁(yè)，醫(yī)生預(yù)覽 頁(yè)，放射檢查頁(yè),28,,,多久解除隔離？,對(duì)于多重耐藥菌感染者：臨床癥狀緩解或治愈 《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WSIT 311-2009,接觸MDRO時(shí)，正確使用PPE,?手套接觸MDRO感染/定植患者時(shí)戴手套若接觸該患者傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引 流液、分泌物、排泄物時(shí)，戴橡膠/乳膠手套?隔離衣有大面積接觸（如翻身、換藥時(shí)傷口最大徑≥5cm等有侵入性操作（除外采血

19、、靜脈/肌肉/皮下注射、安 置留置針等）時(shí)宜穿隔離衣,措施2: 切斷傳播途徑,加強(qiáng)手衛(wèi)生（醫(yī)務(wù)人員、工勤人員、患者家屬）強(qiáng)化環(huán)境物表的清潔消毒醫(yī)療器械專人專用或一用一消毒實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐 藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行監(jiān)督各項(xiàng)措施的依從性,,（1）多措施并舉，提高手衛(wèi)生依從性,?要點(diǎn)參考國(guó)內(nèi)外手衛(wèi)生指南推動(dòng) 手衛(wèi)生手衛(wèi)生的依從性和使用速干 手消毒液的頻率取決于產(chǎn)品 放置的位置和產(chǎn)品的有效性

20、監(jiān)督手衛(wèi)生的依從性非常重 要,,,系統(tǒng)改變,,,,教育培訓(xùn),,,,評(píng)估反饋,,,,提醒,,,,安全文化,,（2）強(qiáng)化環(huán)境的清潔和消毒,,病原體在環(huán)境中的存活時(shí)間,Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;

21、16(6):130. Used with permission.,,,,,強(qiáng)化環(huán)境控制措施,?對(duì)醫(yī)療儀器或設(shè)備（如聽診器、血壓計(jì)）專人專用，用 后立即消毒?隔離病房的物表、環(huán)境須每4h清潔消毒1次?有大量血液、體液污染時(shí)立即用有效氯2000~5000mg/L溶液噴灑消毒，作用30分鐘后立即 清潔?病人出院時(shí)進(jìn)行終末消毒——不僅僅是床單元消毒機(jī)?當(dāng)流行病學(xué)顯示目標(biāo)MDRO的傳播與環(huán)境儲(chǔ)源相關(guān)時(shí)， 應(yīng)進(jìn)行環(huán)境采樣，如物體

22、表面，共用醫(yī)療設(shè)備?當(dāng)上述的措施未能達(dá)到減少環(huán)境儲(chǔ)源的目的時(shí)，應(yīng)騰空 病床單元進(jìn)行環(huán)境評(píng)估和加強(qiáng)清潔,,,一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫表 或血壓計(jì)等專人專用。不能專人專用的物品（如輪椅、 擔(dān)架），在每次使用后經(jīng)過清潔 和消毒（使用有效氯500mg/L消 毒液）。,,,（3）物品專用或一用一消毒,（4）監(jiān)督、反饋各種措施的依從性,?手衛(wèi)生依從性?清潔消毒的依從性?隔離的依從性?個(gè)人防護(hù)用品使用的依從性?。。。。。。,?熒光法

23、?產(chǎn)色平板培養(yǎng)?ATP檢測(cè)法,,讓依從性能看得見,措施3： 保護(hù)易感者,?避免將多重耐藥菌感染/定植患者與開放性氣 道患者、大面積創(chuàng)傷患者、免疫缺陷患者（HIV、血液病患者等）安置在一起,其他措施: 加強(qiáng)教育和培訓(xùn),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)容時(shí)間人群形式,,改進(jìn)教育培訓(xùn)的方式,改變理念：感控不僅僅是保障患者安全、也 是保障們我們和我們家人的健康改變方式：多舉例子，讓受培訓(xùn)者感覺跟自 己相關(guān),,,,

24、,,,,第二部分：抗菌藥物合理使用,抗菌藥物,?對(duì)細(xì)菌或真菌具有抑制或殺滅作用的一類藥物。?本次培訓(xùn)中的抗菌藥物是指治療細(xì)菌（包括支原 體、衣原體、立克次體、螺旋體）和真菌等病原 微生物所致感染性疾病的藥物，不包括專門用于 治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾 病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。,,用得好——預(yù)防感染,用得不好——感染發(fā)生的危,險(xiǎn)因素,抗菌藥物是雙刃劍,抗菌藥物臨床合理應(yīng)用對(duì)感控的重要作用,國(guó)家醫(yī)院感染質(zhì)

25、量管理與控制中心,,原則一：少用、慎用、早停,少用治療感染而非定植或污染less is more分離到多重耐藥菌≠感染≠抗菌藥物使用結(jié)合臨床表現(xiàn)和前期治療效果判斷,原則二：使用抗菌藥物對(duì)同時(shí)，積極處 理感染病灶,移除侵入設(shè)備（導(dǎo)管、植入物等）引流清創(chuàng)或修補(bǔ),,,原則三：盡早送檢合格的微生物標(biāo)本,盡可能在抗菌藥物開始前送檢微生物送檢≠培養(yǎng)1.無(wú)菌體液細(xì)菌涂片染色細(xì)菌檢查2.合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)3.肺炎鏈球菌尿抗原

26、4.軍團(tuán)菌抗原/抗體檢查5.真菌涂片及培養(yǎng)6.血清真菌G實(shí)驗(yàn)或GM實(shí)驗(yàn)7.降鈣素原檢測(cè)（PCT）,原則三：盡早送檢合格的微生物標(biāo)本,對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值大的標(biāo)本類型血、胸水、CSF等無(wú)菌體液組織尿（清潔中段尿或留置導(dǎo)管者導(dǎo)管穿刺標(biāo)本；定量培養(yǎng)）對(duì)臨床指導(dǎo)價(jià)值小的標(biāo)本類型痰、氣道抽吸物、傷口分泌物、非深部穿刺的膿液臨床價(jià)值有爭(zhēng)議的標(biāo)本類型支氣管灌洗液、保護(hù)性毛刷,血培養(yǎng),,雙側(cè)雙瓶送檢雙側(cè)：兩個(gè)不同部位同 時(shí)或者連續(xù)

27、采樣,雙瓶：需氧瓶和厭氧瓶,根據(jù)臨床變化決定是否送檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者， 沒必要送檢送痰前三思而后行有必要嗎？是否可以取別的標(biāo)本？能取到合格的痰標(biāo)本嗎？,痰培養(yǎng),,,正確解讀培養(yǎng)結(jié)果,分離到細(xì)菌/真菌≠致病菌≠需要用或換抗菌藥物微生物檢驗(yàn)結(jié)果是輔助檢查，需結(jié)合臨床判定其意義微生物檢驗(yàn)受標(biāo)本質(zhì)量、技術(shù)方法和檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)等多 種因素影響依據(jù)臨床變化判斷是否需要換藥敏試與臨床變化不符時(shí)，以臨床變化為主,,原則四：經(jīng)

28、驗(yàn)性治療目標(biāo)治療,未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前：根據(jù)感染部位、基礎(chǔ) 疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、既往抗菌藥物用藥史及 其治療反應(yīng)等推測(cè)可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐 藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療獲知病原學(xué)檢測(cè)及藥敏結(jié)果后：結(jié)合先前的治療反應(yīng) 調(diào)整用藥方案,,,治療時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室異常是否 有改善？診斷是否需要修正？ 病灶是否已經(jīng)處理？是否已有陽(yáng)性微生物結(jié)果？,Pulcini C, et al. J Antimi

29、crob Chemother. 2008;61:1384-1388.,,,,,,????,抗菌藥物用48-72h 后是否調(diào)整？不變換降停改口服,原則五：合理使用圍手術(shù)期藥物,原則六：落實(shí)抗菌藥物管理的規(guī)章制度,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的 通知》《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》《遏