eras在老年病人的應(yīng)用與實(shí)踐

1、ERAS 老年病人麻醉的應(yīng)用,,,隨著我國人均壽命的不斷延長，接受手術(shù)的老年患者數(shù)量不斷增加，老年患者往往合并心腦腎等多種內(nèi)科疾病，給手術(shù)和麻醉及術(shù)后恢復(fù)帶來巨大挑戰(zhàn)。 對一套具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的ERAS方案的需求日益增加，這一切還有待于外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士等整個(gè)團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作和努力。,ERAS —— 一個(gè)嶄新的理念,ERAS stands for Enhanced Recovery A

2、fter Surgery,采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù),術(shù)后快速康復(fù),丹麥H Kehlet教授與1997年提出ERAS概念,丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,ERAS理念是指

3、在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù),Ann Surg,2002,236: 643-648,,ERAS方案中麻醉醫(yī)師發(fā)揮著關(guān)鍵作用[5,6]，這歸功于其具有對麻醉、鎮(zhèn)痛、器官損害的病理生理學(xué)、呼吸道管理、液體管理和其他支持治療的專業(yè)知識[7]，參與患者術(shù)后管理，早期發(fā)現(xiàn)器官功能障礙，對患者早期恢復(fù)能起到很大的作用,ERAS能為我們帶來什么？,,ERAS：縮短患者

4、住院時(shí)間,ERAS 可縮短住院時(shí)間2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！,,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)

5、量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn),,ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,ERAS：降低患者死亡率,,ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個(gè)研

6、究452例患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。,對ERAS依從性越高，患者獲益越大,Arch Surg. 2011;146(5):571-577.,出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性,* P<0.05,注：研究納入瑞士斯德哥爾摩Ersta醫(yī)院連續(xù)953例結(jié)直腸癌患者,百分比%,依從性（%)）,癥狀30天并發(fā)癥患病率再入院,哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？,BMJ 200

7、1;322:473–6,影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素,減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心,病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重視微創(chuàng)理念,如何實(shí)施ERAS（ERAS內(nèi)容）,,,,對老年患者做好術(shù)前評估,一、衰弱狀態(tài)的評估二、功能/體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評估三、認(rèn)知功能障礙評估四、精神狀態(tài)評估五、心臟評估 對所有老年患者術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動耐量及心血管危險(xiǎn)性評估

8、六、肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評估七、卒中風(fēng)險(xiǎn)評估八、腎功能評估九、血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評估十、營養(yǎng)狀態(tài)評估,,評估老年患者ASA分級II級可啟動ERAS,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),術(shù)前患者教育方法口頭或書面告知患者圍手術(shù)期各項(xiàng)相關(guān)事宜告知患者預(yù)設(shè)的出院標(biāo)準(zhǔn)

9、告知患者隨訪時(shí)間安排和再入院的途徑,Surgery 2011;149:830-40.,,ERAS要求進(jìn)行入院前咨詢，對患者進(jìn)行一些必要的術(shù)前教育,ASA指南對禁食時(shí)間的推薦,美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時(shí)間的推薦,,Anesthesiology 2002; 96:1004–17,建議術(shù)前使用肝素預(yù)防深靜脈血栓,ERAS術(shù)前措施還包括使用肝素預(yù)防栓塞：,所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素(依諾肝素 20mg)，并在住院期間持續(xù)使用,G

10、uidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI,總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:1082–1093,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛,

11、,什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”,,,,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,,,為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,Anesthesiology 2003; 98:151–5Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55,圍手術(shù)期,預(yù)防鎮(zhèn)痛的機(jī)制,Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):

12、1979-1985,ERAS中的麻醉技術(shù),NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0℃,NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008圍手術(shù)期體溫控制指南對術(shù)中低溫控制的推薦：,保持體溫 --對老年患者尤其重要,持續(xù)2 h以上的手術(shù)患者都會出現(xiàn)體溫降低復(fù)溫過程

13、中交感-腎上腺系統(tǒng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺及腎上腺素釋放，加劇機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，損害凝血機(jī)制以及白細(xì)胞功能，術(shù)后切口感染率上升3倍增加心血管負(fù)擔(dān)，術(shù)后易發(fā)生室性心動過速等心律失常維持術(shù)中正常的體溫是減輕手術(shù)應(yīng)激和降低術(shù)后器官功能障礙的重要措施為了避免低體溫的發(fā)生，采取積極的預(yù)防措施是非常必要的。如：(1)術(shù)中加強(qiáng)覆蓋，避免不必要的暴露;應(yīng)用暖水袋、電熱毯等對患者頭部及下肢保溫;(2)保持溫暖環(huán)境，提高手術(shù)室溫度;(3)加強(qiáng)供氧;

14、(4)加強(qiáng)體溫監(jiān)測，對低溫者，采用能測量35 ℃以下的體溫計(jì)，測直腸體溫;(5)對靜脈輸注的液體或血液加溫等,Ann Surg，2002，236(5):643-648,Arch Intern Med，2002，162:63,Br J Surg，2006，93(7):800,研究發(fā)現(xiàn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中體溫提高0.5℃，失血量顯著減少,Marianne就髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)中保溫問題進(jìn)行了研究，通過將術(shù)中體溫提高0.5℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著

15、減少。,Anesth Analg 2000;91:978 –84,患者術(shù)中失血量（ml）對照,優(yōu)化麻醉方法,在老年患者ERAS方案中，區(qū)域阻滯麻醉不僅能提供充分鎮(zhèn)痛效果，還可以減少術(shù)后靜脈阿片類藥物使用量，減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少胰島素抵抗[46]，同時(shí)縮短住院時(shí)間。因此，在ERAS方案中區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)在多種不同類型的手術(shù)中都發(fā)揮重要作用[28]。,優(yōu)化麻醉方法,應(yīng)用硬膜外麻醉，區(qū)域阻滯麻醉，甚至是全麻加硬膜外／區(qū)域麻醉，術(shù)后采取硬膜

16、外止痛的方法都有利于阻斷應(yīng)激信號的傳導(dǎo)，有效地減少應(yīng)激 胸段硬膜外阻滯可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血腹部術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，有利于腸蠕動恢復(fù)和腸功能恢復(fù)術(shù)后下肢硬膜外鎮(zhèn)痛，能減少深靜脈血栓的形成在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等,從而保證病人在麻醉后能快速清醒,有利于術(shù)后早期活動。,術(shù)中體液控制,指南中術(shù)中體液控制的流程,監(jiān)測FTc和SV,

17、FTc＜350 ms,FTc＜350 ms或SV下降＞10%,是,膠體刺激7 ml/kg，首次大劑量推注（如FTc較低）3 ml/kg，后續(xù)推注（或首次改善SV治療）,FTc＜350 ms,監(jiān)測FTc和SV,自上次大劑量推注或測定后，SV升高＞10%,FTc＞400 ms,監(jiān)測FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols -

18、 December 2009,否,否,控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入量,傳統(tǒng)方法往往在圍術(shù)期給予大量液體（3.5~5 L/d）在隨后的3-4d約2L/d，導(dǎo)致圍手術(shù)期體重可能增加3-6kg過度補(bǔ)液、水中毒，加劇心肺負(fù)荷，降低血漿膠體滲透壓，導(dǎo)致組織水腫，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)大量低溫液體會導(dǎo)致體溫下降，加重手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)研究表明減少液體輸入量將有利于減少術(shù)后并發(fā)癥并且縮短術(shù)后住院時(shí)間由硬膜外麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張及低血壓，合理的處

19、理方法是使用血管收縮藥而不是大量輸液，所以術(shù)中及術(shù)后液體補(bǔ)充必須有嚴(yán)格的管理措施。另有研究表明，過量的鹽溶液的輸入會抑制和延緩術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，延長術(shù)后康復(fù)過程,N Engl J Med 1997，336:1730,Ann Surg，2003，238:641-648,BMJ，2001，323:773,疼痛管理：ERAS的重要環(huán)節(jié),Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章《多模式方法控制術(shù)后病生和康復(fù)》中，認(rèn)為ERA

20、S包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,控制術(shù)后狀況,術(shù)前咨詢和培訓(xùn),減輕 應(yīng)激,緩解疼痛,腸內(nèi)營養(yǎng),促進(jìn)生長,運(yùn)動鍛煉,,降低并發(fā)癥發(fā)生和促進(jìn)康復(fù),8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛,,Anesth Analg 2003; 97:534–40.,疼痛控制不足危害嚴(yán)重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21– 36,致死、致殘,恢復(fù)緩慢,降低鎮(zhèn)痛滿意度,導(dǎo)致慢性痛,

21、疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素,Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679–684,,預(yù)防性止痛,疼痛引起焦慮、恐懼、憤怒等負(fù)面心理及生理影響，產(chǎn)生不良應(yīng)激手術(shù)后的疼痛常常影響休息、進(jìn)食和活動，妨礙術(shù)后康復(fù)有效的止痛可以改善患者的焦慮心情，減少心、肺、凝血等多器官系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，也是早期下床活動及早期口服營養(yǎng)的必要前提，是減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的重要措施為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施

22、以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇原則上非選擇性 NSAIDs和選擇性 COX- 2抑制藥均可用于患者的術(shù)后輕、中度疼痛的鎮(zhèn)痛 。在術(shù)前服用、術(shù)后使用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分,Drugs. 2003;63(24):2709-23,全麻藥及阿片類藥的使用,全麻藥物宜使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑如地氟烷、七氟烷、短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，保證患者在麻醉后能加速清醒，

23、有利于術(shù)后早期活動術(shù)前預(yù)防性給藥、多模式鎮(zhèn)痛的方式可減少阿片類藥的用量,Br J Surg，2007，94(6):665-673.,術(shù)后鎮(zhèn)痛的處理原則和措施,硬膜外麻醉及術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛配合術(shù)后使用非阿片類藥物止痛是目前最有效的止痛措施?？勺钄鄟碜园衅鞴俚纳窠?jīng)沖動，減弱垂體-腎上腺皮質(zhì)-交感神經(jīng)鏈對手術(shù)打擊的反應(yīng)，增加胃腸道供血量，縮短腸麻痹時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)術(shù)后持續(xù)使用24~72 h的硬膜外止痛，可以有效阻斷手術(shù)區(qū)域疼痛向中樞

24、的傳導(dǎo)，有效減少大手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的不良反應(yīng)，是目前經(jīng)常使用的配伍，多以患者自控方式給藥當(dāng)移除硬膜外管后如仍有疼痛則應(yīng)用非甾體類鎮(zhèn)痛藥以消除阿片類藥物對腸蠕動的抑制作用,Rev Med Suisse，2008，4(171):2001-2004,臨床麻醉學(xué)雜志，2O1O年 3月第 26卷第 3期,BMJ，2001，21(2):473-476.,Anesth Analg

25、，2007，104(6):1380-1396.,ASGBI《快速康復(fù)方案實(shí)施指南》對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的建議,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片類藥物、包括可待因和曲馬多，僅作為爆發(fā)痛的保留用藥。此外，應(yīng)用阿片類藥物時(shí)，應(yīng)注意預(yù)防惡心和嘔吐反應(yīng)，規(guī)律給予止吐藥處方治療。,術(shù)后，如無治療禁忌癥，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的對乙酰

26、氨基酚和NSAIDS處方治療。,,,美國各指南推薦NSAIDs為基礎(chǔ)用藥,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會疼痛指南,VHA/DoD術(shù)后疼痛治療指南,,,Anesthesiology 2004; 100:1573–81,http://www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥,ESRA 歐洲指南,,,,,European Association of Urology

27、 2007,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于術(shù)后鎮(zhèn)痛：越早越好！,NSAIDs類藥物貫穿圍手術(shù)期全程,,NSAIDs 類藥物,盡早活動鍛煉的前提——疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477,鼓勵(lì)患者盡早下床活動鍛煉的前提是——有效控制患者的疼

28、痛,,術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重。大量文獻(xiàn)已證實(shí)：,IARS學(xué)會推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,Anesth Analg 2003;97:62–71,國際麻醉研究學(xué)會（International Anesthesia Research Society）推薦的術(shù)后惡心嘔吐處理方案,ERAS：眾多圍術(shù)期處理措施的綜合優(yōu)化,術(shù)中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,術(shù)后措施,術(shù)前措施,ERAS理念的應(yīng)用現(xiàn)狀與

29、啟示,,同年9月，第1屆國際快速康復(fù)大會在英國成功舉行,2012年10月，第1屆ERAS年會在法國舉行,借鑒ERAS經(jīng)驗(yàn)，丹麥已獲得成功,The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS

30、from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.,Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Jan;132(1):101-4.,2000 年,,,10-11 天,2009 年,13,800例,4 天,7,200例,,,行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量,平均住院時(shí)間,根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項(xiàng)目所有醫(yī)院