充血性心衰藥pblnw

1、因胸悶、氣短、雙下肢浮腫，反復(fù)發(fā)作11年，加重伴不能平臥6天，于2008年4月12日入院。入院查體：T36.2C  P94次/分  R25次/分  BP100/80mmHg，平臥時(shí)受限，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)小濕羅音。心尖搏動在左五肋間腋前線，心界明顯擴(kuò)大，可聞及奔馬聲，二三尖瓣可聞3/6級收縮期雜音，P2>A2,肝肋下6cm，劍下8cm，雙下肢輕度指凹性浮腫。心電圖：竇律，完全左束支阻滯。

2、心臟彩超：LA49mm,LV83mm,RA62*42mm,RV40mm,EF32%,1,張某某，男，57歲,,什么原因會引起該病人的癥狀？該病人查體指標(biāo)反映了什么？什么原因會引起該病人心電圖改變？心臟彩超各指標(biāo)的正常值及意義？,2,3,抗慢性心功能不全藥Drugs used to treat chronic congestive heart failure,4,congestive heart failure, CHF 的概念

3、,指各種心血管器質(zhì)性疾病造成的心輸出量長期不能滿足機(jī)體需要，引起各組織器官動脈供血不足，靜脈血液淤滯的臨床綜合征。本質(zhì)矛盾是：心輸出量下降，靜脈血淤滯 大多數(shù)心力衰竭系緩慢發(fā)展，可起源于左心室、右心室或左右心室同時(shí)出現(xiàn)，分別成為左心室衰竭、右心室衰竭和全心衰竭。,5,CHF的臨床表現(xiàn) 肌肉缺血，倦怠，乏力，體力下降胃腸道缺血，食欲下降腎缺血：尿少神經(jīng)系統(tǒng)缺血： 遲鈍，意識障礙，死亡。靜脈淤血： 左心衰竭

4、致肺循環(huán)淤血。 右心衰竭致體循環(huán)淤血,6,左心衰竭癥狀：,勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫咳嗽、咳痰、咳血乏力，疲倦，頭昏，心慌少尿及腎功能損害,7,右心衰竭癥狀,胃腸道癥狀勞力型呼吸困難（肺部疾患致右心衰）水腫肝大頸靜脈努張,8,,9,CHF病理生理,心臟病變 心室舒張末期容積增加，心輸出量下降 心臟代償 失代償

5、 心輸出量下降，靜脈淤血。心臟代償 1. 心臟擴(kuò)大 2. 心肌肥厚 3. 心率加快 4. 血液重新分配,,,,,10,心功能不全的病生理表現(xiàn),,,11,后負(fù)荷：又稱收縮期負(fù)荷，心室收縮時(shí)所要克服的阻力。前負(fù)荷：又稱舒張期負(fù)荷，心室舒張時(shí)所承受的容量負(fù)荷。,,12,CHF的臨床類型,收縮性CHF：各種原因致心肌收縮力下降，失代償后引起CHF的一系列綜合征。常見。舒張性C

6、HF：收縮功能正常，但由各種原因致舒張限制，如肥厚性心肌病變和限制性心肌病二者兼有：收縮性CHF使心肌肥厚，纖維化，致舒張障礙；或舒張性CHF使心肌缺血，心肌纖維化，收縮力下降。,13,,,臨床演變的各階段,正常,,無癥狀性左心室功能不全,,代償性充血性心力衰竭,,失代償性充血性心力衰竭,,,無癥狀正常運(yùn)動能力正常左室功能,無癥狀正常運(yùn)動能力異常左室功能,無癥狀運(yùn)動能力異常左室功能,有癥狀運(yùn)動能力異常左室功能,

7、頑固性充血性心力衰竭,治療未能控制癥狀,Chronic Congestive Heart Failure,,14,,生存率病殘率運(yùn)動能力生活質(zhì)量神經(jīng)激素變化充血性心衰的發(fā)展癥狀,,,,,,,,,心衰的治療目的,15,CHF的治療原則,注意區(qū)分心衰的性質(zhì)（收縮性或舒張性）減輕心臟負(fù)荷要適當(dāng)（防止出現(xiàn)組織灌流不足）增加心肌收縮力應(yīng)提高心輸出量，而不增加氧耗控制誘因藥物合理使用,,治療：糾正加重心衰的因素,,

8、,感染 過度勞累與情緒激動 心律失常 電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)失血與貧血 輸血輸液過多過快 藥物影響 伴發(fā)其他疾病麻醉與手術(shù),17,理想的治療心功衰的藥物的特點(diǎn),不僅能有效的糾正心衰的癥狀，還應(yīng)能增加運(yùn)動的耐力、提高生命質(zhì)量、延長存活時(shí)間正性肌力藥最好兼有降低心肌耗氧量和適度降低心臟的負(fù)荷藥物應(yīng)伴有使肥厚心肌和血管回縮的作用，并能提高心血管系統(tǒng)的順應(yīng)性不良反應(yīng)小，長期應(yīng)用不產(chǎn)生較大的毒性而且使用方便、價(jià)格便宜?！?/p>

9、　現(xiàn)有的藥物尚不能完全滿足以上的條件,18,抗慢性心功能不全藥種類,正性肌力藥強(qiáng)心苷類cardiac glycosides 非強(qiáng)心苷類正性肌力藥利尿藥 diuretics擴(kuò)血管藥vasodilators血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）β 受體激動藥和多巴胺受體激動藥β受體阻斷藥(beta-adrenergic blocking drug)

10、,19,正性肌力藥－強(qiáng)心苷類,強(qiáng)心苷是一類具有正性肌力作用的苷類化合物，臨床上常用的強(qiáng)心苷類藥物多是由毒花洋地黃和毛花洋地黃中提取出來的，故強(qiáng)心苷類藥物又稱為洋地黃類藥物?！　?qiáng)心苷根據(jù)其結(jié)構(gòu)可分為兩類一級苷：天然存在于植物中的未經(jīng)水解的苷類如毛藥苷丙二級苷：經(jīng)提取部分水解的苷類，如地高辛，洋地黃毒苷等。,20,強(qiáng)心苷,構(gòu)效關(guān)系體內(nèi)過程藥理作用臨床應(yīng)用及用法不良反應(yīng)其防治,21,,強(qiáng)心苷的構(gòu)效關(guān)系,苷元內(nèi)酯環(huán)甾環(huán)糖

11、必需基團(tuán),,H,H,O,,C16H31O6,,CH3,OH,CH3,,,,,,A,B,C,D,22,強(qiáng)心苷的體內(nèi)過程,吸收分布生物轉(zhuǎn)化排泄,各種強(qiáng)心苷從胃腸道吸收的程度存在顯著差異。一級苷由于極性較大，故口服吸收很少；二級苷如地高辛口服生物利用度個體差異大。,地高辛對心肌有很強(qiáng)的親和力，分布于左心室和傳導(dǎo)組織的濃度很高。易通過胎盤，也可分布于乳汁中,洋地黃主要在肝中代謝 地高辛要體內(nèi)代謝較少 毒毛花苷K與毛花苷C很少

12、在體內(nèi)代謝,洋地黃以代謝物形式從腎排出，存在肝腸循環(huán) 地高辛以原形從腎排出 毒毛花苷K與毛花苷C以原形從腎排出,23,口服吸收率 蛋白結(jié)合率 肝腸循環(huán) 腎排出 血漿 (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黃毒苷 90~100 97

13、 26 10 7d 地高辛 60~85 25 7 60~90 1.5d 毒毛花苷K 2~5 5

14、 少 90~100 19h,,,,不同強(qiáng)心苷體內(nèi)過程比較表,24,強(qiáng)心苷的藥理作用,對神經(jīng)系統(tǒng)的作用利尿作用對心臟的作用1、正性肌力作用（positive inotropic action）2、負(fù)性頻率作用（negative chronotropic action）3、對傳導(dǎo)的影響4、對心電圖影響,中毒劑量的強(qiáng)心苷能明顯增加交 感神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后纖維的神經(jīng)沖動發(fā)放；還可興奮腦干副交感神經(jīng)中

15、樞,強(qiáng)心苷可增加腎血流和腎小球?yàn)V過率功能。此外強(qiáng)心苷還可能在近端腎小管與醛固酮發(fā)生競爭性拮抗，從而促進(jìn)鈉和水的排出,25,正性肌力作用positive inotropic action,1、心肌收縮期縮短 收縮動作敏捷，收縮期縮短，舒張期延長，改善靜脈淤血現(xiàn)象2、心肌耗氧量不增加或減少？3、心輸出量增加 增加動脈供血,26,心肌收縮力,強(qiáng)心苷可使收縮力增強(qiáng)，但心室內(nèi)殘存血量減少，故心肌總耗氧量不升反降,27,強(qiáng)心苷作用機(jī)

16、制,肌肉收縮時(shí)Ca2+起到非常重要的作用。心肌細(xì)胞胞內(nèi)的Ca2+很有限，主要來源于細(xì)胞外Ca2+的內(nèi)流。強(qiáng)心苷通過增加細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+而發(fā)揮正性肌力作用。,28,,,,,K+,Na+,,,,Na+,Ca2+,細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞外,肌漿網(wǎng),Ca2+,Ca2+,,,,參與心肌收縮,,,Na+,Ca2+,29,30,負(fù)性頻率作用,1、繼發(fā)于正性肌力作用 心衰 → 心收縮力↓→ 心搏出量↓→ 竇、弓感受器 → 交感神經(jīng)活性↑→心率↑。強(qiáng)心苷可

17、使心肌收縮有力，則心率↓2、直接增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性　使心率↓ 耗氧量↓,31,心率減慢益處,心舒張期延長 → 冠脈灌流↑心舒張期延長 → 靜脈回流充分 → 緩解靜脈淤血 心臟得以充分休息,32,對心肌電生理的影響,1.降低竇房結(jié)自律性 治療量強(qiáng)心苷 → 迷走神經(jīng)↑ →K+外流↑ →自律性↓ 強(qiáng)心苷中毒 → 鈉-鉀ATP酶↓→ 細(xì)胞內(nèi)鉀↓→ 最大舒張電位水平↑→ 自律性↑2.減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度 治

18、療量強(qiáng)心苷→ 迷走神經(jīng)↑→Ca2+內(nèi)流↓→傳導(dǎo)性↓ 強(qiáng)心苷中毒 →Na+-K+-ATP酶↓→ 細(xì)胞內(nèi)鉀↓→ 最大舒張電位水平↑→ 傳導(dǎo)性↓3.心房肌有效不應(yīng)期縮短 強(qiáng)心苷 → 迷走神經(jīng)↑ →有效不應(yīng)期↓,33,強(qiáng)心苷對心電圖的影響,S－T段下降　呈魚鉤狀T波低平或倒置Q－T間期縮短P－R間期延長,34,35,強(qiáng)心苷的臨床應(yīng)用,治療慢性心功能不全對伴有心房纖顫或心室率快的心功能不全效果好對瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病

19、、冠狀動脈硬化性心臟病，尤其心臟已擴(kuò)大者，也有效對伴有機(jī)械性阻塞的心功能不全效果差；對能量代謝障礙引起的心功能不全效果差對肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動性心肌炎者效果差且易發(fā)生中毒治療某些心律失常心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速,強(qiáng)心苷主要興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用，從而減速慢房室傳導(dǎo)，增加房室結(jié)中的隱匿性傳導(dǎo)。隱匿性傳導(dǎo)指來自心房的沖動傳入房室結(jié)后，由于傳導(dǎo)衰減不能穿過房室結(jié)進(jìn)入心室而隱沒于房室結(jié)中，留

20、下了不應(yīng)期，反而阻礙了沖動的傳遞,強(qiáng)心苷是治療心房撲動最常用的藥物這是由于它可以縮短心房的有效不應(yīng)期，使撲動變成顫動，進(jìn)而通過增加隱匿性傳導(dǎo)而發(fā)揮作用,36,強(qiáng)心苷中毒表現(xiàn),消化道反應(yīng) 是中毒的早期表現(xiàn)，有厭食、惡心嘔吐、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 頭疼、眩暈、失眠等，也可出現(xiàn)視覺異常，如黃視癥、綠視癥、視力模糊。心臟毒性 可引起各種心律失常，以室早最早出現(xiàn)。原因與Na+-K+-ATP酶過度抑制，造成細(xì)胞內(nèi)過度K+↓、Ca2+↑

21、有關(guān),37,強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防,a. 注意誘發(fā)中毒的因素 如低血鉀、高血鈣，低血鎂、心肌缺血、以及病人的病理狀態(tài)、腎功能、合并用藥等。 b. 注意中毒先兆 室早或竇緩，黃視癥或綠視癥,38,強(qiáng)心苷中毒的治療,補(bǔ)鉀 鉀可與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶減輕毒性并阻止毒性的發(fā)展苯妥英鈉 苯妥英鈉能使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來，恢復(fù)該酶的活性。對重度過速型心心律失常首選，療效極好。能抑制中毒時(shí)的遲后除極和觸發(fā)活動

22、（中毒時(shí)鈣超載造成），并加速傳導(dǎo)。利多卡因 用于強(qiáng)心苷引起的室速，室顫等室性心律失常有效阿托品 中毒時(shí)傳導(dǎo)阻滯、竇緩可用阿托品地高辛抗體 地高辛特異性抗體片段已成功地用于地高辛引起的嚴(yán)重中毒，效果極好，因特異性抗體對地高辛有極高的親和力，使用或迅速中和地高辛，使后者脫離Na+-K+-ATP酶而迅速解毒，靜注20分鐘見效，每80mg能拮抗1mg地高辛。,39,強(qiáng)心苷的用法,全效量法　是強(qiáng)心苷經(jīng)典的給藥方法，即在短期內(nèi)給以能充分

23、發(fā)揮療效的劑量，繼之給維持量補(bǔ)充每日從體內(nèi)消除的藥量。速給法緩給法每日維持量療法　　每日給予維持量，經(jīng)過4到5個半衰期也能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度,40,藥物相互作用,奎尼丁可使地高辛游離濃度升高維拉帕米、胺腆酮可降低其腎及腎外清除率排鉀利尿藥可誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒考來烯胺、考來替泊、新霉素可與強(qiáng)心苷類藥物結(jié)合減少其吸收紅霉素可抑制腸道內(nèi)菌群，使藥物生物利用度升高,41,擬交感胺兒茶酚胺ß-激動劑磷酸二酯酶抑制劑 氨

24、力農(nóng),米力農(nóng),非洋地黃類正性肌力藥物,,,,,,,,42,,,,,ß-受體激動劑的分類,ß 1 激動劑增加心肌收縮力多巴酚丁胺DoxaminolXamoterolButopaminePrenalterolTazolol,混合,多巴胺,,43,Decreased Lymphocyte Beta-Adrenergic-Receptor Density in Patients with Heart Fail

25、ure and Tolerance to the Beta-Adrenergic Agonist PirbuterolN Engl J Med 1981; 305:185-190only for short periods of time, if possible.?—Peter F. Cohn, MD (118-5)From the August 2008 Issue of Clinical Advisor,44,部分激動藥扎

26、莫特羅具有雙向作用，輕度CHF時(shí)發(fā)揮激動作用，而對重癥CHF，此時(shí)交感神經(jīng)活性高，發(fā)揮阻斷作用。,45,氨力農(nóng)amrinone和米力農(nóng)milrinone,作用：1、增強(qiáng)心肌收縮力；2、擴(kuò)張血管。作用機(jī)制：抑制心肌和血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶，使cAMP含量↑而發(fā)揮作用。應(yīng)用：主要用于重癥和耐常規(guī)治療的CHF不良反應(yīng)：發(fā)生率高，有消化道反應(yīng)、心律失常、血壓↓等，罕見皮膚干燥、淚腺分泌障礙；約15%患者發(fā)生血小板減少癥，為劑量依賴性的

27、，易致死亡。,46,,非洋地黃類正性肌力藥物的評價(jià),可能增加病死率小劑量較安全僅用于頑固性心衰 不用于慢性心衰的治療,,,,,,47,鈣增敏劑,藥物不通過增加心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子的含量而起到增強(qiáng)心肌收縮力的作用，具有增強(qiáng)心肌收縮力而不伴有額外能量消耗的特點(diǎn)?？杀苊忖}超負(fù)荷造成的細(xì)胞損傷和心律失常。常用藥物匹莫苯，具有鈣增敏作用和磷酸二酯酶抑制作用。,48,利尿藥,利尿藥可以促進(jìn)水鈉的排泄，減少血容量和回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，改善心臟

28、功能。是心衰的輔助用藥　　　　機(jī)制：1.減少血容量　　　　　　　　　　　　　　　　　　2.降低血管張力和收縮性　這是由于促進(jìn)了鈉的排泄，進(jìn)而使鈉鈣交換減弱，從而降低血管壁中的鈣離子濃度,49,血管擴(kuò)張藥,擴(kuò)血管藥通過改善心臟的前后負(fù)荷而起作用　對前負(fù)荷高，如肺靜脈壓高者可用擴(kuò)靜脈為主的硝酸酯類藥　對后負(fù)荷高，如外周阻力大者應(yīng)選用擴(kuò)動脈為主的藥如肼屈嗪舒張血管藥是治療心功能不全的輔助用藥。,50,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊

29、張素II受體拮抗藥,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可減少血管緊張素II和醛固酮的生成，抑制緩激肽的降解，從而擴(kuò)張小動脈和小靜脈，還可增加水鹽的代謝可減少血容量，可降低心臟的前后負(fù)荷，此外，本類藥可逆轉(zhuǎn)心臟和血管的肥厚。不但能改善心衰的癥狀，也能降低病死率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長病人生命提高病人的生活質(zhì)量，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用。,51,ACEI的藥理作用,ACEI抗CHF作用機(jī)制擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力及心臟負(fù)荷關(guān)少醛固酮生成減輕水鈉潴留

30、抑制心肌及血管重構(gòu)改善血流動力學(xué)降低交感神經(jīng)活性，恢復(fù)下調(diào)的β受體,52,ACEI的藥理作用,ACEI對心肌肥厚及心室重構(gòu)的作用及機(jī)制過量AngII通過激活原癌基因c-fos、c-jun引起心肌厚肥及重構(gòu)CHF時(shí)，AngII含量增加ACEI通過阻斷AngII的生成，終止相關(guān)基因的表達(dá)，從而逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和重構(gòu)。常用藥物卡托普利，依那普利,53,AT1拮抗藥-洛沙坦、伊貝沙坦,藥理作用 通過拮抗AngII與AT1受體的

31、作用，發(fā)揮逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、左室重構(gòu)及心肌纖維化。對緩激肽的降解無作用。臨床應(yīng)用CHF治療 適用于腎素活性高，血管緊張素II增多所致血管壁和心肌纖維化的CHF腎臟的保護(hù)作用可阻斷AngII所致的腎小球肥大增殖及腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化，改善腎血流動力學(xué)，具有保護(hù)腎臟的作用。,54,ß-腎上腺素能受體阻滯劑,55,ß-受體阻滯劑的分類,選擇性阻斷β1受體： 美多心安

32、 比索洛爾 非選擇性阻斷β1和β2受體 普萘洛爾 bucindolol 阻斷β1和β2受體和α1受體 卡維地洛,,,,,,,,,56,用于心衰治療的β阻滯劑的不同特點(diǎn),*抗氧化作用, 抗內(nèi)皮素作用，抗增生作用,,b1阻滯

33、 b2阻滯 a1阻滯 ISA 其它作用*,卡維地洛++++++ +++- +++美多心安+++ ----比索洛爾+++ ----,57,交感神經(jīng)活性,b1受體,b2受體,a1受體,心臟毒性,,,,,,,,,,,,,,,,美多心安,普萘洛爾,卡維地洛,,bisoprolol reversed cardiac remodelling and

34、 improved LVEF,58,Int J Cardiol. 2010 Sep 24;144(1):59-63.,,β-blockers are an important treatment of heart failure (HF) and are useful in reducing the progression of the syndrome. Evidence-based β-blocker therapy (bisopr

35、olol, carvedilol, or metoprolol succinate) in combination with standard therapy is a mainstay of treatment of all symptomatic patients with LV systolic dysfunction.,59,Heart Fail Clin. 2012 Apr;8(2):237-45.,60,? 阻滯劑作用的時(shí)間

36、過程,0,,,,,,,,,,臨床得益,臨床惡化,1–2,3–4,5–6,7–8,9–10,11–12,月,,61,,ß-阻滯劑的禁忌證,低血壓: SBP < 100 mmHg心動過緩: HR < 50 次/分臨床病情不穩(wěn)定慢支，支氣管哮喘重度慢性腎衰,,,,,,62,,鈣拮抗劑的可能作用,抗缺血周圍血管擴(kuò)張 心肌收縮力,,,,,,63,,鈣拮抗劑在慢性心衰治療中的應(yīng)用,禁用地爾硫卓不推薦維拉帕米

37、和硝苯地平血管選擇性鈣拮抗劑 (氨氯地平、尼索地平)對伴有心肌缺血的慢性心衰可能有益氨氯地平可能對非缺血性心衰有益,,,,,,64,鈣拮抗劑,由于缺乏支持其療效的證據(jù)，鈣拮抗劑不推薦用于心力衰竭的治療。一些新的鈣拮抗劑的長期治療并未在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中被證實(shí)能改善心衰癥狀或延長壽命。出于安全性的考慮，大多數(shù)鈣拮抗劑在心衰患者應(yīng)避免使用，即使是用于治療這些病人的心絞痛或高血壓。,,,,65,鈣拮抗劑,僅氨氯地平和非洛地平有長

38、期應(yīng)用的臨床試驗(yàn)的安全性資料。證據(jù)表明，氨氯地平對患者生存無不利影響。有關(guān)氨氯地平對非缺血性心肌病患者的生存率具有改善作用的可能性，需作進(jìn)一步研究才能用于心衰病人的臨床治療。,,,66,,用于治療心力衰竭的藥物,,,利尿劑,,,改善癥狀,降低病死率,預(yù)防充血性心衰,是,?,?,血管擴(kuò)張劑,是,?,?,地高辛,是,=,很小,正性肌力藥,是,病死率,?,β阻滯劑,是,是,是,ACEI,是,是,是,,,,,,,,,,,神經(jīng)激素控制,否,