危重病人風(fēng)險評估及安全防范2018-02

1、危重病人的評估及安全防范,張麗娟綜合ICU2018-02,主要內(nèi)容,評估的意義一般情況評估生命體征評估危重病人評估安全護理措施,預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)--最好的護理策略,早期：采用簡單的治療措施進行較容易的處理預(yù)防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間,臨床總會聽到“突然”,真的“突然病情變化”嗎？“突然變化” OR “變化突然被發(fā)現(xiàn)”？為什么突然被發(fā)現(xiàn)？如何預(yù)見病情變化？,主要內(nèi)容,評估的意義一般情況評估生命體征評估

2、危重病人評估安全護理措施,監(jiān)測：早期識別重癥病人,護士容易得到的評估資料監(jiān)護設(shè)備危急值,關(guān)注病人的一般情況,神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注,早期發(fā)現(xiàn)一般情況的變化,休克代償期特征神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正常或發(fā)涼周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少,及時評估出休克抑制期典型表現(xiàn),神志：淡漠，神志昏迷口渴：嚴重皮膚

3、粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿,觀察引流液，可以及時發(fā)現(xiàn)變化,性狀 ：血性、膿性量：速度：,主要內(nèi)容,評估的意義一般情況評估生命體征評估危重病人評估安全護理措施,使用監(jiān)護設(shè)備及時發(fā)現(xiàn),監(jiān)測生命體征設(shè)置報警范圍及時處置報警,TPRBPSpO2,生命體征--T,監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。,*核心溫度與皮膚溫度差,體溫監(jiān)測,

4、正常體溫：口腔36.3~37.2℃腋溫36~37℃直腸溫度36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃,臨床意義,連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2 ℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善,生命體征---P、HR,監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數(shù)估計心肌耗氧,,,正常值：60~100次/分,對心排血量的影響,在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加

5、心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少,,CO=SV×HR,進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏,求算休克指數(shù),血容量正常時，=0.5失血量占血容量的20%~30%，=1失血量占血容量的30%~50%，＞1,休克指數(shù)=HR/SBp,生命體征---血壓,血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動

6、脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān),出現(xiàn)休克抑制期表現(xiàn) 及時匯報醫(yī)師并處理,脈搏：>100bpm，細速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿,BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHg,關(guān)注脈壓差，早期發(fā)現(xiàn)休克代償期,脈搏：<100bpm，有力血壓：

7、SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少,生命體征---呼吸,呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：12~20次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等,*呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常,生命體征---脈搏氧飽和度,監(jiān)測原理及正常值根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。 HbO2吸

8、收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%,低氧血癥診斷標準,動脈血氧分壓輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度： < 40mmHg,SPO2與PO2關(guān)系對照,,,,報警范圍的設(shè)置,目的：幫助我們及時發(fā)現(xiàn)處理：報警了，第一時間處理不能對報警（危險的狀態(tài)）聲音充耳不聞避免不必要的報警如：SpO2 94%,雖然低于正常值但一般不處理,報警范圍設(shè)置依據(jù),護理常規(guī)：護理部：適用于多數(shù)病區(qū)病區(qū)：

9、與醫(yī)師共同制訂設(shè)置常規(guī)醫(yī)囑：特殊病種，特殊階段。。。,主要內(nèi)容,評估的意義一般情況評估生命體征評估危重病人評估安全護理措施,重癥病人評估,全面觀察按系統(tǒng)：神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接,神經(jīng)系統(tǒng),關(guān)注神志、意識的改變瞳孔保證神經(jīng)系統(tǒng)灌注,維持循環(huán)穩(wěn)定，保證組織灌注,合適的血壓，保證組織灌注容量管理：休克：液體復(fù)蘇肺水腫、心衰：利尿血管活性藥物使用,液體復(fù)蘇注

10、意,嚴密觀察尿量、心律、心率、血壓、CVP等及時評估器官關(guān)注改善情況預(yù)防肺水腫發(fā)生保持呼吸道通暢、合理氧療，必要時機械通氣體溫：保暖、降溫,呼吸系統(tǒng)評估,濕化氣道通暢感染？誤吸出血。。。,按需吸痰,評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察,主要內(nèi)容,評估的意義一般情況評估生命體征評估危重病人評估安全護理措施,1、加強護理人員培訓(xùn),嚴格落實值班、交接班、分級護理、病區(qū)管理及護理安全管理制度

11、，加強對病人的病情觀察，及時采取處理措施。學(xué)習(xí)藥品管理法，增強消毒隔離意識，減少院內(nèi)感染，提高護理文件書寫質(zhì)量。質(zhì)控小組不定期檢查，對存在問題及時整改。根據(jù)病人的不同需要，制定相應(yīng)的護理計劃。增強團隊協(xié)作精神，倡導(dǎo)在工作中相互提醒、相互監(jiān)督，防范護理差錯的發(fā)生。,2、避免墜床,對意識障礙、躁動不安的病人使用床欄，并檢查床欄是否處于完好狀態(tài)。必要時使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性。肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位

12、。病人搬運時應(yīng)有護理人員在場進行指導(dǎo)，在使用平車時使用安全帶，重危病人在轉(zhuǎn)運過程中有護理人員陪同并備好搶救用物。,3．避免誤吸、窒息,病人嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開病人要充分濕化氣道，防止痰液結(jié)痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。避免痰液稀釋后病人無力咳出發(fā)生窒息。及早預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生如無禁忌協(xié)助病人盡早進食。留置胃管病人進食前先抽取胃內(nèi)容物防止胃潴留嘔吐引起誤吸。,4．避

13、免意外拔管,對于躁動、意識不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護性約束，適當?shù)亟o予鎮(zhèn)靜，及時進行鎮(zhèn)靜評分，嚴密觀察病人的躁動情況，及時采取應(yīng)對措施。,5．防止壓瘡,病人入院時進行皮膚狀況評估和壓瘡評估，對于長時間臥床的病人或易發(fā)生壓瘡的病人，定時進行翻身，給予臥氣墊床，保持床鋪及衣物的清潔、平整。大小便失禁者保持皮膚的清潔干爽，病人定期修剪指甲，使用約束帶者注意局部皮膚情況。給予高蛋白、高維生素和足夠熱量的飲食，保證機體的需要。,

14、6．強化危重病人的細節(jié)管理,護士要有一絲不茍的“慎獨”精神，護士重視細節(jié)，嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范，安全管理規(guī)章制度等。嚴格執(zhí)行突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、特殊用藥、檢查及病人知情同意制度、安全輸液、輸血制度、病人意外事故報告、院內(nèi)感染制度等，要求嚴格按標準實施。護士長和高年資護士定期對年輕護士進行專業(yè)指導(dǎo)。對存在的隱患妥善處理，保證護理安全,小結(jié),早期識別重癥病人可以采用簡單的措施，預(yù)防病情惡化，為診療贏得時間一般觀察、生命體征監(jiān)測、危急值等