急性肝炎的診斷與治療

1、急性肝炎的診斷與治療,長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科,急性肝炎的定義,急性肝炎（Acute Hepatitis）：在多種致病因素侵害肝臟，使肝細(xì)胞受到破壞，肝臟的功能受損，繼而引起人體出現(xiàn)一系列不適的癥狀，這些損害病程不超過半年。常見的致病因素：病毒、細(xì)菌、寄生蟲、化學(xué)毒物、藥物和毒物、酒精等。在我國(guó)，最常見的急性肝炎是急性病毒性肝炎，尤其是急性乙型肝炎。國(guó)外，以酒精性肝炎居多。,急性肝炎的分型,急性黃疸型肝炎急性起病，病情發(fā)展較快

2、，出現(xiàn)不同程度皮膚和眼球黃染。病程約為2-3個(gè)月，以甲肝、戊肝為多見 。急性無(wú)黃疸型肝炎本型比黃疸型多見，以乙肝居多，一部分為丙肝。大多數(shù)是緩慢起病,急性肝炎的病因分類,急性病毒性肝炎酒精性肝炎藥物性肝炎感染中毒性肝炎急性彌漫性脂肪肝,病毒性肝炎,肝炎類型 通過哪種途徑感染 甲型 通過污染的食物或飲水經(jīng)口感 乙型 經(jīng)血液、體液傳播和母嬰傳播 丙

3、型 經(jīng)血液、體液傳播和母嬰傳播 丁型 經(jīng)血液、體液傳播（和HBV同時(shí)感染） 戊型 通過污染的食物或經(jīng)飲水經(jīng)口感染 庚型 經(jīng)血液傳播 其中乙型、丙型及丁型肝炎可發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化，與原發(fā)性肝癌有密切關(guān)系；一般認(rèn)為甲、戊型肝炎不轉(zhuǎn)化為慢性肝炎,,,酒精性肝炎,酒精性肝炎早期可無(wú)明顯癥狀，但肝臟已有病理改變。2周內(nèi)大量飲酒（折合純酒精量80

4、g/d）即可引起急性肝炎的表現(xiàn)，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛,藥物性肝炎,藥物性肝炎：目前臨床上已證實(shí)與肝炎相關(guān)的藥物有：曲格列酮、三氟溴氯乙烷、甲基多巴、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、苯妥英鋅、丙戊酸、齊多夫定、酮康唑、硝苯吡啶、布洛芬、吲哚美辛、阿米替林、 胺碘酮、呋喃妥因、口服的避孕藥、硫唑嘌呤等不同的藥物以及病人對(duì)藥物的反應(yīng)可以使得藥物性肝炎

5、的發(fā)展非常不同。如三氟溴氯乙烷和異煙肼造成的肝炎非常緩和，但也可以致命其它毒藥導(dǎo)致的肝炎：含毒傘毒素的蘑菇、黃磷等過量對(duì)乙酰氨基酚也可以導(dǎo)致肝炎，及時(shí)服用乙酰半胱氨酸可以減輕對(duì)肝臟的破壞,其他急性肝炎,感染中毒性肝炎：繼發(fā)于細(xì)菌感染后的肝臟中毒性病變。重癥感染如敗血癥、傷寒及暴發(fā)性流腦等都可引起中毒性肝炎。發(fā)病以年齡較小的嬰兒較為多見，大多有明顯的前期感染或并發(fā)感染 急性彌漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝綜合征；四環(huán)素脂肪肝,急性肝炎

6、的病理改變,肉眼觀：肝臟腫大，質(zhì)較軟，表面光滑光鏡下可見：肝細(xì)胞出現(xiàn)廣泛的變性，且以細(xì)胞水腫為主，表現(xiàn)為肝細(xì)胞胞質(zhì)疏松淡染和氣球樣變，以氣球樣變最常見。電鏡下可見內(nèi)質(zhì)網(wǎng)顯著擴(kuò)大，核糖體脫落，線粒體減少，嵴斷裂，糖原減少消失。高度氣球樣變可發(fā)展為溶解性壞死，此外亦可見到肝細(xì)胞嗜酸性變和凝固性壞死，電鏡下呈細(xì)胞器凝聚現(xiàn)象,急性肝炎臨床表現(xiàn),急性黃疸型肝炎黃疸前期：多緩慢起病，發(fā)熱輕或多無(wú)發(fā)熱常出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮疹。常見癥狀有乏力、食欲減退、

7、厭油膩、惡心、嘔吐、有時(shí)腹痛、腹瀉。本期平均持續(xù)5~7天黃疸期：發(fā)熱消退，自覺癥狀稍減輕，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，數(shù)日至3周內(nèi)達(dá)到高峰。尿色深黃可出現(xiàn)一過性糞便變淺。ALT升高明顯，可達(dá)數(shù)千U/L。肝區(qū)痛、肝大、質(zhì)較軟，有壓痛和叩痛。本期持續(xù)2~6周。 ★此期應(yīng)警惕重型肝炎發(fā)生！恢復(fù)期：患者黃疸逐漸減輕、消退，大便顏色恢復(fù)正常，皮膚瘙癢消失，食欲好轉(zhuǎn)，體力恢復(fù)，消化道癥狀減輕，黃疸消退，肝功能恢復(fù)正常。急性黃疸型肝炎在本期一般為1~2個(gè)

8、月。,急性黃疸型肝炎,,急性肝炎臨床表現(xiàn),急性無(wú)黃疸型肝炎最突出的表現(xiàn)是食欲不振，全身乏力和肝區(qū)疼痛等癥狀。部分病人有惡心嘔吐，頭昏頭痛，可有發(fā)熱和上呼吸道癥狀。多數(shù)病例肝腫大并有壓痛，叩擊痛。肝功能損害不如黃疸型顯著。大多數(shù)在3-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)健康，但部分病例病情遷延，轉(zhuǎn)為慢性,急性肝炎臨床表現(xiàn),急性重癥型肝炎：臨床特征為急性起病，10天內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、出血、黃疸及肝臟縮小。病程不超過3周。暴發(fā)型肝炎發(fā)病早期臨床表現(xiàn)與急性黃疸型肝炎相

9、似，但病情進(jìn)展迅速，故出現(xiàn)下列癥狀進(jìn)，應(yīng)考慮重型的診斷。（1）明顯的全身中毒癥狀，隨著黃疸進(jìn)行性加深，患者極度乏力，精神萎靡、嗜睡或失眠、性格改變、精神異常、計(jì)算力及定向力障礙、撲翼樣震顫、意識(shí)障礙（2）嚴(yán)重消化道癥狀，食欲明顯減退，甚至厭食、頻繁惡心、嘔吐、高度腹脹鼓腸。（3）黃疸進(jìn)行性加重，數(shù)日內(nèi)血清總膽紅素升高達(dá)171umol/L以上，而血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶下降甚至正常，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象。亦有少數(shù)病人，病情進(jìn)展迅速，黃疸尚不明顯

10、便出現(xiàn)意識(shí)障礙。（4）肝臟或肝濁音進(jìn)行性縮小，并在發(fā)病幾天內(nèi)迅速出現(xiàn)腹水。肝臟CT及B超檢查提示有肝萎縮。出現(xiàn)上述情況，病情十分嚴(yán)重，若不積極治療，病死率極高。,各型急性肝炎臨床特點(diǎn),甲肝、戊肝起病較急，多有發(fā)熱乙肝、丙肝起病較慢，多無(wú)發(fā)熱丙肝癥狀較輕、多無(wú)黃疸乙、丙、丁肝可轉(zhuǎn)為慢性肝炎急性丁肝重疊乙肝易發(fā)生重型肝炎HBV重疊HEV或HCV易發(fā)生重型肝炎妊娠后期合并戊型肝炎易發(fā)生重型肝炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,血像急性肝炎：WB

11、C正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增高。慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少（骨髓增生不良或脾亢）重型肝炎：WBC可輕度升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功能丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT） 分布：肝>腎>心>肌肉 血清ALT升高程度與肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度不平行。如：重肝時(shí)酶—疸分離，而急性肝炎時(shí)可達(dá)數(shù)千U/L。 意義判定：對(duì)判定急、慢性肝炎有一定幫助 如：急性肝炎：ALT常明顯升高，一般在600～1000 U/L以上

12、； 慢性肝炎活動(dòng)：一般在正常上限～600 U/L門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）如果AST明顯升高，提示肝細(xì)胞損傷較嚴(yán)重。 γ-GT和ALP（AKP）：兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查,肝功能膽紅素測(cè)定 血清膽紅素：血清總膽紅素水平可反應(yīng)肝細(xì)胞損傷程度 尿膽紅素和尿膽原：均為結(jié)合膽紅素，黃疸型肝炎時(shí)可陽(yáng)性白蛋白/球蛋白 白蛋白水平有助于判斷肝臟儲(chǔ)備功能 球蛋白：體內(nèi)有慢性炎癥時(shí)

13、即可升高，對(duì)判定是否為慢性肝炎病毒感染有一定幫助 白/球比例倒置凝血酶原時(shí)間（PT）和凝血酶活動(dòng)度（PTA） 可以敏感地反應(yīng)肝臟損害嚴(yán)重程度,急性肝炎的診斷,病史： 有與病毒性肝炎患者密切接觸史，血液、體液感染史，暴發(fā)流行區(qū)有水源、食物污染史。近期有可疑損害藥物或毒物服用史。2周內(nèi)有大量飲酒史癥狀： 多急性起病。常有發(fā)熱、惡心、厭油、納差、腹脹、明顯乏力等。體征：大多有輕中度肝腫大，質(zhì)地軟，常有觸痛

14、或叩擊痛，脾可輕度腫大，部分有黃疸 肝功能檢查中提示血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）異常升高和或膽紅素升高病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性,急性肝炎的診斷,凡化驗(yàn)陽(yáng)性，且流行病學(xué)史、癥狀和體征三項(xiàng)中有兩項(xiàng)陽(yáng)性或化驗(yàn)及體征（或化驗(yàn)及癥狀）均明顯陽(yáng)性，并排除其他疾病者可診斷為急性無(wú)黃疸型肝炎。凡單項(xiàng)血清ALT升高，或僅有癥狀、體征，或有流行病學(xué)史及癥狀、體征、化驗(yàn)三項(xiàng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性者，均為疑似病例。對(duì)疑似病例應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察或結(jié)合其他檢查（肝

15、組織病理學(xué)檢查）做出診斷。疑似病例如病原學(xué)診斷陽(yáng)性，且除外其他疾病者可確診急性黃疸型肝炎：符合急性肝炎診斷條件，血清膽紅素＞17.1μmol/L，或尿膽紅素陽(yáng)性，并排除其他原因引起的黃疸，可診斷為急性黃疸型肝炎,急性病毒性肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷,甲型肝炎： ①急性期血清抗-HAVIgM陽(yáng)性。 ②急性期及恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。 ③急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。 ④急性早期糞便

16、中查到HAVAg。具有以上任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可確診為HAV近期感染。 ⑤血清或糞便中檢出HAVRNA。,急性肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷,急性乙型肝炎：具有以下動(dòng)態(tài)指標(biāo)中之一項(xiàng)者即可診斷。 ①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)。 ②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HBcIgG（-）或低滴度。 10％ 大三陽(yáng) 小三陽(yáng)HBsAg： - - +

17、+ + + 抗-HBs： + - - - - -抗-HBc： - - - + + -HBeAg： - - - + - +抗-Hbe： - - - - + -,急性肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷,乙肝的五項(xiàng)指標(biāo)HBs

18、Ag：HBsAg無(wú)感染性而有抗原性抗-HBs：為保護(hù)性抗體抗-HBc：病毒復(fù)制指標(biāo)HBeAg：病毒復(fù)制活躍和傳染性強(qiáng)的指標(biāo)抗-Hbe：標(biāo)志著病毒的復(fù)制減少、傳染性降低。,急性肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷,丙型肝炎：可作血清抗體(抗-HCV)、血清丙型肝炎病毒RNA(HCV-RNA)等，免疫組化法檢測(cè)肝組織HCV抗原為較特異的方法。丁型肝炎：與HBV同時(shí)或重疊感染。 ①血清中抗-HDV-IgM陽(yáng)性，或抗-HDV陽(yáng)性，或HDVAg陽(yáng)性

19、。 ②血清中HDV RNA陽(yáng)性。 ③肝組織內(nèi)HDVAg陽(yáng)性。戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM陽(yáng)性，或急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒，或急性期抗-HEV陰性而恢復(fù)期陽(yáng)轉(zhuǎn)者。,治療原則,治療原則：多為自限性疾病。如無(wú)特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營(yíng)養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，避免飲酒、過勞以及使用損害肝臟的藥物。一般治療：1.休息 2.飲食與營(yíng)養(yǎng) 對(duì)癥治療：1.降黃疸藥物 中藥：茵梔黃沖劑、丹參 西藥：熊去

20、氧膽酸（優(yōu)思弗）、腺苷蛋氨酸（思美泰）等2.降酶藥物 主要為肝細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，有降低ALT的作用，此類藥物有很多，強(qiáng)力寧、甘利欣、垂盆草或五味子制劑、聯(lián)苯雙酯等。以選用1～2種藥物為宜。3.其他：主要為改善納差、腹脹、惡心等癥狀的藥物。如：VitB6、胃復(fù)安等。,治療原則,抗病毒治療：急性病毒性肝炎一般不需抗病毒治療，但丙型肝炎必須盡早進(jìn)行抗病毒治療，這樣可防止慢性化或減緩慢性化進(jìn)程。一般認(rèn)為，丙肝感染時(shí)間越短，肝組織病變?cè)捷p，血中

21、病毒量越少，抗病毒治療的療效越好,預(yù) 后,甲型肝炎：不發(fā)生慢性化，但有10%左右可表現(xiàn)為病程遷延，3%可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，主要見于成年人。病程持續(xù)至3-6個(gè)月，主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降至正常水平，而無(wú)自覺癥狀。甲肝復(fù)發(fā)多在病后的3-6個(gè)月內(nèi)，再次出現(xiàn)臨床癥狀，但較上次急性發(fā)病為輕，多無(wú)黃疸急性乙肝：絕大多數(shù)為自限性，經(jīng)過一般對(duì)癥和輔助藥物治療，90%以上的急性乙肝即可恢復(fù)，常規(guī)不需抗病毒治療。但有5%~10%的急性乙肝患者轉(zhuǎn)過慢性乙肝，

22、部分由于機(jī)體免疫功能低下，乙肝病毒在體內(nèi)持續(xù)存在，肝臟病變較長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)，需密切觀察乙肝病毒的清除情況，必要時(shí)給予抗病毒治療，防止發(fā)展成為慢性肝炎,,預(yù) 后,急性丙肝：未經(jīng)抗病毒治療的急性丙肝患者，大約80%以上轉(zhuǎn)變?yōu)槁员?，部分患者將逐步發(fā)展為肝硬化和肝癌。急性丙肝自然痊愈者小于20%，遠(yuǎn)低于急性乙肝感染戊型肝炎：絕大多數(shù)預(yù)后較好。老年戊型肝炎淤膽癥狀較常見，病情較重，少數(shù)發(fā)展成重型肝炎。部分患者有病情遷延的現(xiàn)象，但不進(jìn)展為慢

23、性肝炎，無(wú)演化為肝癌的危險(xiǎn)。HBsAg陽(yáng)性攜帶者及孕婦妊娠晚期合并戊肝病毒感染時(shí)，易發(fā)展為重型肝炎，死亡率高達(dá)20%,,預(yù) 后,酒精性肝炎：若肝功恢復(fù)正常，如能及時(shí)禁酒和住院治療，可恢復(fù)。如患者繼續(xù)飲酒，則不可避免地會(huì)發(fā)展為肝硬化或并發(fā)肝衰竭，也有部分酒精性肝炎發(fā)展為肝纖維化，而不發(fā)展為肝硬化，據(jù)統(tǒng)計(jì)7年內(nèi)病死率在50%以上。偶可死于肺脂肪栓塞引起的休克、低血糖和急性胰腺炎。藥物性肝炎：經(jīng)停用可以肝損害藥物后，給予相應(yīng)的治療，病情多

24、較快恢復(fù)。若恢復(fù)后仍持續(xù)服用肝損藥物，部分患者可進(jìn)展為藥物性肝硬化，預(yù)后不佳。感染中毒性肝炎：本病預(yù)后與其感染中毒的程度有關(guān)，輕者經(jīng)對(duì)癥處理，較快痊愈。重者預(yù)后不良。,,預(yù) 防,管理傳染源 切斷傳播途徑 ⒈加強(qiáng)管理，提高個(gè)人衛(wèi)生水平 ⒉做好“三管一滅”和環(huán)境衛(wèi)生 ⒊防止醫(yī)源性傳播。加強(qiáng)隔離消毒工作 ⒋阻斷母嬰傳播途徑保護(hù)易感人群 ⒈加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳工作，提高人群的衛(wèi)生知識(shí)水平