胸痛中心社區(qū)宣教急性冠脈綜合征

1、冠心病 之 急性冠脈綜合征,XX醫(yī)院心內(nèi)科,,2017年X月X日,2002～2014年我國城鄉(xiāng)地區(qū)急性心肌梗死死亡率變化趨勢,中國心血管病報告2015,什么是 急性冠脈綜合征,冠狀動脈血管在 動脈粥樣硬化病變 基礎(chǔ)上并發(fā)粥樣斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成的一組臨床綜合征。,臨床分型,不穩(wěn)定型心絞痛急性非ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死,,,,,,,,,,纖維帽,中層,管腔,管腔,脂核,脂核,易損斑塊,穩(wěn)定

2、性斑塊,,,ACS的病理基礎(chǔ)—— 穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊,,穩(wěn)定性心絞痛,,破裂出血,急性冠脈綜合征,非閉塞性血栓（白色血栓）,閉塞性血栓（紅色血栓）,ST段壓低和/或T波倒置,ST段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),,,,,,,,,,,纖維帽,中層,,病因與發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)為： 發(fā)作性胸骨后悶痛、緊縮壓榨感或壓迫感，可向左上臂、下頜、頸、背、

3、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至暈厥。癥狀持續(xù)＞10～20分鐘，含硝酸甘油不能完全緩解時常提示 急性心肌梗死。,,,主要癥狀疼痛、壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳大汗不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動,,主要部位 主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。,,12,危

4、險因素,可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒感染,性不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患胰島素抵抗者易患,,用力、勞累 情緒激動 飽餐 寒冷刺激 休克,常見誘因,急性心肌梗死,心肌缺血性壞死在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后劇

5、烈疼痛或憋悶、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高及心電圖動態(tài)演變。臨床分型：STEMI 及NSTEMI,臨床特點,先兆,發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。,臨床表現(xiàn),癥狀體征,疼痛全身癥狀胃腸道癥狀,心律失常低血壓和休克心力衰竭,,疼痛,為 最早出現(xiàn)的最突出 的癥狀可向上腹部放射－－急腹癥可向下

6、頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。,,,以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對、短陣室速或RonT現(xiàn)象常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。,,III°房室傳導阻滯、室性逸搏心律,房室分離,成對室性早搏,室性早搏,AMI合并室性心動過速,,陣發(fā)性室性心動過速,室性心律失

7、常,持續(xù)性室性心動過速,,心室撲動與心室顫動,,危重表現(xiàn),如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至暈厥者則為休克表現(xiàn)。,,病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭【泵衰竭】，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,實驗室及其他檢查,心電

8、圖,特征性改變,ST段抬高性AMI的定位診斷,Ⅱ、Ⅲ、 aVF,,下壁,,Ⅰ、aVL,,高側(cè)壁,,,前間壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9,,,,局限前壁,,,,,,,,廣泛前壁,,,正后壁,,胸痛發(fā)作時心電圖—ST段壓低,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段呈水平型下移 ＞0.1mV,胸痛發(fā)作時心電圖——ST段抬高,V4、V5、V6 和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段弓背向上抬高,超聲心動圖,實驗

9、室檢查,血液檢查：血常規(guī)、凝血、D二聚體、腎電心肌酶肌鈣蛋白I+N-pro-BNP免疫常規(guī),血清心肌壞死標記物,心肌酶 起病 高峰 恢復 CK-MB 4h 16~24h 3~4d CK 6h 24h 3~4d AST 6~12h

10、 24~48h3~6d cTnI或 3~4h 11~24h 7~10d,,,,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn)： 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,急性主動脈夾層急性肺動脈栓塞心絞痛急性心包炎急腹癥,心肌梗死鑒別診斷,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂 <1周 ，少見 心包填塞—心室游離壁

11、室間隔缺損—室間隔破裂心室壁瘤 5%～20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：①室壁瘤附壁血栓 ②系統(tǒng)性栓塞 ③下肢深靜脈血栓甚至急性肺栓塞,心肌梗死并發(fā)癥,治療一：基本治療監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理 家屬留陪解除疼痛:嗎啡；硝酸甘油 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛控制心律失常 必須及時消除，以免引起猝死

12、 首選藥物治療，必要時電除顫 緩慢性心律失常:靜脈藥物治療必要時臨時心臟起搏治療,,抗休克治療①擴容：適當加大補液 ← 合并急性右心室心肌梗死②血管活性藥： 應用升壓藥：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。  ③糾正酸中毒，補液④無效時，在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診冠脈造影術(shù)，視病情行進一步PCI術(shù)或急診CABG,規(guī)范藥物治療,1.雙聯(lián)抗血小板聚集，首劑負荷阿司匹林氯吡格雷 /

13、替格瑞洛2.抗凝：低分子肝素 / 磺達肝葵3.調(diào)脂穩(wěn)定斑塊他汀類4.β受體阻滯劑5.ACEI / ARB6.擴冠脈：硝酸酯類 / 鈣離子拮抗劑,治療二 ：心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能 →→→→爭分奪秒，越早越好?。。。。。?罪犯血管,再灌注的方法：,1.急診冠脈造影+PCI術(shù)在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)（CAG）：①盡

14、早明確診斷，評估病情及風險；②盡快行 PCI術(shù)開通罪犯血管（90%以上） 2.溶栓治療 (thrombolysis therapy)：成功率50%-60%,僅適用于 心電圖ST抬高的急性心肌梗死,（一）介入治療,以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的 1.急診PCI術(shù)通常包括 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)，必要時還包括冠脈血栓抽吸術(shù)

15、 2.對于危重病人可爭取在主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）聯(lián)合急診PCI術(shù)治療,急診冠脈造影術(shù) 時間15——20min,是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，它被稱為診斷冠心病的“金標準”?？稍敿毩私夤诿}解剖與病變，以便于決定下一步血運重建術(shù)的策略：PTCA + STENT 術(shù)外科 CABG 術(shù),,,,,急診PCI 術(shù),1.可快

16、速恢復TIMI 3級血流，成功率達90%以上，遠高于靜脈溶栓治療（約50%——60%）；2.PCI治療時間窗寬于溶栓3.出血并發(fā)癥低，尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥,,（二）緊急靜脈溶栓治療,對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。,溶栓治療時間窗口,起病時間＜12小時，最佳時間＜3-6小時內(nèi)溶栓時間越早，冠脈再通率越高,（三）緊急CABG術(shù),再灌注治療后一周內(nèi),患者仍未完全脫離危