心藏象的臨床應(yīng)用

1、第二章《內(nèi)經(jīng)》藏象理論的臨床應(yīng)用與研究,南京中醫(yī)藥大學(xué) 吳顥昕教授,第一節(jié),《內(nèi)經(jīng)》心藏象理論 的床應(yīng)用,一,【原文】2101心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸；其支者，從心系上挾咽，系目系；其直者，復(fù)從心系卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉，行太陰心主之后，下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，抵掌后銳骨之端，入掌內(nèi)后廉，循小指之內(nèi)，出其端。是動(dòng)則病嗌干，心痛，渴而欲飲，是為臂厥。是主心所生病者，目黃脅痛，臑

2、臂內(nèi)后廉痛厥，掌中熱痛。（靈樞·經(jīng)脈第十）,手少陰心經(jīng),,1、手少陰心經(jīng)病變：咽喉干燥，心痛，口渴欲飲。2、心臟本臟病變：眼睛發(fā)黃，脅肋疼痛，上臂內(nèi)側(cè)后緣疼痛，甚至厥逆，或者掌心發(fā)熱而痛。 “是動(dòng)病”是指經(jīng)絡(luò)病?！八　睘榕K腑本臟病?！秲?nèi)經(jīng)》心系病的證候特點(diǎn)基本是以手少陰心經(jīng)的經(jīng)脈循行為依據(jù)呈現(xiàn)出的一系列癥狀，因此掌握手少陰心經(jīng)的循行路線，對(duì)于臨床辨別心系疾病具有重要的意義。,二,2104心者，生之本，神之變也，其

3、華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣?！端貑?#183;六節(jié)藏象論》 2105 心主夏，手少陰太陽主治，其日丙丁?！恫貧夥〞r(shí)論篇第二十二》 2106五藏所主，心主脈?！缎魑鍤馄诙?,2107心之合脈也，其榮色也，其主腎也?！段宀厣善谑?108藏真通于心，心藏血脈之氣也。《素問·平人氣象論》2109心主身之血脈。（《素問·痿論》）,,一、心主血脈： 《內(nèi)經(jīng)》提出了心藏象的最基本的主功能是

4、：主血脈。心主血：心氣具有推動(dòng)血液運(yùn)行，輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)于全身的功能；心主脈：心氣推動(dòng)和調(diào)控心臟的搏動(dòng)和脈管的舒縮，使血液能正常的運(yùn)行于脈道之中，由于血液在運(yùn)行的過程心和脈是相互協(xié)調(diào)的，故《素問·痿論》云“心主身之血脈”。臨床對(duì)于各種血液疾病與血管病變，皆可從心論治。,,吐血、衄血 應(yīng)考慮到與心的病變有關(guān)，關(guān)于吐血、衄血與心的關(guān)系，在《金匱要略》中就有“心氣不足，吐血、衄血，瀉心湯主之”的論述。 按心氣不足是指

5、在心火亢盛下導(dǎo)致心陰的不足，故用黃連、黃芩、大黃苦寒之品清泄心火，兼引火下行，火降則血亦自止。,,斑疹：常在溫?zé)岵〉暮笃?，?dāng)邪熱犯心營(yíng)的同時(shí)往往外發(fā)斑疹，是系熱邪內(nèi)擾心神，外傷營(yíng)血所致，故治療上常以清營(yíng)涼血解毒清火安神，輕者用清營(yíng)湯，重者用犀角地黃湯加味。 診斷要點(diǎn)：凡吐血、衄血從心治者，必須具有心經(jīng)的癥狀，如煩躁不寧，失眠多夢(mèng)，體征有舌紅苔黃，脈數(shù)等。,,心律失常： 脈見止歇或三、五不調(diào)者，在治療上亦常從心論治。《傷寒

6、論》中治傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，用炙甘草湯。炙甘草湯亦名復(fù)脈湯，即根據(jù)“心主血脈”的理論而定方名。,,血脈閉塞之脈管炎： 其病機(jī)關(guān)鍵亦是心主血脈功能失調(diào)，心氣虧虛，血瘀脈阻，治療當(dāng)補(bǔ)益心氣，養(yǎng)血活血，溫經(jīng)通絡(luò)，可選用黃芪桂枝五物湯加味治療。,,二、心與夏氣相通應(yīng)：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為心與夏氣相通應(yīng)，這是因?yàn)樽匀唤缰邢募練夂蜓谉幔枤庾钍?，在人體則心為火臟，為陽中之陽，同氣相求，故心與夏季相應(yīng)。心陽虛衰者，病情往往在夏季緩解，其自覺癥狀也有所

7、減輕。心火旺盛或心陰、心血不足之心臟病和情志病，在夏季病情常常加重。,,如刑子亨曾治療治李某某，女，23歲，工人。1975年7月18日初診：每年春季發(fā)病，夏日加重，已經(jīng)兩二三年。心慌不安，心動(dòng)過速，心率134次／分，時(shí)有夢(mèng)驚，胸前區(qū)經(jīng)常發(fā)熱。舌紅無苔，脈象細(xì)數(shù)。病癥分析：本例是因胸中郁熱而影響心神不寧。肝經(jīng)郁熱，故春日發(fā)病；木火相生，故夏日更重。心胸有熱感，是上焦郁熱；熱甚陰液不足，故舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)。治當(dāng)補(bǔ)心陰，去心火，寧心神，使

8、心臟陰陽調(diào)和，心神自然安寧；兼清肝木，則熱邪不生。為擬養(yǎng)心寧神、清熱滋陰之劑。,,方藥：當(dāng)歸12克，茯神l2克，龍齒15克，夜交藤12克，蓮子心9克，連翹心9克，元參18克，麥冬12克，膽南星9克，甘草6克，琥珀6克分二次沖服。 7月24日二診：胸部已無熱感，心跳稍緩，120次／分，睡眠稍好，頭暈減輕。遵上方加生地12克、生白芍9克、合歡花12克，朱砂6克易琥珀。 8月3日三診：心動(dòng)已不速，基本正常，其它癥狀悉愈。,三,2110心者

9、，君主之官也，神明出焉。《素問·靈蘭秘典論》2111五藏所藏：心藏神《素問·宣明五氣》2112心者，五藏六之大主也，精神之所舍也，其藏堅(jiān)固，邪弗能容也。容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣?！鹅`樞·邪客》2113心者，五臟六腑之主也?！鹅`樞·口問第二十八》 2114所以任物者謂之心?！鹅`樞·本神》,,心藏神：又稱心主神明或心主神志，是指心有統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)和

10、主司精神、意識(shí)、情志等思維、心理活動(dòng)的功能。其科學(xué)性有三：1.《內(nèi)經(jīng)》中的藏象學(xué)說是以五臟為中心構(gòu)成人體的結(jié)構(gòu)功能體系，在此基礎(chǔ)之上將神分為神、魂、魄、意、志，分別歸屬于五臟。由于“心主血脈”，血是機(jī)體精神活動(dòng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，所以推斷心具有相當(dāng)于大腦的某些功能。因此，《內(nèi)經(jīng)》“心主神明”的理論并非是解剖形態(tài)學(xué)上的實(shí)證，而是在心主血脈功能基礎(chǔ)之上通過演繹推理而得。,,2.歷代醫(yī)家在發(fā)展藏象學(xué)說的同時(shí)，對(duì)“心主神明”理論多有闡發(fā)，形成了“

11、五臟－ 心－ 神”之間完整的認(rèn)識(shí)論體系。3.大量的古代醫(yī)案說明運(yùn)用“心主神明”理論治療腦器質(zhì)性疾病及某些精神性疾病確實(shí)可以收到較好的療效。,,心煩、失眠、多夢(mèng)以及思維混亂，意識(shí)模糊等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均從心論治。失眠、多夢(mèng)：常為心血不足、血不養(yǎng)心所致，治宜養(yǎng)血安神法。神昏譫語：常因熱熱入心包所致，治宜清熱瀉火安神；濕濁之邪蒙蔽心神，治宜芳香化濁，開竅安神。神志時(shí)明時(shí)昧：多屬于痰迷心竅。治宜滌痰鎮(zhèn)心。常見于精神分裂癥患者。,四,21

12、15 心氣通于舌，心和則舌能知五味矣?！鹅`樞·脈度》2116舌者，心之官也。《靈樞·五閱五使第三十七》2117手少陰之別，名曰通里。去腕一寸半，別而上行，循經(jīng)入于心中，系舌本，屬目系。其實(shí)則支膈，虛則不能言。2118 五味所入……苦入心。 五氣所病……心為噫?！寰?，精氣并于心則喜?！?#160;五藏所惡，心惡熱?！?#160; 五藏化液，心為汗。五藏所藏：心藏神，……?！缎魑鍤?/p>

13、篇第二十三》,,2119南方赤色，入通于心，開竅于耳，藏精于心，故病在五藏，其味苦，其類火，其畜羊，其谷黍，其應(yīng)四時(shí)，上為熒惑星，是以知病之在脈也，其音徵，其數(shù)七，其臭焦?！端貑?#183;金匱真言論篇第四》,,一、心在竅為舌：在竅為舌與“開竅于舌”、“舌為心苗”等是同一意義，主要是揭示了舌體的生理功能是源出于心的。它們?cè)谏砩闲暮蜕囿w之間有經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系（心之別絡(luò)系舌本），在理論上有“心氣通于舌”的論點(diǎn)。臨床上舌的病變，一般都著眼于治心，

14、常見的舌部病證有：（1）舌瘡：舌上紅白相間，甚則糜爛。大多因心火上炎所致。治宜清心火，解熱毒之法。,,（2）木舌：舌忽腫脹，不能掉動(dòng)，甚則塞滿口中，堅(jiān)硬如甲，上有紫黑斑點(diǎn)。大多心經(jīng)熱毒上攻所致，治宜清火解毒，藥重用生山梔。（3）重舌：舌下腫起，如舌下又生一小舌，故名重舌。病機(jī)常為心火內(nèi)郁，循經(jīng)上攻。治宜清火散郁法，散郁還可用刀刺局部出血：外敷藥用黃連與生蒲黃等分，研極細(xì)末吹摻局部。按蒲黃生用有活血散郁作用，黃連苦寒瀉心火解熱毒，二味

15、同用具備了消火散郁的功用。,,（4）舌疔：舌上生紫皰，其形如豆，堅(jiān)硬疼痛應(yīng)心，并有惡寒發(fā)熱，病機(jī)常為火毒犯于心脾。內(nèi)治宜用清火解毒法。（5）舌衄：舌上出血不止。病機(jī)常為心火亢盛，逼血妄行。內(nèi)治宜用清泄心火法，外治可用焦山梔炭、槐花炭二味研極細(xì)末摻于出血處，每1~2小時(shí)一次，亦可用以內(nèi)服，每次調(diào)服二錢，以白茅根一兩煎湯送服。 若由其他臟腑涉及心經(jīng)而致舌衄者，則除治心外，還當(dāng)治療來自它臟腑的病邪，才能取得應(yīng)有的療效。,,《素問

16、3;金匱真言論》提出“心開竅于耳”。 《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“心脈微澀為血溢，維厥，耳鳴，顛疾”。 澀脈主血瘀，《靈樞》認(rèn)為心血瘀阻可致耳鳴。晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》亦云：“心在竅為耳，夫心者，火也，腎者，水也，水火既濟(jì)。心火通于舌，舌非竅也，其通竅者，寄在于耳?！?明代張介賓亦有“舌本屬心，耳則兼乎心腎”之說。,,茲舉臨床病案一則以說明“心開竅于耳”對(duì)臨床治療耳鳴、耳聾的意義。李某，女，56歲，干部。199

17、1年5月21日人院?；颊咭荒昵敖?jīng)常胸悶，心悸，失眠多夢(mèng)。十天前因勞累后胸悶、心慌、眩暈，隨之耳閉脹、耳鳴、聽力驟減，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。入院查BP14/8KPa，心電圖:竇性心律不齊，頻發(fā)性早博，S一T段改變，T波倒置。電測(cè)聽:左耳平均聽閾65dB，右耳55dB，聲阻抗：雙側(cè)重振陽性.診斷為突聾。辯證：心陽不足，心血虧虛。治法：養(yǎng)心安神，通陽開竅。,,處方：人參6克，天冬10克，五味子6克，遠(yuǎn)志肉10克，獲神10克，當(dāng)歸20克，丹參

18、12克，菖蒲10克，桂枝6克。水煎，每天l劑。首服5劑，病人自覺心煩悶改善，耳鳴耳閉脹明顯減輕。守原方共40余劑后癥狀消失，心電圖正常，電測(cè)聽左耳聽閾30dB，右耳25dB。出院改用丹參片合柏子養(yǎng)心丸口服，一個(gè)月后兩次復(fù)查雙耳聽力完全恢復(fù)正常。按：本例耳聾以心陽不足，心血虧虛為主癥，依心開竅于耳之理，病屬心病及耳，從心論治，選用益氣通陽，養(yǎng)血安神之心藥為治，患者病情痊愈，聽力恢復(fù)，說明以心開竅于耳理論運(yùn)用于臨床，取得了較好的療效。,,

19、二、心在志為喜：生理上：喜則心情舒暢，其表現(xiàn)為笑，所以有“心，在志為喜”和“在聲為笑”的論點(diǎn)。病理上：“神有余則笑不休”、“心氣實(shí)則笑不休”，患者有喜笑（妄笑）不休的，多屬于心氣過旺，當(dāng)從心論治。 溫?zé)岵〉臒崛胄陌?，或溫?zé)岵『笃谟酂嵛幢M。治宜清心瀉火。常用連翹心、玄參心、蓮子心、竹葉心、燈心草等藥，成藥可用安宮牛黃丸。 精神疾病而見妄笑不休者，多屬于痰火交阻、神志失常，治宜清火化痰，鎮(zhèn)心安神。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之精神分裂癥、癡呆等

20、疾病。,,三、心在色為赤，在味為苦：（1）心在色為赤：是指凡色赤與味苦的藥物，多數(shù)能作用于心的病變，傳統(tǒng)認(rèn)為色赤者能入血分，具有活血散血的功能，從五行學(xué)說中的五色配五臟，赤為心之色。但從臨床證候分析，赤色則不僅屬心：如《傷寒論》之“面緣緣正赤”為陽明熱病，兩顴紅赤為肺陰虛發(fā)熱，面紅目赤為肝火上炎。,,舌雖為心之苗，但從整個(gè)舌體而言舌根屬腎，舌中屬脾胃，舌兩邊屬肝膽，舌尖屬心的劃分。 故心在色為赤，應(yīng)當(dāng)是以舌尖部的紅赤為主。 舌

21、尖紅赤，可以作為診斷心陰不足，心火旺盛的一個(gè)重要體征。這種證型的失眠患者尤為多見。,,（2）在味為苦：指苦為心之味，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“苦入心”，味苦的食物或藥物大多具有清心瀉火的作用，食物如苦瓜、苦蕎麥、苦丁茶等，藥物如黃連、蓮子蕊等。 在味為苦，亦指心病的一種病理反映——口苦。 大凡心火上炎的失眠患者，常訴有口苦，而這種口苦往往在晨起一段時(shí)間，經(jīng)漱口或飯后即逐漸消失，此證可作為診斷心肝火旺型失眠的佐證。 當(dāng)然口苦亦不局限于心病，

22、少陽病多有口苦，屬于熱在少陽、膽汁上溢所致。,,四、在液為汗 心主身之血脈，血液與津液同源互化，血液中的津液滲出脈外則為津液，脈內(nèi)外之津液滲入脈內(nèi)與營(yíng)氣相合而成血液，即“津血同源”。由于津液是汗液生成的物質(zhì)基礎(chǔ)， “心-血-津液-汗”之間存在著緊密聯(lián)系,故《類經(jīng)》說:“心主血,汗者血之余?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》亦云:“心主血,汗乃血之液也?！?,汗出過多可致心功能異常： 感冒發(fā)燒、暑熱天氣、更年期綜合征、植物神經(jīng)功能紊亂、甲

23、亢、心臟病以及失治誤治等引起汗出過多，均可耗傷心陰、心血，或損及心氣、心陽，導(dǎo)致心慌心悸、心煩失眠、胸悶胸痛等癥狀。《傷寒論》第 64 條“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”第 65 條“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”,,均說明太陽病發(fā)汗太過，損傷心陽，導(dǎo)致心陽虛而出現(xiàn)心下悸、欲作奔豚等癥狀。心功能異常亦可出現(xiàn)汗出過多。左心功能不全的患者有時(shí)僅表現(xiàn)為多汗、乏力，而其它心功能異常的

24、癥狀不明顯，因此臨床上治療以汗出為主癥的患者時(shí)，不可單純止汗，而應(yīng)該仔細(xì)觀察，審證求因，以免貽誤病情。心功能異常汗出過多的原因目前認(rèn)為是心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、交感神經(jīng)興奮、心肌收縮力增強(qiáng)的同時(shí)，汗腺分泌增加所致。,,研究表明風(fēng)心病心衰患者心功能的分級(jí)與汗出程度之間具有高度的關(guān)聯(lián)性，心功能分級(jí)越高，出汗越多，經(jīng)治療心衰好轉(zhuǎn)以后出汗均可減輕。此外心藏神，情志因素可影響心主神明的生理功能，亦可導(dǎo)致汗液的排泄異常。故《素問· 經(jīng)

25、脈別論篇》云：“驚而奪精，汗出于心?！?常見心功能異常導(dǎo)致出汗過多的癥候,（1） 心氣不足：因心不藏神，心神不寧，易受驚嚇，神氣散亂，神不守舍，心神外越，汗隨驚泄。治當(dāng)益心氣以斂汗，方選生脈散加味治療。（2） 心血不足：心血耗傷，氣隨血脫，衛(wèi)陽不固，腠理不實(shí)而致自汗或血虛陰虧，陰不斂陽，陰虛火旺而致盜汗。可用歸脾湯或炙甘草湯治療。,,（3） 心陰不足：《張氏醫(yī)通》云: “陰虛者陽必湊之，故陽蒸陰分則血熱，血熱則液泄而為盜汗也。”心主血

26、脈，心陰不足不能制約陽氣產(chǎn)生內(nèi)熱，虛熱內(nèi)擾，迫津外泄而汗出，導(dǎo)致汗出異常。治當(dāng)養(yǎng)心陰以止汗，方選清心蓮子飲或天王補(bǔ)心丹。（4） 心陽不足：《醫(yī)宗必讀》曰: “心陽虛不能衛(wèi)外而為固，則外傷而自汗。”心陽不足肌腠空虛疏松，汗液時(shí)時(shí)漏出。治當(dāng)溫陽止汗?？蛇x桂甘龍牡湯主之,,（5） 心血瘀阻：瘀血內(nèi)阻，脈道不暢，氣血津液運(yùn)行受阻，不尋常道外泄而為汗。治當(dāng)化瘀通絡(luò)以斂汗。方選血府逐瘀湯主治。,五,2120 赤，脈之至也，喘而堅(jiān)……名曰心痹，得之

27、外疾，思慮而心虛，故邪從之。（素問·五臟生成篇第十）2121心惡熱。（素問·宣明五氣篇第二十三）2122寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉。 （素問·至真要大論） 2123故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖。（靈樞·口問第二十八） 2124 心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失，破?脫肉，毛悴色夭，死于冬。（靈樞·本神）,,2125喜則氣緩?！矂t氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利，故氣緩矣

28、?！@則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣。…思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。（素問·舉痛論）2126喜傷心。（素問·陰陽應(yīng)象大論）2127味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿，色黑，腎氣不衡。(素問·生氣通天論篇第三),【導(dǎo)讀】,《內(nèi)經(jīng)》對(duì)心病的病因有較深入的認(rèn)識(shí)。外邪入侵：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為外邪入侵心臟以寒邪與熱邪最為多見。外感熱邪，或六氣化火，可致火熱擾心，可致神

29、昏譫語；內(nèi)傷七情，五志化火，亦往往引起心煩不安、驚悸怔忡、失眠等。故《藏氣法時(shí)論》說：心病“禁溫食、熱衣”。,,寒邪外襲：心陽痹阻，脈道收澀，心絡(luò)阻滯，血流失暢可致心痛如絞。故《素問·至真要大論》云：“寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉”,,七情所傷：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情，可隨時(shí)影響人體的氣機(jī)。由于心藏神，七情過極皆可影響心之功能，進(jìn)而影響其它臟腑。如《靈樞·口問》所說：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五

30、臟六腑皆搖”。喜為心之志，正常喜笑有益身心健康，正如《素問·舉痛論》所說：“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利，故氣緩矣”。但過喜，可致心神散亂不收而出現(xiàn)種種心經(jīng)癥狀。故《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“喜傷心”,,飲食不節(jié)：《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為飲食不節(jié)可傷及心氣，其中以過食咸味與甘味對(duì)心臟影響最大。 過食咸味傷腎，腎主骨而導(dǎo)致骨氣勞傷，侮土則肌肉短縮，凌心則心氣抑郁。 味過于苦，則傷心，心氣受傷則心跳急促而心中煩悶。黑為水色，火不

31、足則水乘之，故面可見黑色。,六,2128心為噫。2129厥心痛，與背相控，善瘛，如從后觸其心，傴僂者，腎心痛也。先取京骨、昆侖，發(fā)狂不已，取然谷。厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也。取之大都、太白。　厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也。取之然谷、太溪。厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也。取之行間、太沖。厥心痛，臥若,,徒居，心痛間，動(dòng)作痛益甚，色不變，肺心痛也。取之魚際、太淵。真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死

32、，夕發(fā)旦死。（素問·厥論第二十四）2130心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，焦絕，善怒嚇，赤色，病甚則言不可快，診在口，其色赤。（素問·風(fēng)論）2131心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤，無汗。（素問·刺熱篇第三十二）,【導(dǎo)讀】,一、心為噫1、飽食息，即噯氣。 諸家作飽食息解者為多?！锻鹾閳D內(nèi)經(jīng)臨證發(fā)揮》認(rèn)為：足陽明經(jīng)絡(luò)于心，在心臟功能低下的前提下，胃氣稍有不和，便會(huì)出現(xiàn)氣逆而為噫，此時(shí)

33、所發(fā)之噫氣，絕非飽食之后胃脘脹滿所致，乃心氣失和影響于胃使然。正如《素問·脈解篇》所說：“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也?！?,即足太陰脾經(jīng)聯(lián)系于心，所以噫之發(fā)生，雖原于脾胃而出之于心。說明脾、胃、心三者與噫氣的產(chǎn)生均有關(guān)系。具體有三種情況：①脾胃無病，但飽食之后，其氣滿盛，所以有少量噫氣排出；②脾胃之病較甚，其氣不能和降而上逆，可以使噫氣頻作；③脾胃稍有不和，若心臟無病，本可以不發(fā)生噫

34、氣，但若心臟氣機(jī)失調(diào)，亦會(huì)發(fā)生噫氣不止，在此情況下，欲除噫氣，則當(dāng)以治心為主，而兼理中焦之氣。,,2.嘆聲，即太息。馬蒔《素問注證發(fā)微》注：“心有不平，氣郁于心，故噫出之，象火炎上而煙焰出也?！憋柺诚傥覆?，此為心病，故以馬蒔所注為是。二、心痛證：心痛是心胸部疼痛，以內(nèi)因?yàn)槎?，亦有由于外感寒邪所致。其發(fā)病可直接在心，也可涉及其它腑臟，故《內(nèi)經(jīng)》有真心痛與厥心痛之分。厥心痛是由其它臟腑疾病影響及心而發(fā)生的疼痛。,,因心主血脈，循環(huán)周身

35、，五臟經(jīng)脈，又都行于胸膈，所以它臟病變，導(dǎo)致經(jīng)脈流行不暢，心脈受阻，皆可引起心痛。腎心痛：腎中陰邪，上乘于心。足少陰之脈貫脊屬腎，上貫膈入肺，寒性收引，故痛與痛相引，而有牽掣拘急之感，又腎主骨，腎虛腰脊失養(yǎng)，故傴僂。胃心痛：胃失和降，胃氣上逆而致心痛。因足陽明胃經(jīng)由缺盆下膈貫胃絡(luò)脾，其支脈下循腹里，而“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下?！惫饰笟庥魷共棵洕M，胸膈痞悶，心前區(qū)疼痛。,,脾心痛：脾失健運(yùn)，氣逆犯心。因足太陰脾經(jīng)

36、上膈注心中，脾寒入心，氣滯血瘀，故痛如針刺；脾運(yùn)失健，故腹脹食少?！杜R證指南醫(yī)案》載：“譚某，心痛引背，口涌清涎，肢冷，氣塞中脘，此為脾心痛，病在絡(luò)脈，例用辛香。高良姜、片姜黃、生矛術(shù)、公丁香、草果仁、厚樸”。肝心痛：肝氣郁結(jié)，橫逆于上。足厥陰之脈上貫膈、布脅肋，其支脈從肝別出，貫膈上注肺。肝氣不暢，肺氣不利，故欲太息以舒緩而不得。,,肝色青，肝氣郁滯，不能上榮，故伴面色蒼暗如死灰狀，同時(shí)伴見胸脅疼痛。肺心痛：肺氣郁滯。肺主氣，司

37、呼吸，安臥或休息時(shí)，疼痛較輕；活動(dòng)時(shí)氣行不暢加劇，故疼痛加重。因病在氣分，不在血分，故面色不變，可伴見咳嗽、氣喘等肺失宣降的癥狀。 厥心痛為臟病，故以臟病見癥較多，與經(jīng)脈循行亦有關(guān)聯(lián)，臨床可按癥狀辨別何臟侵犯于心。,,真心痛是邪氣直犯于心，其病機(jī)不同于上節(jié)所論因臟腑氣逆而致的厥心痛。其痛劇烈，手足至節(jié)，是心陽衰竭之象，病情極為嚴(yán)重，故預(yù)后多不良。 《內(nèi)經(jīng)》著重闡述了本病可迅速導(dǎo)致死亡的危重表現(xiàn)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病心絞痛的描述基本

38、一致,對(duì)后世相關(guān)的理論研究與臨證治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。,,三、心風(fēng)證與心熱證：心風(fēng)證：外感風(fēng)邪，風(fēng)邪在表，故多汗惡風(fēng)。風(fēng)邪入里化熱，熱灼津液，故見唇舌焦燥，津液干絕。風(fēng)邪內(nèi)博于心則神亂，故善怒。心脈支別者，從心系上挾咽喉，舌為心之竅，風(fēng)中于經(jīng)，經(jīng)脈阻滯，故語言不流利。赤為心之色，故色赤。感受風(fēng)邪而出現(xiàn)心主火，其華在面，開竅于舌等心系癥狀，故稱為心風(fēng)證。 《太平圣惠方》以葳蕤散(葳蕤、薏苡仁、白鮮皮、麥冬、茯神、犀角粉、石膏、防風(fēng)、遠(yuǎn)志

39、、甘草)清心疏風(fēng)。,,心熱證：熱邪犯心所致。心主神明，熱邪郁結(jié)于心，情志不達(dá)，抑郁不樂為心熱證之先兆。熱與心氣交爭(zhēng)，心火亢盛則心痛不寧，熱甚上攏肝膽，氣逆上沖則煩悶善嘔，心火上炎則頭痛面赤，氣血充盛則脈外現(xiàn)而脹大。這是以心熱為特征的病征，也是熱病的一個(gè)證型。,七,2131心苦緩，急食酸以收之 …… 病在心，愈在長(zhǎng)夏，長(zhǎng)夏不愈，甚于冬，冬不死，持于春，起于夏，禁溫食熱衣。心病者，愈在戊己，戊己不愈，加于壬癸，壬癸不死，持于甲乙，起于丙

40、丁。心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜。心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘寫之?！牟≌?，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛；虛則胸腹大，脅下與腰相引而痛，取其經(jīng)，少陰太陽，舌下血者。其變病，刺郄中血者。《藏氣法時(shí)論篇第二十二》,［導(dǎo)讀］,《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)心藏象的生理與病理特點(diǎn)，提出了心病的用藥規(guī)律，即心病用藥的“苦欲”理論，為后世心病用藥提供了理論依據(jù)?！靶目嗑彛笔乘嵋允罩?。從情志來講，過喜致氣緩，氣緩引起心虛神散，常見癥

41、狀如喜笑不休，驚悸怔仲，健忘不寐，自汗盜汗等癥狀。神浮氣散，自當(dāng)以收斂為治。因酸味藥主收斂，故可用“酸”味藥以收浮散之氣。如天王補(bǔ)心丹為治療陰虛血少，心神不安之方，方中酸棗仁、柏子仁性味“酸”，用于養(yǎng)心安神，此即食酸以收之的具體應(yīng)用。,,“心欲軟，急食咸以軟之，用咸補(bǔ)之，甘瀉之。” 張介賓認(rèn)為：心火易炎上，得腎水之相濟(jì)則軟，失腎水則躁越，而咸屬水，入腎則軟堅(jiān)，故食咸以軟之，使心火得腎水相濟(jì)而不炎上，為順心之性，即用“咸”補(bǔ)之，使心腎

42、相濟(jì)。心欲軟，亦指瘀血引起的積塊堅(jiān)硬等病證。因?yàn)樾闹饕簧碇}，故盡管瘀血部位不同，總屬血行不暢，應(yīng)從心淪治。五味之中，惟咸能入血，故“咸以軟之”亦指以咸味藥物活血祛疲，軟堅(jiān)散結(jié)。,,咸味藥如水蛭、地鱉蟲、穿山甲、鱉甲、五靈脂等。臨床上凡治瘀血所致癓瘕積聚，皆以咸軟活血為常法。如張仲景以鱉甲煎丸治瘧母，硝石礬石散治瘀血黃疽，即是咸以軟堅(jiān)，活血祛瘀的代表方劑。,八,2132小腸手太陽之脈，起于小指之端，循手外側(cè)，上腕，出踝中，直上循臂

43、骨下廉，出肘內(nèi)側(cè)兩筋之間，上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上，入缺盆，絡(luò)心。循咽，下膈，抵胃，屬小腸；其支者，從缺盆循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中；其支者，別頰上出頁，抵鼻，至目?jī)?nèi)眥，斜絡(luò)于顴。（靈樞·經(jīng)脈第十）,,2133心合小腸。（靈樞·本藏第四十七）2134心合小腸，小腸者，受盛之府。（靈樞·本輸?shù)诙?135小腸者，受盛之官，化物出焉。（素問·靈蘭秘典論）2136下焦者，別回腸，注于

44、膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。（靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)第十八）,,2137是動(dòng)則病嗌痛頷腫，不可以顧，肩似拔，臑似折。是主液所生病者，耳聾，目黃，頰腫，頸頷肩臑肘臂外后廉痛。（靈樞·經(jīng)脈第十）2138寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后瀉腹痛矣。熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通也。（素問·舉痛論三十九）2139膀

45、胱移熱于小腸，融腸不便，上為口糜。（素問·氣厥論第三十七）,【導(dǎo)讀】,《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為小腸的主要生理功能有二：1.小腸主受盛化物：小腸主受盛和主化物的合稱。受盛，接受，以器盛物之意。化物，變化、消化、化生之謂。小腸的受盛化物功能主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：（1）小腸盛受了由胃下移而來的初步消化的飲食物，起到容器的作用，即受盛作用（2）胃初步消化的飲食物，由小腸對(duì)其進(jìn)一步消化和吸收，將水谷化為可以被機(jī)體利用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，精微由此而出，糟

46、粕由此,,下輸于大腸，即“化物”作用。 當(dāng)外邪入侵，小腸受盛功能失常，氣機(jī)失于通調(diào)，飲食物滯而為痛，為脹。 2 . 小腸主泌別清濁：指小腸對(duì)承受胃初步消化的飲食物，在進(jìn)一步消化的過程中，將飲食物分為清濁兩部分的過程。 泌清：即食物中的精微，由小腸吸收，經(jīng)脾氣之升清，上輸于肺，輸布全身。別濁：①將飲食物的殘?jiān)闫?，通過闌門傳送到大腸，形成糞便，經(jīng)肛門排出體外。 ②將剩余的水分經(jīng)腎臟氣化作用滲入膀胱，形成尿液，經(jīng)尿道排出體外。

47、,,《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為此功能屬于下焦，但張介賓在《類經(jīng)》中說：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后?！崩钪需髟凇夺t(yī)宗必讀》中亦云：“小腸……泌別清濁，水液滲入膀胱，滓穢流入大腸?！?可見后世明確泌別清濁功能屬于小腸。因?yàn)樾∧c在泌別清濁過程中，參與了人體的水液代謝，故有“小腸主液”之說。,,小腸分清別濁的功能正常，則水液和糟粕各走其道而二便正常。若小腸功能失調(diào)，清濁不分，水液歸于糟粕，即可出現(xiàn)水谷混雜

48、，便溏泄瀉等。小腸分清別濁功能失常不僅影響大便，而且也影響小便，表現(xiàn)為小便短少。所以治療泄瀉可用“利小便即所以實(shí)大便”的方法。張子琳醫(yī)案：謝某，男，52歲，農(nóng)民，1972年7月26日初診。約20日前，突然患泄瀉，日10余次。前醫(yī)曾，用苦寒清熱之法，后用肉豆蔻、五味子等澀腸止瀉，泄瀉次數(shù)稍減，每日3-4次，但一直不愈。,,近日，仍食欲不佳，胃脘及其悶不舒，腸鳴腹痛，大便泄瀉日復(fù)3-4次，呈水樣便。時(shí)有惡心，發(fā)熱，口干，口苦，小便黃，舌

49、苔白膩，舌尖紅，脈沉滑。此乃濕盛傷脾，當(dāng)?shù)瓭B利濕，健脾止瀉。方藥：茯苓12g，澤瀉10g，豬苓6g，白術(shù)10g，桂枝10g，車前子10g（另包），黃連5g，炒扁豆10g，蒮香6g，竹茹6g，厚樸10g，甘草5g，神曲2g，焦山楂10g，陳皮10g，薏苡仁12g，水煎服。服上方2劑后，飲食增加，脘腹脹悶已解，腸鳴減輕，泄瀉亦止。但,,便物仍溏薄不成形，身熱退，仍有輕度惡心、口干，舌尖紅，苔淡白，脈沉滑。上方去薏苡仁，加麥冬10g.繼服2劑

50、，竟收全功。《張子琳醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)選集》1996：192）孟景春醫(yī)案：莊某某，男，21歲，工人。2002年4月10日初診。大便秘結(jié)2月，每日服瀉下劑以通便。形如栗,小便頻,每日行8次左右，夜尿1-2次。平時(shí)常覺兩足欠溫，腰膝酸軟。舌質(zhì)淡、少苔、脈細(xì)軟。證屬肝腎兩虛，致大腸傳道失司。治以調(diào)肝溫腎，潤(rùn)腸通便。處方：炒白芍15，炙甘草10，,,郁李仁、火麻仁、肉蓯蓉、熟地黃各10克，肉桂（后下）5，砂仁（后下）2，益智仁、懷山藥各10，臺(tái)烏藥6，

51、炒谷麥芽各20。7劑二診：4月18日，本周內(nèi)，自行排便3次，便時(shí)通暢，量不多，兩足仍欠溫，舌質(zhì)淡，邊有齒印。此兼氣虛之象。再以前方參補(bǔ)氣之品。處方：原方加生黃芪30，太子參15，陳皮6。7劑三診：大便較通暢，每1-2日一行，量漸增多，舌淡轉(zhuǎn)紅、齒印漸消。小便減少，每日行4次左右，兩足漸溫。效不更方。,,處方：原方，繼服一月。追訪未復(fù)發(fā)。按：清代名醫(yī)在《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》中指出:“大便秘結(jié)，腎病也。經(jīng)曰：‘北方色

52、黑屬水,入通于腎,開竅于二陰’，蓋以腎主五液，津液盛則大便調(diào)和?！惫誓I陽不足，使體液輸布和排泄失常，易造成便秘的發(fā)生。對(duì)腎虛所致的便秘，之所以用縮泉丸者,是從其癥狀大便干而小便數(shù)、夜尿多、手足欠溫、腰膝酸軟等腎陽不足之象；且小便與大便皆由腎臟所主，腎陽不足，不能蒸騰氣化，致小便頻數(shù)；而量多，,,水分 多由小便而出，故大便干結(jié)難解；臨床上有“利小便實(shí)大便”的治則，故反其意在而用“縮小便而利大便”之法。此所以用“縮泉丸”以治便秘。