神經活檢的應用價值解析

1、宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,神經活檢的臨床應用價值,宣武醫(yī)院神經內科賈建平,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,周圍神經病的特點,在神經科疑難病例譜中所占的比例上升定位診斷－易定性診斷－難目前的診斷方法：多，各有不足，需綜合判斷形態(tài)學診斷的金標準－神經活檢，地位不可取代,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,周圍神經疾病的檢查手段,病史,查體血,尿化驗胸X-ray腰穿電生理檢查神經活檢----25%病因不明----25%

2、DNA分析血清自身抗體檢測,,50%達到病因診斷,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,神經活檢的應用,臨床適應征 臨床癥狀 非對稱性周圍神經病病史，查體，電生理診斷 選取癥狀較明顯的一側進行活檢 選取腓腸神經動作電位較小的一側 感覺神經受累 選取感覺障礙突出的部位進行神經活檢 患者年齡 > 65 歲 明顯的功能缺損 無力 感覺障礙 評價策略:尋求特意性診斷 實驗室：神經傳導速度異常,宣 武 醫(yī) 院 神 經

3、 內 科,非對稱性周圍神經病,多發(fā)性單神經病系統性疾病 糖尿病 Waldenström's macroglobulinemia 嚴重燒傷 感染性 Cytomegalovirus (in HIV) 麻風病萊姆病 甲肝 (急性) 丙肝 多灶性脫髓鞘CIDP (Lewis & Sumner form) MMN 免疫介導的炎癥 血管炎 神經束膜炎 Cryoglobulinemia

4、肉芽腫 多發(fā)侵潤性病灶 腫瘤 (如，淋巴瘤),血管閉塞性 大動脈 膽固醇栓塞 Hyperviscosity Sickle cell disease 多發(fā)壓迫性病灶外傷 腫瘤 (Multiple) Carcinomatous Meningitis 雪旺細胞瘤 壓力易感性神經?。℉NPP） 淀粉樣周圍神經病 Hemophilia: Hemorrhages 其他 Polymyalgia rheumatica:

5、 Asymptomatic Wartenberg's migrant sensory neuritis 其他非對稱性周圍神經病 Plexopathy: Brachial; Lumbosacral 中毒: 金; Spanish Toxic Oil; Jelly fish 遺傳性: X-連鎖的1型CMT,; HNPP,許多非對稱性感覺－運動神經病是可治的。因此是神經活檢的主要適應征。,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,關于手

6、術 有經驗、熟練、固定的術者 腓腸神經：不好找，極易損傷 整條截取，而不要只取1束 必要時同時行肌肉活檢 病理分析 冰凍或石蠟、樹脂包埋，切片 單纖維剝離 主要目的：區(qū)分脫髓鞘& 軸索病變 病因診斷價值不大 超微結構觀察,神經活檢的應用,簽署書面的知情同意書！,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,為什么選取腓腸神經?,解剖位置表淺、固定：外踝后方，與跟腱中點，與小隱靜脈伴行微觀形態(tài)明確：正常和病理，研究多，結果

7、有可比性純感覺神經，術后對神經功能影響?。鹤惚撑c跟部外側緣感覺,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,宣武醫(yī)院腓腸神經活檢手術常規(guī),取外踝與跟腱中線作為手術切口，2％利多卡因局麻，常規(guī)消毒，鋪無菌洞斤，切開皮膚，鈍性分離皮下組織，先找出小隱靜脈，在小隱靜脈的后方即為腓腸神經，可向小腿中點延長切口，將腓腸神經逐漸向近側分離，一般，腓腸神經在小腿中，下1/3處進入筋膜深面，并經常在此處與外腘神經匯合。截取2-3cm，切口充分止血后，縫合皮膚。

8、術后1d患肢制動，口服抗生素3d， 3d后換藥，2w后拆線。,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,神經活檢的結果,只能提示病變嚴重程度，對治療無指導意義,1.支持初步診斷，對治療或遺傳咨詢有指導意義（CIDP,HMSN）2.排除目前診斷（在懷疑HMSN-2的患者發(fā)現明顯的華勒氏變性）3.協助在兩個鑒別診斷中作出選擇（來自麻風疫區(qū)的患者，是血管炎性周圍神經病還是麻風？）,1.確診意義2.“很可能” 診斷意義，改變目前治療方向（在肌電圖顯

9、示軸索性損害的患者，發(fā)現典型的CIDP改變）,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,神經活檢可能提示的診斷,炎性血管炎: 炎細胞侵潤，神經束間病變程度不一，水腫 神經束膜炎（ Perineuritis ）脫髓鞘病變 免疫性: CIDP 遺傳性: 異染性腦白質營養(yǎng)不良 遺傳性疾病 巨軸索性神經病 CADASIL 神經性軸索萎縮（ Neuroaxonal Dystrophy ）Tomaculous neuropathies:

10、HMSN, especially HNPP; CMT 4B CMT 4C 有特征性改變的代謝性疾病 & storage inclusions Fabry's Krabbé 異染性腦白質營養(yǎng)不良系統性疾病:麻風，淀粉，肉芽腫 中毒 (有特征性改變的，如 amiodarone),宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,血管炎（vasculitis）,病理改變 神經外膜炎性浸潤 血管相關 單核細胞類型:

11、T細胞 > 巨噬細胞 中性粒細胞:急性期 細胞碎片 血管病變 活動性: 血管壁壞死; 炎癥 病變血管的大小和位置：某些疾病有一定的特異性慢性血管炎 管腔狹窄 血管再通 血管壁局部鈣化 神經外膜小血管增生 軸索脫失 Wallerian變性 斑片狀受累: 各神經束病變程度不均 神經束膜 局灶性病變 束膜下水腫 含鐵血黃素: 陳舊性出血,兩個神經束軸索減少程度不同,血管炎的皮膚損害,宣 武 醫(yī) 院 神

12、經 內 科,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,血管炎（vasculitis）,早期：血管周圍炎細胞浸潤，巨噬細胞出現在血管內皮；血管壁尚完好。,纖維素樣壞死：內彈力層破壞，血管壁全層壞死，內皮層尚存，但細胞腫脹。,后期：仍炎細胞浸潤，但巨噬細胞減少；管腔充滿結締組織，有再通現象。,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,CIDP的病理變化,活檢不是診斷必須病變部位: 脊神經根、周圍神經炎癥: 25% to 50%; 輕度 部位: 神經外膜

13、& 神經內膜; 血管周圍;罕見于神經束膜T細胞: 25%（多見于女性、重癥、CSF蛋白增高者）; 血管周圍 巨噬細胞: 活化狀態(tài); MHC Class II 表達上調脫髓韒:巨噬細胞介導的多灶性: 尤其活動性脫鞘 節(jié)段性薄髓鞘 神經束間病變程度不同: 部分患者 “蔥球”見于慢性病例 (20%) 髓韒增生 （ Tomacula ）: 偶爾 髓鞘再生 數層松散的髓鞘 雪旺細胞胞漿細胞器增多 雪旺細胞有絲分裂

14、 水腫: 神經內膜，神經束膜下 軸索脫失 神經束間病變程度不同斑片狀脫失 有髓纖維減少 軸索再生 (20%) 單纖維剝離: 節(jié)段性脫髓鞘; 節(jié)間距不等 肌肉活檢:失神經支配; I型肌纖維為主,活動性脫鞘：箭頭示一裸露的軸索被巨噬細胞包圍，巨噬細胞胞漿中有吞噬的髓鞘碎片。,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,CIDP,數層基底膜、結締組織、雪旺細胞圍繞薄髓的纖維。,有髓纖維減少，呈斑片狀分布,神經束膜下和內膜水腫,宣 武 醫(yī)

15、院 神 經 內 科,異染性腦白質營養(yǎng)不良Metachromatic Leukodystrophy,l Arylsulfatase A ; 染色體定位 22q13.31; 常染色體隱性遺傳 臨床表現 中樞神經系統:智力障礙,視神經萎縮,肌陣攣 多神經病 少年型: 神經病可首發(fā) 無力:近端 &遠端 肌張力低下 腱反射: 減低或消失 感覺缺失:輕度;遠端 治療: 皮質類固醇激素可改善癥狀 2~3 年 實驗室

16、 神經傳導: 速度減慢,F波延遲,無傳導阻滯 神經病理 髓鞘形成不足 雪旺細胞和巨噬細胞中異染性包涵物腦脊液蛋白增高,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,,雪旺細胞胞漿中有清亮的囊泡沉積物 薄髓纖維，早期“蔥球”形成,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,巨軸索神經病Giant Axonal Neuropathy,l Gigaxonin ; 染色體 16q24; 隱性遺傳 臨床表現 起病 年齡: 3歲,多數 上肢 無力:

17、 Diffuse; Distal > Proximal 感覺缺失:尤其振動覺 & proprioception 腱反射:下肢或全身減低 顱神經:面癱; Dysarthria 中樞神經系統: Variable 共濟失調:眼:視神經萎縮 ;眼震 精神發(fā)育遲滯 皮質脊髓束:,頭發(fā)卷發(fā),長而卷曲的睫毛 骨骼: Short stature; 高額頭 預后30歲前輪椅生活,或死亡 有些患者發(fā)展緩慢,病程 20

18、年實驗室 腦脊液正常 MRI :小腦白質彌散高信號電生理: 軸索型病變 神經傳導速度正常或減輕度減低,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,病理軸所脫失: 遠端;所有大小的纖維均受累軸索擴張 神經原纖維聚集卷曲 從郎飛氏節(jié)開始 髓鞘:薄或脫失 大小:直徑平均20 μM; 可達 50 μM 微管分布:聚集 軸索萎縮:軸索擴張的遠端 微絲聚集 :見于雪旺細胞,成纖維細胞,血管內皮,巨軸索神經病Giant Axonal

19、 Neuropathy,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,有髓纖維密度減低 薄髓或裸露的軸索 軸索異常擴張，腫大,單纖維剝離 顯示軸索在某些局部異常擴大 薄髓或裸露的軸索,頭發(fā)和睫毛異常卷曲,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,CADASIL,臨床成年起病 反復皮質下缺血事件 偏頭痛認知功能障礙: 癡呆,精神異常 神經病多為亞臨床 也有的臨床上癥狀 感覺缺失 (40%): 遠端對稱 無力(30%):遠端腱反射消失

20、電生理: 軸索病變 MRI :白質變性,皮層下梗塞,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,CADASIL –病理,小動脈病變 平滑肌細胞膜外--嗜鋨顆粒沉積部位: 腦，皮膚，肌肉，神經周圍神經 有髓纖維輕中度減少,神經束膜小動脈平滑肌細胞膜外嗜鋨顆粒沉積 電鏡,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,遺傳性壓力易感神經病HNPP,病理 局限性增厚 (Tomaculae) & 髓鞘折疊: 可見于大部分HNPP患者 出現率

21、5% ~ ≥ 25% 朗飛節(jié) 鑒別診斷:其它疾病偶爾也會出現 CMT 1B MAG neuropathy CIDP: 罕見 其它髓鞘改變 脫髓鞘:節(jié)段性，大部分患者 蔥球: 通常較小 髓鞘板層松散 (20%) 軸索脫失:中~重度 80% 再生簇: 常見軸索變性 (25%),宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,單纖維剝離 顯示局限性髓鞘增生變厚 節(jié)旁髓鞘脫失,髓鞘增厚，是由于反復折疊 電鏡,宣 武 醫(yī) 院 神 經

22、 內 科,Galactosylceramide Lipoidosis (Krabbe病),l Galactosylceramide β-galactosidase ; 染色體 14q31; 隱性 兒童中樞系統 智力發(fā)育吃著 易激惹: 哭叫 視神經萎縮 肌張力: 陣攣; 增高 (偶爾也可降低) 多神經病 發(fā)病 < 6 個月 臨床表現25% 的患者可先與中樞神經系統，作為首發(fā)表現 運動發(fā)育遲滯，肌張力減低，動作

23、減少，腱反射減低或消失， 電生理: 脫髓鞘改變 神經傳導速度減慢 ，遠端潛伏期延長，F波延遲或消失，CMAP輕度降低神經活檢 電鏡：雪旺細胞胞漿中彎曲的管狀包涵體 光鏡: 較少見到髓鞘病變,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,Krabbe– 病理,髓鞘 髓鞘形成障礙: 大部分纖維呈薄髓纖維 部分患者可見脫鞘和蔥球形成 包涵體分布: 雪旺細胞，組織細胞 結構 形狀: 直的或稍卷曲, 晶體狀 & 棱柱狀 內容:在

24、石蠟和超薄切片上呈清亮或空泡狀 軸索脫失,球狀細胞,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,α-Galactosidase Deficiency (Fabry病),l α-Galactosidase; 染色體 Xq22; 隱性 臨床表現: 男性發(fā)病，無髓纖維減少，起病: 兒童后期或少年 發(fā)病率1 / 100,000新生兒,多神經病發(fā)病 燒灼樣痛， Palms & Soles of feet Precipitated

25、: Fever or Hot weather; Physical activity; Stress; Alcohol 平均診斷年齡: 21歲 疼痛 (77%) 分布:手，足，腹部 陣發(fā)性加重，持續(xù)數分鐘~數天 慢性(89%) 刺痛 &灼痛 終生(90%) 逐漸加重 疲勞 (60%) 感覺缺失 ：尤其是痛覺，深感覺保留 自主神經電生理檢查 NCV: 正常 皮膚交感反應正常 QST: 溫度覺異常，冷覺終

26、于溫覺 病理:軸索脫失 小纖維:疾病初期嗜鋨包涵體,噬鋨包涵物,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,中樞神經系統 卒中 (24%) 癡呆(18%):聽力喪失(78%)皮膚 血管角質瘤， 眼睛 角膜云翳:Tortuous conjunctival & retinal vessels 腎衰 (30%):,心血管 心肌病:心臟可選擇性受累 左心室肥大 傳導異常 血管病 卒中 高血壓心肌梗死消化道

27、 (69%) 腹痛: 發(fā)作性,餐后腹瀉:間斷性,惡心,嘔吐脂肪不耐受: 多數患者消瘦 其它系統 間斷發(fā)熱:水腫 (50%) 面部變形 (56%): 厚唇 & nasolabial folds 預后生存期:約50年 ,死亡原因腎衰,α-Galactosidase Deficiency (Fabry病),宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,病理: 脂質包涵物,電鏡: 嗜鋨包涵物 組織分布 小血管: 內皮細胞 &a

28、mp;中層 腎臟: 腎小管 &aqmp; Glomeruli 心臟: 心肌 & 傳導束 神經束膜細胞 脊髓自主神經元 中樞神經系統: 皮層 & 腦干結構 細胞亞結構: 溶酶體,電鏡 無髓纖維變性消失,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,結論,,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,神經活檢的臨床意義,判斷周圍神經病變是否存在幫助判斷病變特征和活動度提供特異性診斷的依據：麻風、肉芽腫、淀粉樣、壞死性血管炎、

29、黏液水腫性神經病，異染性腦白質營養(yǎng)不良， Krabbe 病， Fabry 病， Tangier 病，神經軸索營養(yǎng)不良(neuroaxonal dystrophy),病因不明？,,,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,提供特異性診斷的依據,屬最佳取材部位，病變有特異性，可提供確診依據：麻風、肉芽腫、淀粉樣、壞死性血管炎?？芍С衷\斷：炎性脫髓鞘：軸索擴張，神經原纖維聚集：某些intoxications，遺傳性疾病髓韒增生（ Tomac

30、ulae ）：遺傳性壓力易感神經病神經束中多灶性中心性纖維變性：缺血性病變,宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,結論,慎重選擇適應征：大多數周圍神經病患者,可通過病史,查體,無創(chuàng)性檢查手段獲得病因診斷,因而不需神經活檢需嚴格選擇病例:否則可能只能得到慢性軸索病變等非特異性結果權衡利弊：預期結果的價值>副作用最易獲得陽性結果的情況:感覺神經受累,非對稱性周圍神經病,腓腸神經感覺電位明顯降低有經驗的神經病理專家+高水平的專業(yè)醫(yī)

31、療機構才能充分利用活檢組織:樹脂切片+其他特殊技術(冰凍切片,免疫組化染色,電鏡觀察),宣 武 醫(yī) 院 神 經 內 科,參考文獻,Peripheral neuropathyLionel Ginsberg, Rosalind King and Richard Orrell. Nerve Biopsy. Practical Neurology. 2003;3;306-312Biopsy diagnosis of peripheral n