繼發(fā)性高血壓篩查的時(shí)機(jī)與治療策略中的取舍

1、目 錄,1. 繼發(fā)性高血壓定義和流行病學(xué),定義及流行病學(xué),繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension) 是病因明確的高血壓，當(dāng)查出病因并有效去除或控制病因后，作為繼發(fā)癥狀的高血壓可被治愈或明顯緩解。繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升。,繼發(fā)性高血壓病因分類(lèi),繼發(fā)性高血壓病因分類(lèi),繼發(fā)性高血壓病因分類(lèi),6,,各種病因高血壓的診斷頻率,繼

2、發(fā)性高血壓的檢出,目 錄,繼發(fā)性高血壓篩查,,,,A.全體高血壓人群,B.頑固性高血壓人群,反對(duì)全人群篩查的原因,,昂貴費(fèi)用限制,篩查項(xiàng)目可行性差,篩查后的治療措施仍以血壓控制為主,只篩查重點(diǎn)人群,強(qiáng)調(diào)中國(guó)國(guó)情：投入低，認(rèn)識(shí)差,篩查，其實(shí)并不難,,所有高血壓人群均應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的繼發(fā)性高血壓篩查,如果高度懷疑SHT，再進(jìn)行特殊檢查,繼發(fā)性高血壓的篩查,初步排查,,精確診斷,專(zhuān)科檢查,,病史體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床試驗(yàn)專(zhuān)科實(shí)驗(yàn)室

3、檢查,,確定治療方案,可疑患者,1,2,3,病 史,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,體格檢查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積。?空腹血糖TC、LDL-C、HDL-C、TG?血清鉀，鈉。?

4、血清尿酸。?血清肌酐（估測(cè)GFR）。?尿常規(guī)微量白蛋白尿12導(dǎo)ECG,附加HbA1C（FBG>5.6mM/L或患糖尿?。?定量蛋白尿（尿蛋白+）尿鉀、鈉自測(cè)血壓和ABPM超聲心動(dòng)圖。?Holter?頸動(dòng)脈超聲外周動(dòng)脈/腹部超聲。?PWV?ABI眼底檢查,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,注意事項(xiàng),SH和

5、EH患者可以并存注意隨診觀(guān)察——部分疾患無(wú)法早期確診不要根據(jù)單一結(jié)果確診不要盲目剖腹探查 “占位”性病變與高血壓發(fā)生是否有關(guān)，一定要看結(jié)節(jié)是否有功能，即有生化指標(biāo)支持,篩查,繼發(fā)性高血壓篩查重點(diǎn)人群,,2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial hypertension,,ESH/ESC高血壓指南對(duì)于繼發(fā)性高血壓給出了詳細(xì)的診斷方法，包括病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查

6、以及影像學(xué)檢查。,,,,,臥立位血壓、 ABPM、 PWV、ABI、腎/腎上腺/腎動(dòng)脈B超、CT或MR,病史、體檢、血/尿常規(guī)、血生化、24h尿蛋白定量、24h尿鉀、ESR、UCG,臥立位血醛固酮、腎素、血管緊張素；血CA、尿芐腎上腺素、血皮質(zhì)醇,常規(guī)檢查,動(dòng)態(tài)血壓四肢血壓影像學(xué),激素類(lèi) 化驗(yàn),睡眠呼吸 監(jiān)測(cè),完善檢查,繼發(fā)性高血壓專(zhuān)科篩查,繼發(fā)性高血壓篩查流程,腎動(dòng)脈狹窄針對(duì)性篩查,2-3級(jí)高血壓治療效果差合并腎性高

7、血壓可能者;已經(jīng)行腎動(dòng)脈支架植入術(shù)或腎臟外科手術(shù)的患者;腹部有血管雜音的患者;反復(fù)不明原因的急性左心衰患者；可疑腎血管異常的患者;高度懷疑腎血管引起急性腎衰竭的患者肯定的主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈異?？赡芾奂澳I血管者超聲提示雙側(cè)腎臟大小差異>1.5cm或腎動(dòng)脈RI升高懷疑慢性腎功能不全是腎血管因素的患者,無(wú)RAS,有RAS,臨床隨訪(fǎng)處理危險(xiǎn)因素,,核素掃描評(píng)估腎血流分?jǐn)?shù),雙側(cè)RAS,單側(cè)RAS且存在不對(duì)稱(chēng)灌注,單側(cè)R

8、AS且存在對(duì)稱(chēng)性灌注,考慮再血管化,臨床隨訪(fǎng)處理危險(xiǎn)因素,,,,原醛針對(duì)性篩查,ARR切點(diǎn),25,確診試驗(yàn),26,27,高度懷疑PA的高血壓患者,腎上腺CT,ARR篩查,確診試驗(yàn),腹腔鏡腎上腺切除,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,腎上腺靜脈取血,,,,,,,,,亞型判定,,不考慮手術(shù),單側(cè),,,雙側(cè),+,+,,,-,-,排除,嗜鉻細(xì)胞瘤,臨床可疑,陽(yáng)性,24h尿變腎上腺素-變?nèi)ゼ啄I上腺素(≥2次),陰性,變腎上腺素↑,變?nèi)ゼ啄I上腺素↑,腎上腺

9、CT,CT/核素追蹤定位,排除,手術(shù),,SAS針對(duì)性篩查,,確定篩查對(duì)象,臨床上懷疑為SAS者；臨床上其他癥狀體征支持患有SAS，如難以解釋的白天嗜睡、疲勞、晨起口干；難以解釋的低氧或紅細(xì)胞增多癥夜間心率異常、心絞痛疑有肥胖低通氣綜合征慢性心功能不全,目 錄,常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓篩查及治療策略,腎血管性高血壓,,Safian RD, et al.Cardiovasc Interv 2009.,對(duì)于腎血流灌注正常者無(wú)需PCI（1A

10、、2A）；腎缺血的患者，無(wú)論有無(wú)腎病，均需PCI（1B、2B）；有腎缺血，但無(wú)腎病或僅有輕微腎病時(shí)，再血管化療效最好（1B）；腎缺血合并進(jìn)展性腎病時(shí)，再血管化療效較差（2B）。,哪類(lèi)患者適合再血管化治療？,,目的,術(shù)式,,腎實(shí)質(zhì)正常的腎動(dòng)脈閉塞；合并動(dòng)脈炎的RAS；肌纖維發(fā)育不良引起的不能通過(guò)球囊成形術(shù)治療的分支血管疾病；支架術(shù)后的再狹窄或同時(shí)行大動(dòng)脈的外科治療(腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)或腹主-髂動(dòng)脈疾病)。,RAS治療,外科手術(shù),手術(shù)

11、指征,,,,,并發(fā)癥,主要是支架內(nèi)血栓形成。預(yù)防對(duì)策：①?lài)?yán)格的術(shù)前、術(shù)后抗凝治療；②使用耐高壓球囊高壓擴(kuò)張(10-30秒)。,,①對(duì)不銹鋼過(guò)敏者；②有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；③對(duì)各種抗血小板藥物過(guò)敏者；④有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的病變；⑤大量血栓。,PTCA狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。,,RAS治療,支架植入術(shù),禁忌癥,腎缺血評(píng)價(jià),,,腎缺血評(píng)價(jià),,,腎臟DUS,BNP:腎臟分泌的BNP受AngII

12、的調(diào)節(jié)，且RAS時(shí)分泌上調(diào)?；A(chǔ)BNP>80pg/ml預(yù)示支架術(shù)后血壓改善較佳。,Radermacher等的研究表明基礎(chǔ)RI>0.8時(shí)血管成形術(shù)后血壓及腎功能改善不佳，但尚有研究表明RI越高，支架術(shù)后預(yù)后越好，因此，目前認(rèn)為RI較高不是腎動(dòng)脈支架治療的禁忌。,,FMD TA所致RAS,PTA的指征相對(duì)寬松： 1.腎動(dòng)脈狹窄>50%; 2.持續(xù)高血壓>160/100mmHgTA活動(dòng)

13、期不宜手術(shù)一般不使用血管內(nèi)支架, 僅作為PTA失敗的補(bǔ)救措施 : 1.單純PTA治療FMD及TA的結(jié)果很好; 2. 支架遠(yuǎn)期效果尚不清楚,原發(fā)性醛固酮增多癥治療,,,外科手術(shù),睡眠呼吸暫停綜合征治療,,簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)，但對(duì)中重度患者療效差,,僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）,,,一般性治療,外科治療,減輕體重，戒煙戒酒，慎用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)藥物，側(cè)臥

14、睡眠，適當(dāng)抬高床頭，白天避免過(guò)度勞累,僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,OSAS治療,,,口腔矯治器,適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）,,持續(xù)正壓通氣（CPAP）,中、重度OSAHS患者(AHI>15次/h)；輕度OSAHS(

15、AHI 5—15次/h)患者但癥狀明顯，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；經(jīng)過(guò)其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；OSAHS合并COPD者；OSAHS患者的圍手術(shù)期治療,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）,OSAS治療,小 結(jié),所有高血壓人群均應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的繼發(fā)性高血壓篩查對(duì)高度懷疑患者考慮轉(zhuǎn)專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)一步篩查對(duì)可疑對(duì)象篩查應(yīng)堅(jiān)持不懈“給患者最佳的治療”是治療策略取舍的基本原則