繼發(fā)性高血壓鑒別診斷

1、繼發(fā)性高血壓鑒別診斷,心血管科一病區(qū)任娟,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,高血壓,高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點，由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險因素相互作用的全身性疾病。原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓,,,95%,,5-10%,繼發(fā)性高血壓,定義：指目前醫(yī)學上明確已知原因所致的高血壓。臨床意義： 1.診斷原發(fā)性高血壓需除外繼發(fā)性高血壓； 2.如能祛除病因，可根治高血壓； 3.明確病因，藥物治療有的放矢；

2、 4.若不能及時診治，致殘率、致死率極高。,血壓的調(diào)節(jié)機制,血壓的調(diào)節(jié)： 平均動脈血壓（MBP）＝心排血量（CO）×總外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性 （大動脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。 高血壓血流動力學特征： PR↑,神經(jīng)機制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，兒茶

3、酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強腎臟機制：腎性水鈉潴留，各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過度灌注，全身阻力小動脈收縮激素機制：腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌離子機制：細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常，鈉泵、鈣泵活性↓，細胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度↑胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲留，交感興奮血管機制： 大動脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能

4、異常,血壓的調(diào)節(jié)機制,從總外周血管阻力增高出發(fā)的機制包括:,常 見 病 因,腎性高血壓腎實質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征嗜鉻細胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病 心血管病變：,主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈縮窄多發(fā)性大動脈炎動靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征嚴重貧血,10,,各種病因高血壓的診斷頻率（%）,主要內(nèi)容,病理和發(fā)病機制,腎性高血壓主要發(fā)

5、生于： 腎實質(zhì)病變 腎動脈病變腎實質(zhì)病變病理解剖特點：腎小球玻璃樣變性，間質(zhì)組織和結(jié)締組織增生、腎小管萎縮和腎細小動脈狹窄。腎動脈病變：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注減少。,,腎實質(zhì)性高血壓病因,急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、馬蹄腎、腎發(fā)育不良腎結(jié)核、腎結(jié)石、腎腫瘤,結(jié)締組織疾病所致腎臟病變糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變,腎血管性高血壓,各種病因?qū)?/p>

6、致單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干和分支狹窄引起血流動力學嚴重障礙動脈粥樣硬化大動脈炎纖維肌性發(fā)育不良,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),,以上病變造成腎缺血缺氧，分泌多種升高血壓的因子,病理和發(fā)病機制,內(nèi)分泌性高血壓 皮質(zhì)醇增多癥：下丘腦垂體分泌ACTH樣物質(zhì)刺激腎上腺皮質(zhì)增生或發(fā)生腫瘤，造成腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，鈉水潴留。 嗜鉻細胞瘤：釋放過量兒茶酚胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高。 原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所

7、致醛固酮自主性分泌過多，導(dǎo)致鈉水潴留。,病理和發(fā)病機制,大血管病變：先天性主動脈縮窄和多發(fā)性大動脈炎等，可在主動脈各段造成狹窄。顱腦病變：主要是由于顱內(nèi)壓增高所致。高原?。褐饕c高原氣壓及氧分壓低致組織缺氧有關(guān)。,病理和發(fā)病機制,口服避孕藥：長期服用雌激素可激活RAAS而致血壓增高，停藥可逐漸恢復(fù)。,主要內(nèi)容,繼發(fā)性高血壓的特征,篩 查 對 象,中、重度血壓升高的年輕患者癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者降壓藥聯(lián)合治療效果差

8、急進性和惡性高血壓患者,提示繼發(fā)性高血壓的病史及臨床表現(xiàn),高血壓的病程、血壓水平、治療的反應(yīng)： 頑固性惡性高血壓； 突發(fā)高血壓或原來控制良好的高血壓惡化多囊腎的家族史腎臟疾病：血尿、蛋白尿、腎功能不全服用藥物：避孕藥、激素等陣發(fā)性頭疼、心悸、焦慮、出汗睡眠呼吸暫停綜合癥,繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索,陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生低鉀肌無力并高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥向心性肥胖并高血壓：皮質(zhì)醇增多癥浮

9、腫蛋白尿并高血壓：腎實質(zhì)性高血壓血管雜音并高血壓：腎血管性高血壓、主動脈縮窄、大動脈炎,提示繼發(fā)性高血壓的體征,Cushing面容腹部異常包塊（多囊腎、嗜鉻細胞瘤）胸部及腹部動脈雜音（主動脈及腎動脈狹窄）股動脈搏動減弱或消失（主動脈狹窄）甲狀腺腫大伴血管雜音（甲亢）主動脈瓣舒張器雜音（主動脈瓣關(guān)閉不全）,主要內(nèi)容,實驗室檢查,由簡單到復(fù)雜，根據(jù)臨床線索依次進行 1.常規(guī)檢查 血、尿常規(guī)、血清肌酐、雙腎、腎動脈及腎

10、上腺超聲； 2.專業(yè)范疇檢查： 血漿腎素活性、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平 主動脈和腎動脈CTA或MRA、腎和腎上腺CT或MRI，睡眠呼吸監(jiān)測。,腎實質(zhì)性高血壓,很常見診斷線索：腎炎病史、多囊腎家族史尿常規(guī)提示紅細胞和尿蛋白持續(xù)陽性鏡下可見管型和紅細胞腎功能不全,腎實質(zhì)性高血壓,原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,腎血管性高血壓,是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：多發(fā)性大動脈炎腎動脈纖維肌性發(fā)

11、育不良動脈粥樣硬化發(fā)病機制：腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血， 激活RAAS,,30,高血壓,高血壓,腎血管性高血壓的臨床特征,腎血管性高血壓,診斷線索：臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑 及本病多有舒張壓中、重度升高上腹部或背部肋脊角可聞及雜音靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷腎動脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,治療： 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除 雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能

12、已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,原發(fā)性醛固酮增多癥,病因及發(fā)病機理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致,原發(fā)性醛固酮增多癥,過去的診斷標準：高血壓、低血鉀、高醛固酮、低腎素，發(fā)病率只占高血壓人群的1% ?現(xiàn)在認識到大部分原醛病人無低血鉀，過去的診斷標準大大低估了本病的發(fā)病率?Mosso報道：原醛伴有低血鉀的病人只占16%?近幾年世界各地的流行病學研究表明，原醛占高血壓人群5－25

13、%?有一組文獻報道：2140 例未選擇的高血壓病人中，原醛占7%（4.9-9.5%),原發(fā)性醛固酮增多癥,僅少部分原醛患者伴低血鉀 (9% to 37%) 多見于嚴重病例50%腎上腺腺瘤患者及17% 特發(fā)性腎上腺增生患者 血鉀 <3.5 mmol/L低鉀血癥敏感性及特異性較低, 在原醛的診斷中預(yù)測價值不大,原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查,高血壓病2級 (>160-179/100-109mm Hg)(8%), 3級 (>

14、;180/110 mm Hg)(13%), 或 頑固性高血壓(17-23%);高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥;高血壓合并腎上腺偶發(fā)瘤(2%);高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史 或年輕時即發(fā)生腦血管事件 (<40 years). 高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥的1級親屬,篩查方法,ARR： 醛固酮腎素 比值（aldosterone to renin ratio） ALD(ng/dL) = AL

15、D(nmol/L)×106 PRA(ng/ml/h) PRA(ng/L/h)× 27.7ARR>30為陽性，敏感性約94%，特異性70% ARR>30為陽性，敏感性約94%，特異性70% ARR>30為陽性，敏感性約94%，特異性70%,操作流程,檢查前準備：停用明顯影響ARR的藥物4周以上，包括：螺內(nèi)酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排鉀利尿藥、甘草提取物、煙草

16、如有必要，可進一步停用影響ARR的其他藥物2周： β受體阻滯劑、NSAID、中樞性α受體阻滯劑、ACEI、ARB、二氫吡啶類Ca通道拮抗劑可使用維拉帕米、 特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血壓 糾正低血鉀，不限制鈉攝入停用口服避孕藥,操作流程,采血條件： 6am 起床排空膀胱 6am-8am 站立或坐或行走 保持坐位5-15min抽血查醛固酮及腎素 小心采

17、血，避免溶血 室溫下保存，迅速送檢，優(yōu)先處理。低 溫保存將提高腎素活性,原發(fā)性醛固酮增多癥的分型,原醛時CT可能的表現(xiàn)雙腎上腺正常單側(cè)大腺瘤 (>1 cm),單側(cè)腎上腺單支增粗, 單側(cè)微腺瘤 (≤1 cm),雙側(cè)大腺瘤或微腺瘤 (或兩者同時存在),不同類型原醛的常見CT表現(xiàn),醛固酮腺瘤：低密度結(jié)節(jié) (通常直徑 4 cm ，偶而直徑較小,治療,單側(cè)腎上腺增生或腺瘤：腹腔鏡單側(cè)腎上腺切除 如患者不能或不

18、愿接受手術(shù)治療：口服鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,圍手術(shù)期注意事項：,術(shù)前處理 :糾正高血壓和低鉀血癥術(shù)后處理 :術(shù)后盡早測定血漿醛固酮及腎素活性術(shù)后第1天停止補鉀 停用安體舒通，如需要減少降壓藥的用量,藥物治療,不能手術(shù)患者給予藥物治療從長期考慮, 原醛（腺瘤或單側(cè)增生）患者腎上腺切除術(shù)較終生用藥有更好的成本效益比雙側(cè)腎上腺增生者建議藥物治療： 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑： 螺內(nèi)酯或依普利酮,用藥劑量及注意事項：,安體舒通

19、起始劑量 12.5 to 25 mg qd. 逐漸達到最大有效劑量， 最大量 100 mg /天. 依普利酮起始劑量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性腎臟疾病 III 期(GFR <60 mL/min/1.73m²), 安體舒通及依普利酮用藥要慎重，因有高鉀血癥的風險。 IV期 患者應(yīng)避免應(yīng)用,嗜鉻細胞瘤,起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血

20、壓和多個器官功能及代謝紊亂,嗜鉻細胞瘤,10%規(guī)則：10%在腎上腺外10%呈惡性10%為家族性10%出現(xiàn)于兒童10%瘤體在雙側(cè)10%為多發(fā)性,嗜鉻細胞瘤的臨床特點,陣發(fā)性血壓顯著升高，或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重高血壓與低血壓交替發(fā)生伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、心悸、大汗三聯(lián)癥體型多消瘦CT顯示腎上腺占位病變，多位于右側(cè)，直徑3～5cm以上,嗜鉻細胞瘤的臨床特點,6H表現(xiàn)： Hypertension(高血壓)

21、 Headache(頭痛) Heart consciousness(心悸) Hypermetabolism(高代謝狀態(tài)) Hyperglycemia(高血糖) Hyperhidrosis(多汗),嗜鉻細胞瘤的臨床診斷,定性診斷：血漿和尿中游離兒茶酚胺（CA）及其代謝產(chǎn)物如VMA(香草基扁桃酸)測定，直接檢測CA易出現(xiàn)假陰性。CA中間產(chǎn)物甲氧基腎上腺素類物質(zhì)（MNS）以滲漏形式持續(xù)性釋放入血，血漿游

22、離MNS和尿分餾的甲氧基腎上腺素的診斷敏感性優(yōu)于CA的測定。,定性診斷,24小時尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡稱VMA)測定:　 VMA為CA終產(chǎn)物，敏感性46— 67%，假陰性率41%，但特異性高達95% 24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)24小時尿兒茶酚胺測定：反映CA釋放量 正常值為13～42μg/24h 超過正常值2倍以上有診斷意義,定性診斷,

23、血漿游離MNS測定：包括甲基福林（MN）和甲基去甲福林（NMN），敏感性97-99%，特異性82-96%，適于高危人群的篩查和監(jiān)測，陰性者幾乎能有效排除嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤，假陰性率僅1.4%。尿分餾的MNS（甲氧基腎上腺素類物質(zhì)）：須經(jīng)硫酸鹽的解離步驟后檢測，故不能區(qū)分結(jié)合型和游離型，為二者之和，但可區(qū)分甲基福林（MN）和甲基去甲福林，特異性98%，敏感性略低，約69%，適于低危病人的篩查。,嗜鉻細胞瘤定位診斷,腎上腺B 超：腫瘤

24、>1cm者，檢出陽性率較高腎上腺CT：90%腫瘤可定位MRI：可檢出 1～2cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況 131I-MIBG造影：131I間位碘芐甲基胍可被瘤體特異性攝取、濃集；適用于轉(zhuǎn)移性、復(fù)發(fā)性或腎上腺外腫瘤 PET-CT,治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用Α和Β受體阻滯劑聯(lián)合降壓,嗜鉻細胞瘤,皮質(zhì)醇增多癥,發(fā)病機制：

25、 腎上腺皮質(zhì)增生分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致。臨床特點： 高血壓、滿月臉、水牛背、向心性肥胖等。診斷： 實驗室：24小時尿17羥或17酮類固醇增高。 腎上腺超聲、CT。治療：手術(shù)。,睡眠呼吸暫停綜合征,該綜合征較常見, 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機械性阻塞, 因夜間缺氧的存在, 交感神經(jīng)興奮, RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及

26、夜尿等表現(xiàn)確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測,總結(jié),對繼發(fā)性高血壓應(yīng)做到：①首先應(yīng)想到（think it first）②早期診斷（diagnosis early）③正確的治療（treat it correctly）④盡可能糾正病因（cure it probably）,例1：腎上腺外的嗜鉻細胞瘤,患者 女 40歲，無高血壓家族史，近來常有發(fā)作性血壓升高。平時BP130/90mmHg，無其它體征，血生化檢查均在正常范圍，測24hr 尿，VM

27、A（香草基苯乙醇酸）和兒茶酚胺增高，懷疑有嗜鉻細胞瘤的可能，腹部CT見腹后壁有一腫物（如圖），同位素腹部掃描也見腹后壁有一腫物（如圖），而腎上腺正常。用α和β阻滯劑可控制血壓。手術(shù)切除腫塊，證實為嗜鉻細胞瘤（如圖）。,59,腹部CT顯示腹后壁有一腫物,60,同位素掃描顯示腫物不位于腎上腺部位,61,前后位,后前位,手術(shù)和組織學證實為嗜鉻細胞瘤,62,例2：皮質(zhì)醇增多癥引起的高血壓,患者女 36歲，BP140/96mmHg，下肢浮腫和逐漸

28、肥胖，發(fā)胖主要在背部和腹部，且體毛增多，BP有時可達180/100mmHg。疑患柯興氏病，作有關(guān)檢驗支持此病。腎上腺CT正常，頭顱MRI見腦垂體有一腫瘤（如圖），直徑3cm，手術(shù)切除。由腦垂體或下視丘病變所致雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，分泌過多的皮質(zhì)激素，稱皮質(zhì)醇增多癥，由腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致的稱柯興氏綜合征。,63,例3：原發(fā)性甲旁亢引起的高血壓,患者，男，23歲，由于腎絞痛住院，BP150/95mmHg，化驗血鈣增高（2.97mmol/L，即

29、11.88mg/dl）。既往史無特殊，也無高血壓和高血鈣的家族史。體檢和ECG及X線均未見特殊。測血漿甲狀旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正常為<65pg/ml），血磷低，考慮為原發(fā)性甲旁亢。同位素掃描（sestamibi scan）見頸部左前下有一致密點（如圖）。手術(shù)證實為甲狀旁腺良性腺瘤（如圖）。術(shù)后血鈣和血壓均恢復(fù)正常。,64,同位素掃描顯示頸部左前下部位有一小腫物，符合甲狀旁腺，并經(jīng)手術(shù)證實。,65,Thank Y