繼發(fā)性高血壓的診斷

1、繼發(fā)性高血壓的診斷思路,華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科易桂文,概述,繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension)是指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓。血壓升高僅是這些疾病的一個臨床表現(xiàn)，因此又稱為癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5%-10%，但隨著對高血壓發(fā)病機制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高，這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大，若能及時發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病，血壓可

2、能亦隨之恢復(fù)正常,篩查人群,1： 發(fā)病年齡小于30歲；或大于55歲新發(fā)的高血壓患者2：高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）；對通常有效的藥物治療反應(yīng)差，血壓不易控制。3：血壓升高伴肢體無力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀；4 ：夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大；5 ：陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；6：下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；7

3、：夜間打鼾、呼吸暫停者,病因,腎性高血壓腎實質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病,心血管病變：主動脈縮窄或離斷多發(fā)性大動脈炎其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾病妊高征,高血壓的病因,402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析（Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352）,原發(fā)性高血壓69%,嗜鉻

4、5%,腎實質(zhì)性1%,庫欣 2%,原醛 19%,,,,,,,腎血管性4%,腎血管性疾病—臨床特點,30歲以前或50歲以后突然發(fā)生中重度高血壓 部分病例臍周或背部可聞及血管雜音 有動脈粥樣硬化者合并難治性高血壓腎動脈影像學(xué)檢查,多數(shù)可以獲得確診。腎動脈造影是診斷腎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn), 并且是行介入治療、評估血管重建的主要方法。,腎動脈狹窄—腎動脈CTA,腎動脈狹窄—腎動脈造影,原發(fā)性醛固酮增多癥—臨床特點,中重度高血壓常規(guī)治療效果欠佳

5、 高血壓合并低血鉀,尤其是在使用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑后 高血壓患者伴有肌肉無力、嗜睡、周身不適、 肌肉痙攣、多尿、心律不齊等低血鉀癥狀 安體舒通治療有效,原發(fā)性醛固酮增多癥—檢驗診斷依據(jù),1. 24小時尿鉀及血鉀測定： 血K+ 25 mmol/L2. 血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR） ARR>30為陽性，敏感性約94%，特異性70%3. 臥立位醛固酮試驗： 正常人：臥位血醛固酮水平隨ACT

6、H分泌節(jié)律下降，立位則醛固酮水平因腎相對缺血而上升（超過基礎(chǔ)值的33~50%）；腺瘤患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮明顯升高，取立位后無明顯升高反而下降；增生患者：基礎(chǔ)血漿醛固酮輕度升高，立位明顯升高,,原發(fā)性醛固酮增多癥—影像學(xué)診斷依據(jù),腎上腺B超： 對于直徑大于1.3cm的醛固酮瘤可以顯示，難以將直徑 較小的腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生鑒別腎上腺CT： 初步判斷病變位置（單側(cè)/雙側(cè)），發(fā)現(xiàn)腎上腺增生或 直徑大

7、于1cm的結(jié)節(jié)腎上腺MRI： MRI對醛固酮瘤檢出的敏感性較CT高，但特異性較CT低,嗜鉻細(xì)胞瘤—臨床特點,1. 陣發(fā)性血壓升高或持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性血壓 升高 2. 異常交感活性表現(xiàn):如劇烈頭痛或全身大汗或心動過速或焦慮或震顫或腹部疼痛或虛脫或怕 熱或視物模糊或暈厥或呼吸困難 3. 物理方法可誘發(fā)的高血壓:運動、體位改變、 按摸腹部、麻醉誘導(dǎo)、插管、手術(shù)等 4. 不明原因的3級或4級眼底改變,嗜鉻細(xì)胞瘤—診斷依據(jù),24

8、小時尿VMA 正常人24h尿VMA ：9.6～49.5μmol，嗜鉻細(xì)胞瘤患者一般超過正常上限2倍以上腎上腺B超：腫瘤>1cm者，檢出陽性率較高腎上腺CT：90% 腫瘤可定位MRI：可檢出1～2cm腎上腺腫瘤,可顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有助于鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤與腎上腺皮質(zhì)腫瘤，有助于了解腫瘤的良惡性、周圍組織侵犯情況腎上腺ECT,庫欣綜合征和腎實質(zhì)性高血壓,Cushing綜合征常常具有典型的向心性肥胖、 滿月臉、水牛背、

9、多血質(zhì)外貌等特征,過夜皮質(zhì)醇測定可較敏感確定皮質(zhì)醇水平。腎實質(zhì)性高血壓常有慢性腎臟病史,發(fā)病年齡較輕，高血壓、水腫、尿檢異常，腎功能不全則可產(chǎn)生相關(guān)癥狀，多伴貧血，血肌酐水平升高等。,繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)線索,陣發(fā)性高血壓:嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生 低鉀肌無力并高血壓:原發(fā)性醛固酮增多癥 向心性肥胖并高血壓:皮質(zhì)醇增多癥 浮腫蛋白尿并高血壓:腎實質(zhì)性高血壓 血管雜音并高血壓:腎血管性高血壓、主動脈縮窄、大動脈炎,繼發(fā)性

10、高血壓的血管活性物質(zhì)線索,兒茶酚胺升高：嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺髓質(zhì)增生 腎素活性升高：腎動脈狹窄、腎實質(zhì)損害、腎素分泌 瘤、高腎素型高血壓 醛固酮升高：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、腎上腺腺癌、ACTH依賴性醛固酮增多癥 皮質(zhì)醇升高:下丘腦-垂體功能紊亂所致ACTH分泌過多、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、異位ACTH分泌過多、良性或惡性腎上腺腫瘤,繼發(fā)性高血壓的診療路徑,病例,男性，32歲，因血壓升高1年半，經(jīng)多次治療效果較差入院。無明顯

11、多尿及外周麻痹病史。無浮腫、血尿、泡沫尿，無陣發(fā)性心悸、無體重減輕。家族中無高血壓病史。體檢：BP160/110mmHg，血壓對稱，無水牛背、滿月臉表現(xiàn)。HR70bpm，無雜音。肝脾肋下未及，腹部未聞及血管雜音。,病例,血常規(guī)正常；血肌酐90mmol/L，UA 340mmol/L, 血鉀 2.8mmol/L，血鈉137mmol/L，肝功能正常。24h尿VMA正常，過夜尿皮質(zhì)醇正常。甲狀腺功能正常。ACTH正常。血漿醛固酮（ALD）