繼發(fā)性高血壓

1、繼發(fā)性高血壓的診斷與治療,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科程龍獻(xiàn),高血壓的鑒別診斷,繼發(fā)性高血壓是指由一定的基礎(chǔ)疾病引起的高血壓。診斷線索：無高血壓家族史 發(fā)病年齡 癥狀 體征 重度高血壓 血壓難控制等,血壓的調(diào)節(jié),短期調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)：血管運(yùn)動中

2、樞，壓力感受器， 化學(xué)感受器，交感副交感神 經(jīng)系統(tǒng)。 體液調(diào)節(jié)：通過某些生物活性物質(zhì)濃度 調(diào)節(jié)。長期調(diào)節(jié)：腎臟是血壓長期調(diào)節(jié)的核心 器官。心臟血管自身調(diào)節(jié),,,

3、,,,,,,體液調(diào)節(jié),通過改變血液和組織中某些生物活性物質(zhì)，如血管緊張素，激肽，內(nèi)皮素，一氧化氮，心鈉素等的濃度和活性，調(diào)節(jié)血容量和血管張力。,,,,,高血壓的鑒別診斷,腎臟疾?。耗I小球腎炎，腎盂腎炎，多囊腎，糖尿病腎病等。內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤，庫欣綜合征，絕經(jīng)期綜合征等。血管病變：腎動脈狹窄，主動脈縮窄，多發(fā)性大動脈炎等。其他：顱腦病變，器官移植，藥物如避孕藥，糖皮質(zhì)激素，干草等。,高血壓的

4、鑒別診斷,,腎實(shí)質(zhì)疾患引起高血壓的機(jī)制,1 導(dǎo)致血容量增加：◆腎小球?yàn)V過率↓，水鈉排泄↓；◆ RAAS活化，遠(yuǎn)曲小管及集合管鈉重吸收↑ ；◆交感神經(jīng)活化，近端腎小管鈉重吸收↑；◆ NO生成↓，腎小管排鈉↓；◆胰島素抵抗→胰島素↑ ，刺激鈉泵，近端腎小管鈉重吸收↑?！衩黠@的水鈉潴留→容量性高血壓。,腎實(shí)質(zhì)疾患引起高血壓的機(jī)制,2 導(dǎo)致血管阻力增加：◆腎小球?yàn)V過率↓ →水鈉潴留 →毒毛花苷G ↑ →胞內(nèi)鈣↑ →促進(jìn)血管收縮，提

5、高血管對縮血管因子的敏感性?！?RAAS及交感神經(jīng)活化，內(nèi)皮素↑ → 血管收縮；◆ NO生成↓ → 拮抗血管收縮因素↓；◆胰島素抵抗→胰島素↑ → 血管平滑肌肥大，管壁增厚，管腔變小→ 血管阻力↑?！裢庵苎茏枇γ黠@增加→阻力性高血壓。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療,◆降壓目標(biāo)值：尿蛋白超過1g/d，血壓應(yīng)控制到125/75mmHg；尿蛋白少于1g/d，血壓應(yīng)控制到130/80mmHg；◆降壓藥物選擇:●ACEI：首選；是保護(hù)腎

6、臟最有效的藥物。通過兩種效應(yīng)延緩腎損害進(jìn)展：◆血流動力學(xué)效應(yīng)◆非血流動力學(xué)效應(yīng),腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療—ACEI,◆血流動力學(xué)效應(yīng)：改善腎小球內(nèi)“三高” ，減慢殘存腎單位的腎小球硬化。▼降低血壓，間接改善腎小球內(nèi)“三高”——血壓依賴性效應(yīng)。▼擴(kuò)張出球小動脈強(qiáng)于入球小動脈，直接降低“三高”。◆非血流動力學(xué)效應(yīng)：減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積，減慢殘存腎單位的腎小球硬化。▼AngⅡ能刺激腎小球細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)，ACEI使Ang

7、Ⅱ生成↓，從而減少細(xì)胞外基質(zhì)生成。▼AngⅡ能刺激纖溶酶原激活劑抑制物產(chǎn)生，使纖溶酶及金屬基質(zhì)蛋白酶產(chǎn)生減少，從而使細(xì)胞外基質(zhì)降解減少，ACEI使Ang Ⅱ生成↓ ，從而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解。,腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療—其他降壓藥,血壓依賴性腎臟保護(hù)效應(yīng)的降壓藥：◆鈣拮抗劑，療效肯定?！衾騽?，常被作為聯(lián)合用藥。◆血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，?受體阻滯劑，?受體阻滯劑等，可被聯(lián)用。,,,腎動脈狹窄的診斷,臨床特點(diǎn)：30歲以下發(fā)生的高血壓

8、。高血壓進(jìn)展迅速，或突然加重；降壓藥物療效不佳。無高血壓病家族史。腹部血管雜音。50歲以上新發(fā)生的高血壓，伴有彌漫性血管疾?。i動脈、冠狀動脈、外周動脈）。,腎動脈狹窄的診斷,影象學(xué)檢查(MRI),腎動脈狹窄的診斷,血管造影,腎動脈狹窄的治療,經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)（首選）,腎動脈狹窄的治療,手術(shù)治療： 血流重建術(shù)，腎移植術(shù)，腎切除術(shù)等。藥物治療： 可選用鈣拮抗劑，或合用β受體阻滯劑。 ACE抑制劑有可能

9、使腎功能惡化，對雙 側(cè)腎動脈狹窄不宜應(yīng)用。,,,鹽皮質(zhì)激素→原發(fā)性醛固酮增多癥,糖皮質(zhì)激素→皮質(zhì)醇增多癥 性激素 腎上腺素，去甲腎上腺素→嗜鉻細(xì)胞瘤,原發(fā)性醛固酮增多癥,原醛癥是由腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)。,原發(fā)性醛固酮增多癥,,原發(fā)性醛固酮

10、增多癥,臨床表現(xiàn)：高血壓，肌無力，周期性麻痹，夜尿增多，口渴，多飲等。實(shí)驗(yàn)室：血醛固酮增高，血漿腎素活性降低，低血鉀，尿鉀高，高血鈉。螺內(nèi)酯試驗(yàn)陽性。特殊檢查：CT，MRI，放射性碘化膽固醇腎上腺掃描可作定位診斷。治療：手術(shù)切除首選； 需藥物治療者首選螺內(nèi)酯。鈣通道阻滯劑可選用。,嗜鉻細(xì)胞瘤,是由起源于腎上腺髓質(zhì), 交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織所形成的腫瘤，由于瘤組織分泌過量兒茶酚

11、胺，可引起陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高及代謝紊亂。,嗜鉻細(xì)胞瘤,90%位于腎上腺，多為一側(cè)性，惡性占10%；誘因?yàn)榍榫w激動，體位改變，大小便，灌腸，捫壓腫瘤，藥物如胃復(fù)安等。,嗜鉻細(xì)胞瘤-臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓： 陣發(fā)性高血壓型：血壓驟升200-300/130-180 mmHg，伴劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心悸、胸痛、焦慮、恐懼感、惡心、嘔吐、視物模糊、甚至急性左心衰或腦血管意外。 發(fā)作

12、終止后，可出現(xiàn)面色潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等迷走神經(jīng)興奮癥狀。 持續(xù)性高血壓型：常用降壓藥效果差，α受體阻滯劑，鈣拮抗劑，硝普鈉有效；伴多汗，心悸，低熱，頭痛、焦慮、血壓波動大等 。,嗜鉻細(xì)胞瘤-臨床表現(xiàn),心血管系統(tǒng)表現(xiàn)低血壓，休克：腫瘤出血或壞死；心律失?；蛐牧λソ?；血管擴(kuò)張；腎上腺髓質(zhì)素增加等。兒茶酚胺性心肌病。代謝紊亂 基礎(chǔ)代謝增高，糖脂代謝紊亂，電解質(zhì)代謝紊亂。其他表現(xiàn) 便秘，腹部腫塊等

13、。,嗜鉻細(xì)胞瘤,實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖增高，血脂增高，血鉀降低，血兒茶酚胺明顯增高，尿VMA增高等。定位診斷：B超，CT, MRI, 間碘芐胍腎上腺髓質(zhì)掃描（MIBG）等。治療：手術(shù)治療。 藥物治療：術(shù)前或不能接受手術(shù)者，可選用α受體阻滯劑，或合用β受體阻滯劑。 大劑量I131-MIBG的輻射治療。,間碘芐胍腎上腺髓質(zhì)掃描（MIBG）,,腎上腺髓質(zhì)增生,臨床表現(xiàn)酷似嗜鉻細(xì)胞瘤。

14、 特點(diǎn)：病程較長、精神刺激或勞累易引起高血壓的發(fā)作，壓迫腹部不引起發(fā)作。 影像檢查無腫塊影。病理檢查證明為腎上腺髓質(zhì)增生。診斷：臨床線索、兒茶酚胺增高證據(jù)、定位診斷。治療：藥物：?-阻滯劑，或合用?-阻滯劑。 手術(shù)治療。,腎上腺髓質(zhì)增生,,,,,,皮質(zhì)醇增多癥,,皮質(zhì)醇增多癥,診斷：右腎上腺腺瘤。,腎移植后高血壓,發(fā)病機(jī)制 1 與受者有關(guān)的因素 （1）原病腎：過

15、度分泌腎素-血管緊張素；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。 （2）高血鈣：由甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致。 （3）腎移植后紅細(xì)胞增多癥：外周血液中紅細(xì)胞增多，血液粘稠度增加，外周血管阻力升高。,腎移植后高血壓,發(fā)病機(jī)制 2 與移植腎有關(guān)的因素 （1）排斥反應(yīng)：急性排斥時，移植腎釋放腎素，縮血管物質(zhì)，均可導(dǎo)致高血壓。慢性排斥時，腎功能下降致高血壓。 （2）移植腎動脈狹窄：狹窄程度達(dá)50%即可引起高血壓。 （3）腎

16、小球腎炎復(fù)發(fā)或新發(fā)：供體已存在的腎病于移植后復(fù)發(fā)。,腎移植后高血壓,發(fā)病機(jī)制 3 免疫抑制藥物 （1）皮質(zhì)類固醇：水鈉潴留；促進(jìn)血管緊張素原的產(chǎn)生；誘發(fā)動脈粥樣硬化；增強(qiáng)血管對NE和AngⅡ的反應(yīng)性（允許作用）。 （2）環(huán)孢素A：收縮腎血管，減少腎血流量；直接損傷腎小管；抑制前列腺素合成，誘導(dǎo)血栓素A2生成；加速動脈硬化等。,腎移植后高血壓,治療 內(nèi)科治療：鈣拮抗劑，利尿劑，ACEI等介入治療：原腎動脈栓

17、塞 經(jīng)皮腔內(nèi)腎動脈成形術(shù)手術(shù)治療：原腎切除,心臟移植后高血壓,心臟移植術(shù)后高血壓的發(fā)生率高達(dá)40%-100%。,心臟移植后高血壓,發(fā)病機(jī)制1 血管反應(yīng)性與心排血量驟然增加不相適應(yīng)： 移植前有長期心功能不全，全身血管適應(yīng)于低排血量狀態(tài)；移植后心排血量升高，血管系統(tǒng)不能適應(yīng)新的環(huán)境，使血壓升高。2 免疫抑制劑與高血壓,心臟移植后高血壓,發(fā)病機(jī)制3 供心去神經(jīng)狀態(tài)的影響：