呼吸機(jī)倪亮亮

1、機(jī)械通氣,五病區(qū)2012.5.23,,什么情況下需要機(jī)械通氣？不同病人如何選擇對(duì)應(yīng)模式？呼吸機(jī)使用中具體參數(shù)設(shè)置。機(jī)械通氣中的監(jiān)測(cè)護(hù)理及并發(fā)癥。呼吸機(jī)使用過程中報(bào)警原因及處理方法。,,應(yīng)用機(jī)械通氣范圍目前已有很大的擴(kuò)大，已不僅限于搶救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于緩解缺氧和二氧碳潴留，改善通氣換氣功能，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，使患者及早地改善呼吸功能。 因此，機(jī)械通氣已成為目前治療中常用、有效的治療措施，而

2、且逐漸強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用機(jī)械通氣，而不是被動(dòng)地等到呼吸衰竭嚴(yán)重狀態(tài)達(dá)非用不可的程度。,機(jī)械通氣治療目的,①對(duì)于通氣不足患者應(yīng)用呼吸機(jī)，提供部分或全部肺泡通氣以滿足機(jī)體需要。②糾正V/Q（通氣/血流）比例失調(diào)，改善氣體交換功能維持有效氣體交換。③減少呼吸肌做功，減少氧耗及二氧化碳產(chǎn)生。,適應(yīng)癥,（一）對(duì)于機(jī)械通氣的具體指征不好強(qiáng)硬規(guī)定，既要根據(jù)臨床表現(xiàn)如明顯紫紺、煩躁不安、神志恍惚、嗜睡甚至昏迷，經(jīng)過保守治療無好轉(zhuǎn)即應(yīng)考慮機(jī)械通氣。同

3、時(shí)以下具體呼吸功能指標(biāo)也可做參考,,①自主呼吸頻率大于正常3倍或小于1/3者。②自主呼吸潮氣量小于正常1/3者。③生理無效腔/潮氣量>60％。④肺活量6.6Kpa(50mmHg)(FIO2=0.21吸空氣)⑧P（A-a）O2>300mmHg(FIO2=1.0吸純氧者)。⑨最大吸氣壓力15％。,,（二）呼吸衰竭 雖經(jīng)保守治療癥狀得到緩解，但呼吸功能改善有限，很長(zhǎng)一段時(shí)間處于臨界水平，即在誘因作用下又可以重新出現(xiàn)

4、嚴(yán)重呼衰失代償，此時(shí)也可進(jìn)行機(jī)械通氣及早改善癥狀，恢復(fù)呼吸功能。（三）呼吸功能嚴(yán)重不足 臨床呼吸困難較重，但血?dú)獗憩F(xiàn)不很嚴(yán)重，為了減輕心臟負(fù)擔(dān)及呼吸肌疲勞，配合其他治療也可進(jìn)行機(jī)械通氣。,禁忌證,嚴(yán)格講沒有絕對(duì)機(jī)械通氣禁忌征，但對(duì)于一些特殊情況，應(yīng)采用相應(yīng)機(jī)械通氣或者采取相應(yīng)特殊通氣方式，否則會(huì)造成嚴(yán)重不良后果。如下情況列為機(jī)械通氣相對(duì)禁忌征。,禁忌癥,（一）伴有肺大泡的呼衰患者 由于機(jī)械通氣為正壓通氣易造成肺大泡破裂引起氣胸，縱隔

5、氣腫等并發(fā)癥。由于這種情況進(jìn)行機(jī)械通氣應(yīng)相對(duì)嚴(yán)格選擇，,,如果出現(xiàn)有嚴(yán)重呼吸功能障礙，進(jìn)行機(jī)械通氣應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）如果病人有自主呼吸盡量選擇機(jī)械通氣與自主呼吸并存的通氣方式如SIMV、PSV等。（2）機(jī)械通氣保證基礎(chǔ)生理須要PaO2、PaCo2在相對(duì)安全值即PaO2>8Kpa, PaCO2<8Kpa,采用低壓通氣，降低壓力限制。（3）避免使用PEEP等具有呼氣相正壓呼氣方式（4）機(jī)械通氣時(shí)密切注意有無氣胸出現(xiàn)，一

6、旦出現(xiàn)要進(jìn)行閉式引流。,禁忌癥,（二）張力性氣胸及縱隔氣腫未行引流者 原則上有氣胸病人只要自主呼吸能維護(hù)基本通氣，臨床癥狀不很嚴(yán)重，則不進(jìn)行機(jī)械通氣，如果必須進(jìn)行機(jī)械通氣，在機(jī)械通氣前必須行閉式引流尤其是張力性氣胸、縱隔氣腫，否則機(jī)械通氣會(huì)加重氣胸，造成適得其反的結(jié)果。,禁忌癥,（三）大咯血或嚴(yán)重誤吸引起窒息 大咯血或誤吸引起窒息原則不宜立即進(jìn)行機(jī)械通氣，因?yàn)闄C(jī)械通氣會(huì)將血塊或誤吸物質(zhì)壓入小氣道引起阻塞性肺不張，應(yīng)

7、先吸出血液或誤吸物后再進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)于有持續(xù)出血應(yīng)采取頭低位通氣，防止血液流入小氣道。,禁忌癥,（四）急性心肌梗塞 過去認(rèn)為急性心肌梗塞禁忌機(jī)械通氣，現(xiàn)在認(rèn)為心梗伴有肺水腫、呼衰，在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上可進(jìn)行機(jī)械通氣，可采用低壓通氣并注意病情變化。（五）左心衰竭 過去認(rèn)為急性左心衰禁忌機(jī)械通氣，現(xiàn)在認(rèn)為急性左心衰時(shí)機(jī)械通氣采用適當(dāng)壓力可有利于左心衰糾正。,禁忌癥,（六）低血壓休克 原則上低血壓休克未糾正前應(yīng)列為禁忌，當(dāng)必須進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)

8、，應(yīng)采取低壓通氣及應(yīng)用升壓藥維持血壓。 （七）活動(dòng)性肺結(jié)核 病灶范圍不大可進(jìn)行機(jī)械通氣，如合并咯血、肺大泡或多次氣胸應(yīng)慎用，如果必須進(jìn)行機(jī)械通氣，可參照上述幾種情況處理。,,總之機(jī)械通氣禁忌證選擇可分兩方面：一方面如果必須進(jìn)行機(jī)械通氣，通氣時(shí)應(yīng)采用適當(dāng)通氣方式及呼吸工作參數(shù)；另一方面對(duì)于自主呼吸尚能維持基本通氣，盡量不采用機(jī)械通氣。,呼吸機(jī)類型,（一）壓力切換型 壓力切換型呼吸機(jī)是指呼吸機(jī)通氣量達(dá)到預(yù)定氣道峰值壓時(shí)，吸氣終止而轉(zhuǎn)

9、為呼氣的切換方式，以壓力切換完成吸氣轉(zhuǎn)換的呼吸機(jī)。這種呼吸機(jī)氣道壓力是一定的，但其他指標(biāo)如潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣流速等均可變。 （二）容量切換型 容量切換型呼吸機(jī)是呼吸機(jī)送氣量達(dá)預(yù)定容積后即停止送氣而轉(zhuǎn)為呼氣，以容量切換完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換。這種呼吸機(jī)最大特點(diǎn)是潮氣量一定，能夠保證潮氣量及每分鐘通氣量，但氣道壓力變化大，易產(chǎn)生氣壓傷，對(duì)心血管系統(tǒng)影響大。這種類型呼吸機(jī)是目前多功能呼吸機(jī)最常用切換方式。,,（三）時(shí)間切換型 時(shí)間切換型

10、呼吸機(jī)是指吸氣時(shí)間達(dá)到預(yù)定值后轉(zhuǎn)為呼氣的呼吸機(jī)。其特點(diǎn)是吸氣時(shí)間一定，但潮氣量、吸氣壓力隨順應(yīng)性、氣道阻力變化而變化，只有用于氣道阻力、順應(yīng)性正常的病人才能保證潮氣量及通氣量。 　?。ㄋ模┝魉偾袚Q型 流速切換型呼吸機(jī)是指吸氣流速達(dá)到原定水平時(shí)吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的呼吸機(jī)。其特點(diǎn)是保證流速恒定，但潮氣量、吸氣時(shí)間、吸氣壓都變。,,（五）混合切換型 是指兩種以上切換方式混合?，F(xiàn)代多功能容量切換呼吸機(jī)常與其他切換方式相結(jié)合以增加其功能

11、，減少并發(fā)癥，如容量控制加上壓力控制就形成容量切換加壓力切換型，這樣保證不產(chǎn)生過高壓力。這是目前常用的切換模式。,呼吸機(jī)模式,（一）間歇正壓通氣（IPPV） IPPV是一個(gè)基本送氣方式，它又分為控制型通氣（CMV）和輔助型通氣（AMV）和輔助一控制型通氣（A/C）。 　　 控制型通氣 其特點(diǎn)為不管患者自發(fā)呼吸如何，呼吸機(jī)以一定形式有規(guī)律地強(qiáng)制性地向患者送氣，它不允許病人有自主呼吸，并且必須服從機(jī)械通氣，所有參數(shù)均由呼吸機(jī)提

12、供。適用于呼吸停止、嚴(yán)重呼吸功能低下如麻醉、中樞病變、神經(jīng)－肌肉病變、各種中樞抑制藥物過量及嚴(yán)重胸部損傷等，對(duì)慢阻肺及其他呼衰伴有嚴(yán)重呼吸肌疲勞，這種方式也為首選。,,輔助型通氣 其特點(diǎn)是每一次機(jī)械呼吸均由患者自主吸氣努力啟動(dòng)，機(jī)械呼吸頻率完全由患者自主呼吸決定?；颊呶鼩猱a(chǎn)生一定壓力通過傳感器發(fā)出信號(hào)啟動(dòng)機(jī)器，該啟動(dòng)送氣吸氣回路中壓力閾值稱為觸發(fā)敏感度。由于有自主呼吸，因此病人要做一部分呼吸功，對(duì)于呼吸肌極度疲勞或極度衰竭病人要慎重。容

13、量切換提供容積支持，壓力切換提供壓力支持。 　　輔助-控制型通氣 是指把控制通氣與輔助通氣相結(jié)合，具有二者特點(diǎn)。預(yù)先設(shè)定一個(gè)可保證機(jī)體所需要通氣量、最低頻率，該頻率起后備作用，如果病人呼吸頻率大于或等于該頻率則控制部分不工作，此時(shí)相當(dāng)于輔助通氣。反之，則呼吸機(jī)轉(zhuǎn)為控制通氣，以預(yù)先設(shè)定頻率通氣，提高了安全性。,,（二）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP，Continuous Positive Airway Pressure） CPAP是指在自

14、主呼吸條件下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，從而有利于防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性，多在自主呼吸轉(zhuǎn)好情況下使用，只能用于呼吸中樞正常有自主呼吸的病人。◆CPAP壓力調(diào)節(jié)范圍：0－4kPa(1kPa≈10厘米水柱)，由醫(yī)生根據(jù)患兒的具體病情設(shè)定，通常嬰幼兒設(shè)定3－5厘米水柱；兒童和成人設(shè)定5－10厘米水柱，僅供參考！,,（三）間歇指令通氣（IMV）及同步間歇指令通氣（SIMV）IMV是控制呼吸與自主呼吸

15、相結(jié)合的一種通氣方式。 根據(jù)病情預(yù)先設(shè)定IMV的頻率、潮氣量，在每分鐘時(shí)間內(nèi)呼吸機(jī)將以定數(shù)值進(jìn)行規(guī)律的控制通氣，在機(jī)械通氣周期允許病人進(jìn)行完全自主呼吸。 SIMV與IMV在于每次指令通氣均由患者自主呼吸觸發(fā)，所以SIMV為自主呼吸與輔助通氣結(jié)合，若在等待觸發(fā)時(shí)期內(nèi)無自主呼吸則呼吸機(jī)自行給予控制通氣，這樣無人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。,,IMV、SIMV優(yōu)點(diǎn)為①能減少病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗。②能減少撤離呼吸困

16、難。③能防止呼吸性堿中毒。④能降低氣道壓力。⑤能防止呼吸肌萎縮與運(yùn)動(dòng)失調(diào)。⑥可以減少呼吸對(duì)心血管影響。⑦醫(yī)生、護(hù)士以及病人心理上有安全感。,,其缺點(diǎn)為病人仍需自主呼吸使呼吸肌不能完全休息，原發(fā)呼吸肌疲勞不能很快消除，自主呼吸消耗功。尤其是對(duì)病情判斷不準(zhǔn)確IMV或SIMV設(shè)定過低會(huì)加重呼吸肌做功。 　　主要用于（1）呼吸衰竭早期呼吸肌疲勞不明顯，無人機(jī)對(duì)抗，病人易接受。（2）撤離呼吸機(jī)前使用，適當(dāng)減少機(jī)械通氣頻率，有利于鍛

17、煉呼吸肌功能，不發(fā)生呼吸機(jī)依賴。,,（四）壓力支持通氣（PSV） PSV是一種新的通氣方式。自主呼吸期間病人吸氣開始呼吸機(jī)即開始送氣，使氣道壓迅速上升到一定預(yù)置壓力并維護(hù)氣道壓在一定水平，當(dāng)自主吸氣流速降至最高吸氣流速的25％時(shí)送氣停止，病人開始呼氣。 　　常用PSV壓力為5～30cmH2O,個(gè)別可達(dá)60cmH2O,一般認(rèn)為5cmH2O僅夠克服呼吸機(jī)通路所需額外功，對(duì)于COPD氣管插管時(shí)要克服這種阻力要8~10cmH2O,因此<

18、5cmH2O可以停機(jī)。,,其優(yōu)點(diǎn)：①減少呼吸功消耗：能克服呼吸機(jī)及氣道阻力，病人做功少，有利于呼吸肌恢復(fù)。②有助于停止機(jī)械通氣： 潮氣量多少取決于PSV壓力和自主呼吸， 壓力30cmH2O時(shí)潮氣量多由呼吸機(jī)提供。③病人完全自主呼吸，呼吸頻率和吸呼比均由病人自己決定，感覺舒適。④有可能代替常規(guī)通氣SIMV或AMV/CMV。,,主要用于：①呼吸肌功能減弱，減少做功。②撤離呼吸機(jī)過程中。③與CPAP、SIMV、IMV

19、合用保證通氣量和氧合。④對(duì)于有人機(jī)對(duì)抗應(yīng)用PSV易于協(xié)調(diào)，減少鎮(zhèn)靜劑、肌松劑用量。,,（五）分鐘指令性通氣（MMV） MMV是指根據(jù)年齡、性別、體重、代謝、體征預(yù)調(diào)每分鐘通氣量（MMV）。若在單位時(shí)間內(nèi)自主通氣量小于應(yīng)達(dá)到通氣量，呼吸機(jī)自動(dòng)輔助一個(gè)預(yù)調(diào)潮氣量或預(yù)定壓力或吸氣時(shí)間的機(jī)械通氣，這樣不論自主呼吸如何變化，總能達(dá)到或等于預(yù)調(diào)每分通氣量，即自主MV預(yù)調(diào)MV，呼吸機(jī)不做通氣，如果自主呼吸停止呼吸機(jī)以IPPV供給預(yù)調(diào)MV。,,其優(yōu)

20、點(diǎn)為：①M(fèi)MV通氣無論病人處于何種呼吸狀態(tài)均能保證每分鐘通氣量。②不必顧慮鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的用量。③利于呼吸肌鍛煉及撤機(jī)。④藥物過量或麻醉中恢復(fù)病人能保證與機(jī)械通氣平衡過度到自主呼吸。⑤急性通氣不足或呼吸停止不會(huì)引起缺氧及高碳酸血癥。,,其缺點(diǎn)為：①自主呼吸淺而速時(shí)，病人自主潮氣量太小僅能滿足死腔通氣，此時(shí)呼吸機(jī)也將這部分死腔通氣算在內(nèi)，這樣使肺泡通氣不足。②呼吸暫停時(shí)自主呼吸波動(dòng)很大，自主呼吸強(qiáng)時(shí)實(shí)際每分通氣量大大超過預(yù)定

21、MV，當(dāng)突然呼吸停止相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間仍維持在預(yù)定MMV水平上，強(qiáng)制通氣無法啟動(dòng)發(fā)生窒息。,,（六）呼氣末正壓通氣（PEEP） PEEP是指人為地在呼氣末氣道及肺泡內(nèi)壓保持高于大氣壓水平，防止或重新恢復(fù)肺泡膨脹，功能殘氣量增加，防止呼氣末時(shí)小氣通或肺泡閉陷，并可減少間質(zhì)水腫。但PEEP能影響靜脈回流降低心排出量，可使顱壓升高加重腦水腫，引起腸道及肝臟淤血，同時(shí)可增加氣道平均壓。 　最佳PEEP是指對(duì)循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大肺順應(yīng)性、最小肺

22、內(nèi)分流（9.3KPa(70mmHg) ,而動(dòng)脈血壓及心排血量無明顯減少，中心靜脈壓稍上升為止。一般為10cmH2O,不超過15～20cmH2O。 　　禁忌證為嚴(yán)重循環(huán)功能不全，低血容量、肺氣腫、氣胸、支氣管胸膜瘺等。,,主要用于：①低氧血癥尤其ARDS，單靠提高FiO2不能改善缺氧。②肺炎、肺水腫用PEEP增加氧合，減輕水腫炎癥。③大手術(shù)后預(yù)防治療肺不張。④慢阻肺用PEEP支撐小氣道，有利于二氧化碳排出并解除支氣管痙攣。,,（

23、七）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP） 分別調(diào)節(jié)兩個(gè)壓力水平和時(shí)間，兩個(gè)壓力均為正壓，氣流速度可變，有一個(gè)較高吸氣壓（IPAP）作為壓力支持通氣，呼氣時(shí)又能立即自動(dòng)調(diào)低的呼氣壓EPAP將氣體呼出，故有呼氣末正壓作用（PEEP）。,,主要用于：①睡眠暫停綜合征。②慢阻肺并發(fā)呼吸衰竭及康復(fù)治療。③危重哮喘呼吸衰竭。④急性肺水腫，早期ARDS。⑤重癥肌無力。⑥神經(jīng)――肌肉病變引起的呼吸衰竭。⑦脊柱畸形等限制性通氣障礙。⑧麻醉手

24、術(shù)、術(shù)后通氣支持。⑨撤離呼吸肌過渡。,,（八）成比例輔助通氣（PAV） PAV是按患者瞬間吸氣努力大小成比例地提供壓力支持的同步輔助通氣模式，目的是讓患者舒適地獲得自身任意支配的呼吸形式和通氣程度，從而達(dá)到理想效果。PAV起著放大吸氣肌收縮力的作用，呼吸形式和通氣幅度均由患者自身控制。,,（九）容積支持通氣（VSV） VSV是一種智能化通氣模式，在預(yù)設(shè)分鐘通氣量后，患者以自主呼吸啟動(dòng)呼吸機(jī)通氣，呼吸機(jī)自動(dòng)測(cè)定每一次通氣的順應(yīng)性并調(diào)節(jié)下

25、一次通氣所需壓力支持水平，從而維持潮氣量相對(duì)穩(wěn)定。,,（十）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC） PRVC是一種智能化通氣模式，在預(yù)定潮氣量，機(jī)械通氣后每一次呼吸機(jī)自動(dòng)測(cè)定一次患者胸/肺順應(yīng)性，根據(jù)容積－壓力曲線確定下一次要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需吸氣壓力，通常調(diào)至計(jì)算值的75％，每次調(diào)整幅度≤3cmH2O更符合人體生理，同時(shí)由于吸氣波形為減波，產(chǎn)生同樣潮氣量所耗壓力減少。PRVC兼有VCV與PCV兩種特點(diǎn)，但與二者又不完全相同。,,PRVC與V

26、SV共同點(diǎn)：①保持較低氣道峰壓。②減少鎮(zhèn)靜劑、肌松劑用量。③減少機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)影響。④病人更舒適。⑤輔助通氣取代控制通氣。⑥縮短呼吸機(jī)撤離時(shí)間。⑦減少機(jī)械通氣肺損傷。,,（十二）容積保障壓力支持通氣（VAPSV）：是將PSV與容積輔助通氣（VAV）相結(jié)合，以容積切換通氣為基礎(chǔ)，在吸氣時(shí)有兩個(gè)流速系統(tǒng)供氣，直到預(yù)設(shè)潮氣量完成，當(dāng)PSV不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí)，VAV氣流補(bǔ)充潮氣量不足部分。,,（十三）高頻通氣（HFV）①高頻正

27、壓（HFPPV）60～120次/s②高頻噴射（HFJV）100～400次/s常用100~150次/s③高頻震蕩通氣（HFOV）500～3000次/s。最好600～900次/s。其特點(diǎn)為潮氣量小〈死腔（50—100ml），氣道阻力低，提高氧分壓較好，對(duì)二氧化碳排出有一定影響。,,（十四）其他少用通氣模式：如（1）吸氣末正壓通氣（2）呼氣末負(fù)壓通氣（3）呼氣延遲（4）反比通氣（5）間歇正負(fù)壓通氣（6）氣管內(nèi)吹氣（7）液體通

28、氣（8）分側(cè)通氣（9）嘆息通氣等。,呼吸機(jī)調(diào)節(jié),通氣方式選擇 在確定應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行通氣時(shí)，首先根據(jù)病情選擇一種適宜的通氣方式，首先確定給予病人提供多少機(jī)械通氣，再考慮減少氣道壓力減少機(jī)械通氣肺損傷。 其中主要通氣方式有：IPPV、CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV和PEEP、BIPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV。,,如果病人（1）無自主呼吸或自主呼吸很微弱，（2）雖有自主呼吸但頻率特別快，（3）氣道阻

29、力特別高，（4）伴有明顯呼吸肌疲勞或極度衰竭，可采用IPPV控制通氣。對(duì)有自主呼吸可去掉自主呼吸應(yīng)用IPPV控制通氣。對(duì)于有自主呼吸不伴有明顯呼吸肌疲勞，根據(jù)病人情況及心功能采用CPAP、IMV、SIMV、PSV、MMV、BIPAP等通氣方式。對(duì)于有氣道痙攣產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，可根據(jù)情況及心功能情況，選用PEEP或CPAP或BIPAP等通氣方式對(duì)抗內(nèi)源性PEEP。,通氣參數(shù)調(diào)節(jié),吸氧濃度 在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，開始為迅速緩解低氧血

30、癥可應(yīng)用較高氧濃度，此后根據(jù)測(cè)定PaO2結(jié)果調(diào)節(jié)。一般以PaO2>60mmHg時(shí)盡量應(yīng)用低濃度吸氧，如果吸氧濃度>60％才能維持PaO2> 60mmHg 以上時(shí)應(yīng)考慮應(yīng)用PEEP。,,呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量、吸/呼比 應(yīng)根據(jù)病人身高、年齡、性別計(jì)算出潮氣量、每分通氣量的一般數(shù)值，還要結(jié)合PaCO2、血壓、心功能、肺順應(yīng)性及氣道阻力等進(jìn)行調(diào)節(jié)。不同呼吸機(jī)潮氣量調(diào)節(jié)不一樣，有的呼吸機(jī)直接數(shù)字顯示，有的呼吸機(jī)通

31、過吸氣時(shí)間、流速來計(jì)算。有的輔助通氣是通過調(diào)節(jié)吸氣壓力調(diào)節(jié)潮氣量。,,對(duì)于慢阻肺采取潮氣量稍大，呼吸頻率慢，吸/呼時(shí)比延長(zhǎng)較好。但近年來對(duì)于機(jī)械通氣造成肺損傷的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為小潮氣量快頻率通氣既能達(dá)到有效通氣改善呼吸功能，同時(shí)也減少肺損傷，即容許性高碳酸血癥（PHC）。對(duì)于ARDS、肺纖維化、肺水腫等主要以限制性通氣障礙的，應(yīng)用小潮氣量，較快呼吸頻率，可降低吸氣壓，減少?gòu)椥宰枇昂粑ο摹?,吸氣流速 在慢阻肺病人吸氣流速越快，氣體

32、分布越不均勻，氣體分布不均勻不利于V/Q。另外，吸氣流速越快，氣道壓力越高。吸氣流速與潮氣量及吸氣時(shí)間有關(guān)，可根據(jù)不同類型呼吸機(jī)及病情調(diào)整三者關(guān)系。,,吸氣壓力調(diào)節(jié) 吸氣壓力越高越易產(chǎn)生氣壓傷，對(duì)循環(huán)功能壓影響越大。容量切換型呼吸機(jī)應(yīng)設(shè)置一個(gè)最高壓力，當(dāng)壓力超過此范圍，安全閥開放。壓力切換型呼吸機(jī)應(yīng)設(shè)置一個(gè)適當(dāng)吸氣壓來決定潮氣量。在保證正常肺泡通氣及血?dú)馇闆r下，盡量使用最小吸氣壓及最短吸氣時(shí)間。,,吸氣末壓調(diào)節(jié) 吸氣末壓又稱為屏

33、氣壓，屏氣壓為了改善氣體分布，改善V/Q，但過長(zhǎng)的屏氣會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，一般不超過呼吸周期20％。 　　呼氣末正壓調(diào)節(jié) 在PEEP、CPAP、BIPAP等通氣方式中呼氣末均為正壓，調(diào)節(jié)壓力即能達(dá)到擴(kuò)張氣道，膨脹肺泡，改善順應(yīng)性，又不影響心臟功能，同時(shí)吸氧濃度又不高為標(biāo)準(zhǔn)。,,觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié) 輔助通氣、輔助－控制制通氣、IMV、SIMV、PSV等方式均要正確設(shè)置觸發(fā)靈敏度。一般為－2cm-4cmH2O為宜。 觸發(fā)靈敏度過高則氣

34、道內(nèi)任何微小壓力改變均可觸發(fā)機(jī)器通氣，造成人機(jī)對(duì)抗。 觸發(fā)靈敏度過低，會(huì)加重呼吸肌疲勞。 近幾年生產(chǎn)多功能呼吸機(jī)觸發(fā)多采用流速觸發(fā)，以減少因觸發(fā)而消耗自身呼吸功。,,報(bào)警系統(tǒng)調(diào)節(jié) 不同呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)參數(shù)不同，要參照說明書及上述各項(xiàng)參數(shù)和病人臨床病情設(shè)置適當(dāng)報(bào)警參數(shù)。 　　濕化溫度 一般濕化溫度為34～36℃。,,機(jī)械通氣早期 ：如果考慮有明顯呼吸肌疲勞，要去除自主呼吸應(yīng)用控制通氣。自主呼吸可以通過皮囊過渡增加潮氣量

35、及頻率來完成，也可吸入高濃度氧及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑去掉自主呼吸。對(duì)于無明顯呼吸肌疲勞或自主呼吸比較強(qiáng)不易去掉者，可選用“人機(jī)共存”通氣方式如IMV、SIMV、PSV、CPAP、輔助、輔助－控制PRVC、VSV、BIPAP、PAV、MVV等通氣方式。常用藥物有如下幾種：鎮(zhèn)靜劑，嗎啡類，亞冬眠，肌肉松弛劑等。,呼吸機(jī)撤離,撤機(jī)指征 ：　　 1、病人一般情況良好，病情穩(wěn)定，感染控制，循環(huán)穩(wěn)定，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。 　　 2、呼吸功能改

36、善，自主呼吸增強(qiáng)經(jīng)常發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，自己排痰能力增強(qiáng)，吸痰時(shí)停機(jī)無呼吸困難、紫紺及二氧化碳潴留，循環(huán)穩(wěn)定，降低呼吸機(jī)參數(shù)自主呼吸能代償。 　　 3、血?dú)夥治龇€(wěn)定。 　　 4、無水電酸堿紊亂。 　　 5、肝腎功能正常。,,生理指標(biāo)：1、最大吸氣壓≥-20cmH2O。2、肺活量>10~15ml/kg。3、自主呼吸潮氣量>5ml/kg,深吸氣>10ml/kg。4、FEV1.0>10ml/kg。

37、5、靜息MV>0.1L/kg，最大通氣量>2倍的靜息MV。6、FIO2＝1.0時(shí)，P(A-a)40Kpa。7、FIO225ml/cmH2O（靜態(tài)，正常60～100ml/cmH2O）。 11、肺動(dòng)脈氧分壓>5.2Kpa(40mmHg)。12、PEEP <5cmH2O。13、口腔閉合壓(Pm0.1)<4cmH2O。,撤機(jī)方法,直接撤機(jī) ：自主呼吸良好，不能耐受插管或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥可直接停機(jī)。臨

38、床一般不采用此種方法。 　　間斷停機(jī) ：一般用于簡(jiǎn)單呼吸機(jī)無PSV、IMV、SIMV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV等通氣方式的呼吸機(jī)。采取停機(jī)時(shí)間先白天停機(jī)，然后晚上停機(jī)。先從數(shù)分鐘開始逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間。間隔時(shí)間由長(zhǎng)變短，最后完全停止。 　　采用IMV、SIMV、PSV、CPAP、PRVC、VSV、PAV、MVV、BIPAP通氣方式 這是目前臨床應(yīng)用最多的方法，可單用一種方式，也可兩種聯(lián)合應(yīng)用。逐漸減少上述各種參數(shù)，最

39、后完全停機(jī)。這種方法停機(jī)過程中不易發(fā)生呼吸機(jī)疲勞，更符合生理，成功率高。,,撤機(jī)失敗原因 ：①未達(dá)到撤機(jī)條件盲目倉(cāng)促撤機(jī)。②呼吸肌萎縮營(yíng)養(yǎng)不良，自身呼吸肌不能維持正常肺泡通氣的需要。③病情不穩(wěn)定或再度加重。④感染控制不理想，痰多，自身排痰能力差。⑤不適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。⑥撤機(jī)速度太快。⑦心理障礙。,新觀點(diǎn),容積損傷（Volutrauma） 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為氣壓傷（Barotruma）的發(fā)生原因是氣道壓過高，造成肺泡壓增高和肺泡損

40、傷。近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察到即使氣道壓和肺泡壓不增高，只在肺泡容積過高就可能造成肺損傷。因此，這種損傷的根本原因是肺泡容積過高，肺泡跨壁壓過大，而氣道壓的升高并不是必需的。故許多學(xué)者主張將其改為容積性損傷。這一新概念的提出，改變了我們傳統(tǒng)的通氣策略。傳統(tǒng)的超大通氣量與慢通氣頻率方法不再適用于臨床病人，而較小通氣量與快頻率方法更有利于病人。因臨床上不易將氣壓與容積損傷區(qū)別清楚，較高的容積的必然伴有較高的壓力，故稱為氣壓－容積傷（Ba

41、ro-Volutrauma）。,,允許性高碳酸血癥（PHC） 是指為了避免傳統(tǒng)機(jī)械通氣的肺損傷、循環(huán)抑制和撤機(jī)困難等不良作用所采用減少VT，允許PaCO2有一定程度升高的一種策略。在各種重癥肺疾患，肺內(nèi)存在嚴(yán)重通氣不均勻，行常規(guī)通氣可引起正常或接近正常的肺泡過度充氣，吸氣末肺泡容積和壓力增加，導(dǎo)致肺損傷，循環(huán)抑制，通氣/血流比例失調(diào)、撤機(jī)困難等。目前已證實(shí)PHC通氣策略在ARDS和COPD患者增取得較好效果。PHC允許PaCO2不宜

42、高于50—100mmHg最好為70—80mmHg以內(nèi)。，PH不低于7.200為宜。顱內(nèi)高壓，腦血管病及嚴(yán)重的代謝性酸中毒是PHC禁忌癥。,,通氣策略的轉(zhuǎn)變 由于容積性損傷和PHC等概念的提出；通氣策略發(fā)生了明顯的改變。具體表現(xiàn)為：①不再主張以超生理的通氣量（VT10-15ml/kg），較慢通氣頻率（F10－15次/分）來維持正常PaCO2和PaO2，而選用較符合實(shí)際的通氣參數(shù)：（VT5-12ml/kg），F(xiàn)15－25次/分，且允許

43、一定程度的PaCO2升高。②在選擇通氣模式時(shí)，不象80年代那樣以“容量轉(zhuǎn)換”通氣模式為主，而主張用“壓力轉(zhuǎn)換”型的多種通氣模式，尤其是提供部分通氣模式，如PSV（壓力支持通氣），PAV（成比率通氣）、VSV（容積支持通氣）、PRVC、MVV等。,監(jiān)測(cè)與護(hù)理,臨床病情觀察 應(yīng)用機(jī)械通氣后，患者的神志、紫紺、呼吸困難、脈搏、血壓、心率、尿量等均會(huì)逐步改善，兩側(cè)胸部動(dòng)度適度并對(duì)稱。這些生命指征一旦惡化，應(yīng)及時(shí)尋找原因并予以糾正。,,

44、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè) ：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及連接是否正常，觀察呼吸機(jī)各參數(shù)是否準(zhǔn)確及呼吸機(jī)自身監(jiān)測(cè)報(bào)警系統(tǒng)，同時(shí)結(jié)合病情及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正。 　　動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) ：使用呼吸機(jī)半小時(shí)后應(yīng)做血?dú)夥治觯r(shí)再?gòu)?fù)審。因?yàn)榘胄r(shí)血?dú)饷黠@改善，2小時(shí)達(dá)到穩(wěn)定。血?dú)夥治鲎钪庇^地顯示機(jī)械通氣是否達(dá)到機(jī)械通氣的目的，而且血?dú)夥治龇奖憧旖?。如果血?dú)夥治霾焕硐耄瑧?yīng)尋找原因調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，經(jīng)調(diào)理后半小時(shí)再?gòu)?fù)查血?dú)夥治?，直到滿意為止。 　　心臟監(jiān)護(hù)：

45、機(jī)械通氣為正壓通氣影響靜脈回流及心臟收縮功能，因此機(jī)械通氣會(huì)引起左心功能不全和低血壓等并發(fā)癥。在機(jī)械通氣后應(yīng)監(jiān)測(cè)病人血壓、心率、節(jié)律、中心靜脈壓、肺毛楔壓等，了解心臟功能并及時(shí)處理。 　　其他臟器功能監(jiān)測(cè) 機(jī)械通氣過程中應(yīng)注意有無消化道出血及肝功、腎功及水電酸堿平衡失調(diào)。,護(hù)理,氣管插管的護(hù)理： ①為減輕插管對(duì)咽、喉壓迫，頭部稍后仰并定時(shí)稍做左右轉(zhuǎn)動(dòng)，以變換導(dǎo)管壓迫點(diǎn)，防止局部受壓時(shí)間長(zhǎng)而損傷。②隨時(shí)觀察氣管插管的深度及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管潛入

46、－側(cè)支氣管或滑出，同時(shí)在枕后將系帶打死固定好氣管插管，防止導(dǎo)管上下移動(dòng)損傷支氣管粘膜。③經(jīng)口插要注意選用適當(dāng)牙墊防止病人將導(dǎo)管咬扁，同時(shí)也要注意固定牙墊。④加強(qiáng)口腔護(hù)理，應(yīng)經(jīng)常清潔口腔。⑤為防止氣囊長(zhǎng)期壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，應(yīng)每1～2小時(shí)放氣一次，每次5～10分鐘。⑥對(duì)于神志尚清但較煩躁患者，注意防止患者撥管。⑦撥管后嚴(yán)密觀察病人臨床癥狀及血?dú)夥治?，并注意協(xié)助病人清除氣管內(nèi)分泌物。,,氣管切開的護(hù)理 :①妥善固定氣管切開

47、導(dǎo)管，防止脫出，縛帶松緊適當(dāng)能容納一指為度。②注意導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接后適當(dāng)支撐管道，不要把重力壓于導(dǎo)管，以免壓迫氣管而造成壞死。③導(dǎo)管氣囊充氣要適度，既不漏氣又不會(huì)因壓力過大壓迫氣管，影響局部血循環(huán)致粘膜壞死。④定時(shí)清洗內(nèi)套管，每日消毒內(nèi)套管2～3次，在竇道形成后，每周更換一次外套管。⑤注意氣管切開周圍清潔護(hù)理。⑥氣管切開套管位置應(yīng)在正中，并固定牢，防止隨呼吸左右擺動(dòng)而致血管禹傷引起大出血。,,保持氣通通暢定時(shí)吸痰 無論氣管插

48、管還是氣管切開最重要的是保持氣道通暢。應(yīng)根據(jù)痰液性質(zhì)、多少?zèng)Q定吸痰間隔時(shí)間，每次痰持續(xù)時(shí)間不超過15秒。吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免刺激和損傷氣管粘膜。吸痰前后要加大氧流量防止痰引起血氧分壓下降。吸痰管深度不宜過深或過淺，不宜越過隆突。吸上呼吸道及口腔管與吸下呼吸道的管分開，最好每次換一根吸痰管。吸痰時(shí)負(fù)壓不宜過大，吸痰時(shí)控制負(fù)壓，將吸痰管到達(dá)理想位置后然后松開負(fù)壓旋轉(zhuǎn)向后退，切忌上下反復(fù)抽動(dòng)吸痰管。吸痰前后要滴入濕化液。,,氣道濕

49、化 由于機(jī)械通氣及氣管插管或切開，使上呼吸道失去對(duì)氣體的濕化和溫化作用。濕化不足會(huì)造成痰液粘稠、結(jié)痂阻塞呼吸道引起通氣障礙、肺不張和肺部感染等，甚至阻塞氣管插管或切開導(dǎo)管引起窒息。每天濕化液量約300～500ml左右，濕化標(biāo)準(zhǔn)以氣管內(nèi)吸出的痰為白色清亮卡他樣痰，且痰液稀薄易吸出為濕化充分的標(biāo)準(zhǔn)。,,口腔護(hù)理 :機(jī)械通氣時(shí)口腔護(hù)理尤為重要，防止口腔細(xì)菌及其他病菌及口腔分泌物進(jìn)入呼吸道，加重或誘發(fā)呼吸道感染。經(jīng)鼻插管或氣管切開的清醒病

50、人，每日用3％硼酸或3％雙氧水或滅滴靈漱口，每天3～5次。不能合作或經(jīng)口插管者要小心地進(jìn)行口腔護(hù)理。口腔護(hù)理時(shí)要將氣囊封閉，以防清洗液進(jìn)入氣管。注意口腔有無霉菌感染。,,胃管放置和胃腸營(yíng)養(yǎng) :機(jī)械通氣放置胃管可以減輕胃腸脹氣，并抽取胃液測(cè)定PH、潛血等檢查，可注入藥物。發(fā)生消化道出血可經(jīng)胃管用藥物治療。另外，經(jīng)胃管可進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)。放置胃管注意不要誤入氣管內(nèi)。 　　其他一般護(hù)理 :包括幫助病人翻身拍背排出痰液，防止肺不張。褥瘡的

51、護(hù)理、眼睛的護(hù)理、尿路感染的預(yù)防和護(hù)理、靜脈炎預(yù)防等。,并發(fā)癥及防治,機(jī)械通氣在改善通氣和換氣的同時(shí)，由于形成反常氣道內(nèi)正壓通氣，建立人工氣道，長(zhǎng)期高濃度吸氧和呼吸機(jī)應(yīng)用等，從而引起一系列并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視，并及時(shí)處理。,并發(fā)癥,通氣不足 通氣不足多由于①氣囊封閉不嚴(yán)，呼吸機(jī)管道（包括濕化瓶及呼吸機(jī)氣囊）漏氣等。②呼吸機(jī)調(diào)節(jié)不當(dāng)或出現(xiàn)故障。③通氣方式選擇不當(dāng)。④病人對(duì)通氣量需求增加。⑤肺、胸順應(yīng)性下降或氣道阻塞時(shí)

52、應(yīng)用定壓型呼吸機(jī)即呼吸機(jī)類型選擇不當(dāng)。⑥病情變化，人機(jī)對(duì)抗。,,處理：密切觀察臨床并通過監(jiān)測(cè)血?dú)馊缍趸挤謮撼掷m(xù)不下降或下降不理想，標(biāo)志機(jī)械通氣不足，再尋找上述原因。如果呼吸機(jī)測(cè)氣道壓力低或用模擬肺擬肺測(cè)潮氣量不足，標(biāo)志氣道漏氣，應(yīng)檢查氣道，監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)血?dú)庋醴謮汉投趸挤謮赫{(diào)整呼吸機(jī)。根據(jù)病情尤其是病人自主呼吸情況選擇合適的通氣方式。另外注意呼吸機(jī)類型選擇及有無人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象。如病情恢復(fù)時(shí)出現(xiàn)對(duì)抗，可間斷停機(jī)或改用SI

53、MV、PSV等通氣方式。如果病情未恢復(fù)，可去掉自主呼吸采用控制通氣。,,通氣過度或呼吸性堿中毒 主要原因：（1）呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置過高。（2）輔助呼吸時(shí)，病情恢復(fù)，自主通氣量增加，過度通氣引起呼吸性堿中毒。呼吸性堿中毒可引起心輸出量下降、心律失常、腦血管收縮、腦缺氧、氧解離曲線左移、躁動(dòng)不安、抽搐等。,,出現(xiàn)上述臨床癥狀時(shí)，二氧化碳分壓過低，應(yīng)根據(jù)病情及二氧化碳分壓及病人自身情況設(shè)置適宜的呼吸參數(shù)。另外注意病人自主呼吸增強(qiáng)要及時(shí)調(diào)節(jié)

54、輔助呼吸頻率，出現(xiàn)呼吸性堿中毒時(shí)減少潮氣量、頻率、延長(zhǎng)吸/呼比及增加死腔等。輔助呼吸的病人可減少呼吸機(jī)的頻率。呼吸性堿中毒時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并注意處理電解質(zhì)紊亂。在機(jī)械通氣早期注意不要操之過急，使二氧化碳分壓下降過快。一般使其在2～3天內(nèi)下降到理想水平。,,肺損傷 多由于①潮氣量過大。②潮氣量過小。③吸氣壓過高、PEEP過大，使平均氣道壓升高。④吸氣流速過快，肺內(nèi)氣體分布不均。⑤肺組織彈性差包括肺大泡。⑥吸氣時(shí)間

55、長(zhǎng)，引起間質(zhì)氣腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。如果機(jī)械通氣病人出現(xiàn)躁動(dòng)不安、呼吸困難。紫紺加重、頸部皮下氣腫、患側(cè)鼓音、呼吸音弱、低血壓等，應(yīng)及時(shí)拍胸片。 　　根據(jù)病情及肺順應(yīng)性選擇適當(dāng)潮氣量、壓力上限、PEEP等。對(duì)原有肺組織彈性差，應(yīng)盡量采用低壓通氣。一旦出現(xiàn)氣胸，及時(shí)采取閉式引流。,,應(yīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，降低氣道壓及胸內(nèi)壓，減少對(duì)心輸出量的影響。早期一定程度的血壓下降，通過神經(jīng)反射調(diào)節(jié)，血壓可恢復(fù)，無需特殊處理。密切觀察監(jiān)測(cè)血

56、壓、中心靜脈壓、心輸出量、血容量等。如果血壓下降幅度大，時(shí)間長(zhǎng)，注意呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)，降低胸內(nèi)壓，同時(shí)注意補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。病情允許盡量采用輔助通氣方式，增加自主呼吸。,,心律失常 可出現(xiàn)各種心律失常，以房性為多。與酸中毒、缺氧、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂及藥物等有關(guān)，及時(shí)尋找病因，對(duì)癥處理。,,胃腸脹氣及消化道出血 ：由于（1）氣囊封閉不好。（2）而罩加壓呼吸。（3）氣管插管過淺。（4）過度通氣及其他原因引起

57、堿中毒，引起胃腸脹氣。消化道出血多由于激性潰瘍、胃粘膜淤血、缺氧、高碳酸血癥等或原有消化道病變引起。針對(duì)上述情況對(duì)癥處理，胃腸減壓、應(yīng)用抗酸劑及止血?jiǎng)┑取?,肺不張 多由于（1）通氣不足，（2）痰液阻塞，（3）肺部感染，（4）高濃度吸氧，（5）插管過深等引起。臨床癥狀不緩解，呼吸音低，胸片可幫助論斷。應(yīng)加強(qiáng)濕化、吸痰、翻身。拍背，應(yīng)用抗生素，避免高濃度吸氧，增加通氣量，使用嘆息通氣等措施。,,深部靜脈血栓 ：長(zhǎng)期臥床體位

58、固定，脫水血流緩慢粘稠，胸內(nèi)壓增高，靜脈回流減少減慢，易形成深部靜脈血栓。血栓脫落形成肺栓塞。針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防，定期應(yīng)用肝素。,,營(yíng)養(yǎng)及代謝異常 ：機(jī)械通氣進(jìn)食減少發(fā)生水電酸堿失衡，機(jī)械通氣導(dǎo)致抗利尿激素分泌增多，胸內(nèi)壓升高，淋巴回流受阻，體循環(huán)毛細(xì)血管壓力升高，使淋巴液產(chǎn)生增多。應(yīng)用呼吸機(jī)后腎功能受損或輸液過多等均造成水鈉潴留。由于進(jìn)食差可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。臨床上應(yīng)針對(duì)上述病因進(jìn)行處理。,,顱內(nèi)壓增高： 機(jī)械通氣致氣道內(nèi)壓升高，氣道內(nèi)

59、壓經(jīng)胸腔傳導(dǎo)到椎孔，引起蛛網(wǎng)膜下腔容量下降，腦脊液壓力升高。,人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥,（一）氣管導(dǎo)管阻塞 多由于①氣道濕化不充分，分泌物結(jié)瘀阻塞。②導(dǎo)管扭曲、壓扁。③氣囊充氣不勻，氣囊阻塞導(dǎo)管口。④氣囊太松滑向?qū)Ч芸?。⑤體位改變，導(dǎo)管口緊貼氣管壁。⑥插入導(dǎo)管太細(xì)等原因引起。臨床上應(yīng)加強(qiáng)濕化吸痰，在插管前選擇選擇檢查好氣管插管，選擇適當(dāng)型號(hào)。如果導(dǎo)管阻塞會(huì)發(fā)生窒息，應(yīng)立即撥管，同時(shí)根據(jù)病情決定是否再插管。 　　（二）導(dǎo)管過深

60、誤入一側(cè)主支氣管內(nèi) 多由于插管過深或固定不牢，氣管插管滑入所致。表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、氣道壓升高、雙側(cè)呼吸音不一樣等。針對(duì)上述病因處理。,,（三）導(dǎo)管脫出 多由于導(dǎo)管固定不牢，病人翻身、嗆咳。躁動(dòng)等使導(dǎo)管脫出。也有病人自己撥出。一旦脫出，如果病人無自主呼吸應(yīng)立即插管。 　　（四）氣管粘膜潰瘍 多由于：（1）氣囊壓力過高壓迫缺血壞死。（2）導(dǎo)管固定不牢，上下活動(dòng)磨擦。（3）氣囊充氣不勻，部分壓力過高。（4）時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)管過

61、硬。（5）感染。（6）吸痰負(fù)壓過大等原因所致。臨床上應(yīng)針對(duì)上述病因處理。,,（五）皮下、縱隔氣腫 多發(fā)生在氣管切開的病人?？赡苡捎冢海?）早期氣管皮膚竇道未形成，切口較大，導(dǎo)管過細(xì)，氣體進(jìn)入皮下。（2）導(dǎo)管插入皮下或縱隔，或?qū)Ч芑肫は?。?）氣管粘膜潰瘍、壞死，穿透氣管壁。少量皮下氣腫可不作處理。發(fā)生嚴(yán)重縱隔氣腫，應(yīng)擴(kuò)大皮膚切口，剪開縫線使氣體溢出。,并發(fā)呼吸道和肺部感染,呼吸道和肺部感染由于：①病情嚴(yán)重，抵抗力差，各種

62、抗生素和激素的應(yīng)用。②人工氣道使氣管直接與外界開放，病原體直接進(jìn)入呼吸道。③吸痰等氣道管理污染機(jī)會(huì)多。臨床以G－桿菌為多，尤其是綠膿桿菌，不動(dòng)桿菌、克雷伯桿菌、大腸埃氏菌也有金色葡萄球菌，厭氧菌、霉菌等感染。,,主要預(yù)防措施包括：①醫(yī)護(hù)人員接觸病人前后認(rèn)真洗手。②進(jìn)行檢查、切開、吸痰及呼吸機(jī)操作、霧化治療等，應(yīng)注意無菌操作和定期消毒。③呼吸機(jī)管道及時(shí)更換消毒。④吸痰時(shí)注意無菌操作。⑤嚴(yán)格掌握抗生素、激素使用指征⑥進(jìn)行室內(nèi)

63、室氣、地面消毒。⑦氣道分泌物定期培養(yǎng)。⑧呼吸道局部應(yīng)用抗生素。⑨發(fā)生感染，應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素。,二  呼吸機(jī)參數(shù)及選擇,在呼吸機(jī)的使用操作中，首先需要選擇和設(shè)置許多參數(shù)，這也要求臨床醫(yī)務(wù)人員，了解基本參數(shù)的含義、要求、范圍等?，F(xiàn)通過介紹呼吸機(jī)的基本操作來了解其基本參數(shù)的選擇和設(shè)置。1．呼吸模式選擇在呼吸機(jī)的操作中，首先要選擇病人呼吸模式，現(xiàn)代機(jī)型最常用的有三種模式：(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有

64、自主呼吸時(shí)，機(jī)械隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。,三 報(bào)警參數(shù)選擇,呼吸機(jī)的各種參數(shù)的設(shè)置是相互關(guān)聯(lián)的，所以我們要知道各種設(shè)置的基本含義和正常值范圍，才能準(zhǔn)確地設(shè)置報(bào)警

65、參數(shù)。成人應(yīng)用呼吸機(jī)的生理指標(biāo)為：潮氣量5-7ml/kg；呼吸頻率12～20次/分；氣道壓30～35cmH2O；每分鐘通氣量6～10L/min。機(jī)械通氣患者通常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.5～2；限制性肺疾病患者，一般主張采用稍長(zhǎng)的吸氣時(shí)間、較大的I：E（通常為1：1.0～1：1.5），　　在呼吸機(jī)使用中，報(bào)警上下限的設(shè)置也非常重要。如果報(bào)警設(shè)置與病人實(shí)際值太接近，就會(huì)造成呼吸機(jī)經(jīng)常性的報(bào)警；而如果報(bào)警設(shè)置范圍

66、太大，就會(huì)失去報(bào)警意義。因機(jī)型的不同報(bào)警的設(shè)置也各不一樣，但一般都應(yīng)有：(1)管道壓力上下限報(bào)警。(2)潮氣量上下限報(bào)警。(3)呼吸暫停間隔時(shí)間報(bào)警。(4)分鐘通氣量上下限報(bào)警。(5)呼吸頻率上下限報(bào)警。,四 呼吸機(jī)的常見故障及處理,1.高氣道壓力報(bào)警 較常見各種原因使氣道壓力升高超過設(shè)置的壓力報(bào)警上限，即觸發(fā)氣道壓力高限報(bào)警。 ①病人因素 。病人自主呼吸與呼吸機(jī)節(jié)律相抵觸；氣道痙攣如重癥哮喘；氣

67、道阻塞如氣道分泌物增多。處理，與患者進(jìn)行溝通，使其配合治療，患者煩躁，給予藥物處理，如常用安定10mg靜脈注射；并根據(jù)情況可用氨茶堿、氟美松等平喘藥物治療；清除氣道分泌物，及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢。,②　呼吸機(jī)回路或人工氣道原因。呼吸機(jī)管道打折、積水、受壓；氣管插管位置變動(dòng)，開口緊貼氣管壁；氣管插管或套管被分泌物阻塞等。處理，檢查呼吸機(jī)管道是否暢通；調(diào)整好氣管插管的位置；做好氣道濕化及時(shí)清除氣道分泌物。 ③人為因素。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不

68、合理；潮氣量過大，吸氣時(shí)間短，流速過快，吸氣壓力高或報(bào)警限不當(dāng)。處理，及時(shí)合理調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù)，如在患者自主呼吸較強(qiáng)時(shí)可由AC模式調(diào)為S IMV模式，可避免通氣機(jī)與自主呼吸“疊加”，從而避免氣道壓力過高導(dǎo)致氣壓傷。 ④機(jī)械因素　傳感器失靈。處理，檢查傳感器，更換或重新定標(biāo)。,2.低氣道壓力報(bào)警,此項(xiàng)報(bào)警為氣道內(nèi)壓力低于設(shè)置的低壓報(bào)警限。①呼吸機(jī)回路或人工氣道原因。人工氣道與呼吸機(jī)管道連接不緊造成的漏氣，管道斷開或接頭連接不緊；