急性腎損傷的現(xiàn)代觀點(diǎn)孟建中

1、急性腎損傷治療時(shí)機(jī)和方法解讀指南框架下的爭議與共識(shí),濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院 孟建中,,問題的提出文獻(xiàn)報(bào)道AKI發(fā)生率和病死率差異大對(duì)AKI的治療時(shí)機(jī)和方法還存在爭議,,以期規(guī)范臨床實(shí)踐，降低AKI人/腎死亡率,急性腎衰的診斷與防治,急性腎損傷（AKI）見于多種臨床急癥，是導(dǎo)致死亡率和致殘率增加的重要原因已報(bào)告的發(fā)生率（0.6％～35％）和死亡率（5％～85％）變異很大造成差異的原因除與原發(fā)病有關(guān)外，AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一是主要原因

2、盡管有腎臟替代治療，復(fù)雜性急性腎衰的預(yù)后尚無明顯改善,,急性腎衰的診斷與防治,AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)AKI防治中的問題AKI的腎臟替代治療,,背景1：AKI發(fā)病率增加,,ICU死亡率50-80%,總死亡率大約45%,無并發(fā)癥死亡率7-23%,腎臟死亡：存活出院病人仍需透析維持者13%.,死亡原因：感染、心血管并發(fā)癥、呼吸衰竭為主要死因；老年、糖尿病和MODS患者死亡率明顯增高

3、 Waikar SS, et al. J Am Soc Nephrol , 2006, 17: 1143 – 1150 Liano F et al.Kidney iNT,1996,50811-818,1998-2002年間，美國的AKI發(fā)病率從61/10萬上升到288/10萬,病死率達(dá)5

4、0％,,來自腎臟病學(xué)，重癥監(jiān)護(hù)、外科學(xué)，生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)信息學(xué)100多個(gè)代表專家4個(gè)洲13個(gè)國家荷蘭阿姆斯特丹，2005,,,UK AKI指南,背景6：呼喚新的指導(dǎo)體系2000-2008年AKI臨床實(shí)踐指南的修訂過程,Bellomo R, Ronco, et al　Crit Care,2004,8(4): R204- R212., 　　　　　　　　　　　　　 Andrew D ，Paul S。UK Renal Associat

5、ion　4th Editio Final Version,修改指南思路為：整體結(jié)構(gòu)和主要內(nèi)容仍沿用2005版AKIN指南,,”,,急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（ AKIN ）由ISN、ASN、NKF等組成急性腎損傷工作組制定了新的 “急性腎損傷共識(shí),,2006 20072008英國,,,紐約, 2000 .8,CRRTT,ARF研究進(jìn)展會(huì)議Vicenza2002,邁阿密 2003,血液凈化在非腎臟疾病的應(yīng)用,急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組(

6、ADQI)公布AKI“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn),ARF的預(yù)防,Vicenza, 2004,,,AKI分類（RIFLE系統(tǒng)）Acute Dialysis Quality Initiative Group,Bellomo et al. Crit Care. 2004, 8:R201-212,,腎功能急劇下降，48小時(shí)內(nèi)血肌酐增加到損傷前的1.5倍或增加26.4μmol/L，和/或尿量＜0.5ml/kg?h，持續(xù)6小時(shí)以上。參照ADQI提出

7、的RIFLE標(biāo)準(zhǔn),AKI診斷標(biāo)準(zhǔn),Risk與非AKI患者相比：死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,,Injury與非AKI患者相比：死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,,Failure與非AKI患者相比：死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,,背景8：損傷程度不同，死亡相對(duì)危險(xiǎn)性不同,,Risk 、Injury 、Failure與非AKI患者相比：,,,,修訂的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)－AKIN（2007）,近期有資料報(bào)告，既便Scr很?。?.3mg/dl）幅度的變化也會(huì)影響預(yù)后為了增加診斷的敏感性，簡化

8、診斷，Acute Kidney Injury Network 對(duì)RIFLE作了修訂， 制定了AKIN標(biāo)準(zhǔn),,Crit Care 2007； 11：R31,修訂的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)AKIN（2007）,AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)（48小時(shí)內(nèi)）的腎功能減退 以Scr絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl(26.4μmol/L)或較基線增加50％以上或尿量減少（<0.5ml/kg/h×6h）,,Crit Care 2007；11：

9、R31,RIFLE和AKIN的比較,ANZICS資料庫（57個(gè)ICU），120,123例危重病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對(duì)死亡率的預(yù)示作用兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI發(fā)生率有1％的差異（AKIN高1％）但對(duì)死亡率的預(yù)示作用兩者無顯著差異,,NDT 2008；23：1569,,,,,,,病因復(fù)雜,危重AKI需多學(xué)科協(xié)作錯(cuò)失最佳干預(yù)時(shí)機(jī),發(fā)病機(jī)理未完全闡明,人口老化各種大手術(shù)糖尿病高血壓藥物造影劑,缺乏早期診斷指標(biāo)危重AKI的治療不規(guī)范,對(duì)血

10、液凈化治療時(shí)機(jī)、模式的選擇等無統(tǒng)一意見,透析性損傷：技術(shù)并發(fā)癥有益物質(zhì)缺失、出凝血,,,,,* Description of the contents,* Description of the contents,背景5： AKI致死率較高的原因,,,“透析性損傷”-影響AKI修復(fù)的醫(yī)源性因素,,血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化心功能狀況腎血漿流量,,考慮個(gè)體危險(xiǎn)因素：降低超濾率避免低血壓,,機(jī)體內(nèi)環(huán)境根據(jù)“反應(yīng)性變量”,調(diào)整透析方式：液體平

11、衡、小分子物質(zhì)、中分子物質(zhì)、其他生理指標(biāo)（電解質(zhì)、酸堿）,,技術(shù)性影響 避免操作失誤,熟悉危重病的特殊規(guī)律選擇時(shí)機(jī)、方式、劑量、抗凝、置換液配方等,,,,,急性心肌梗死由于早期診斷標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，使得50年來死亡率下降率近50％目前血肌酐增高仍是臨床診斷AKI的主要標(biāo)準(zhǔn)，在血肌酐增高時(shí)近50％的腎功能已經(jīng)受損。由于缺乏早期預(yù)測(cè)標(biāo)志，近50年來AKI的死亡率居高不下。,生物學(xué)標(biāo)志物有助于改善疾病預(yù)后,死亡率下降50％,,50年死亡

12、率無變化,,因此,尋找新的AKI生物學(xué)標(biāo)志物將對(duì)改善AKI預(yù)后具有重要意義,10. 治療劑量,穩(wěn)定的患者中，采用隔日1次，每次4小時(shí)以上，血流量在250ml/min的透析方案是充分的， 對(duì)于有高代謝狀況的患者，需要增加透析頻次以達(dá)到水、電解質(zhì)和酸堿平衡的目的,薈萃分析,JAMA, 2008;299(7):793-805,CRRT用于治療伴有ARF的危重患者以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，治療劑量應(yīng)該達(dá)到35ml/kg/h,早

13、期診斷對(duì)AKI預(yù)后至關(guān)重要,Hoste, et al. Crit Care. 2006;10(3): R73,AKI病程早期具有可逆性，但治療窗較窄。一旦進(jìn)入損傷期(Injury)，終點(diǎn)事件發(fā)生率超過30％。,AKIN客觀分析了腎病危重癥的救治實(shí)踐使“急性腎損傷共識(shí)”成為一個(gè)國際上能被公認(rèn)的定義對(duì)指導(dǎo)臨床規(guī)范救治AKI具有劃時(shí)代意義,,,1、臨床實(shí)踐指南最終目的：降低AKI人/腎死亡率,,,僅保留RIFLE 的R、 I、F3個(gè)急性

14、病變期,ADQI共識(shí)“RIFLE”分層診斷標(biāo)準(zhǔn),AKIN共識(shí)特點(diǎn),不同點(diǎn)：病因、個(gè)體、損傷程度、并發(fā)癥、治療階段、療效反應(yīng),早期有多早？,哪些因素決定時(shí)機(jī)？,,,風(fēng)險(xiǎn)期、損傷期、 衰竭期、失功能期 終末期,共同臨床表現(xiàn)共同發(fā)展規(guī)律共同病生特點(diǎn),Bellomo R, Ronco, et al　Crit Care,2006,8(4): R204- R212,,目的：人/腎存活,AKI治療的開始,疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),我

15、們是否有確切的標(biāo)準(zhǔn)及有力的依據(jù)?,治療應(yīng)該多積極 ?開始腎臟替代治療的指證是什么 ?,Risk,Injury,Failure,(Perm. Failure),Recovery,,,,,,,預(yù)防AKI的時(shí)機(jī),危險(xiǎn)因素分析及處理,減低受損侵害,預(yù)防再次損傷,( - - - - - - - - ),尋找康復(fù)的有利因素,2、根據(jù)損傷程度和并發(fā)癥，選擇治療時(shí)機(jī),感染非感染創(chuàng)傷休克,血流動(dòng)力學(xué)器官低灌注膿毒血癥,AKF，心衰內(nèi)皮細(xì)胞衰

16、竭肝衰、ARDS凝血功能急性肺損傷骨髓功能抑制酸堿平衡紊亂腦損傷,,MODSMOF,死亡,,腎修復(fù)細(xì)胞再生,,,,,,,困難,,,,治療時(shí)機(jī),最佳治療時(shí)限,晚期治療時(shí)機(jī),,3、依據(jù)不同學(xué)科特點(diǎn)，選擇透析時(shí)機(jī)Fiaccadori E , et al., J Nephrol. 2008 Sep-Oct;21(5):645-56. 共同的原則：早期診斷，早期干預(yù),,嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡；重癥感染；急性創(chuàng)傷、擠壓綜合征；

17、急性溶血、大手術(shù)后、臟器移植期間的超急期排斥反應(yīng),,很少發(fā)生單純性AKI，更多會(huì)MODS急性腎功能的惡化引起內(nèi)環(huán)境紊亂、蛋白消耗，影響預(yù)后,,急性壞死性胰腺炎；急性肝功能障礙；急性肺水腫；對(duì)利尿劑無反應(yīng)的急慢性心功能不全；各種頑固性水腫MODS、SIRSARDS,腎臟領(lǐng)域,非腎領(lǐng)域,ICU,,隱性,顯性,AKI繼發(fā)危險(xiǎn)因素電解質(zhì)酸堿紊亂（高血鉀）容量負(fù)荷過度（水中毒凝血與纖溶紊亂免疫損傷再次創(chuàng)傷和腎衰腎

18、功能延遲恢復(fù)腎臟死亡,MODS,4、根據(jù)疾病的危險(xiǎn)因素，選擇治療時(shí)機(jī),,老年高血壓感染糖尿病創(chuàng)傷營養(yǎng)不良應(yīng)激MODS等,原發(fā)病所致危險(xiǎn)因素,,,,Case1： 復(fù)雜性AKI、膿毒血癥時(shí)機(jī)選擇,女、76歲，突發(fā)上腹部脹痛5小時(shí)入院，診斷：急性腹膜炎、腸梗阻。急診行：空腸切除并造瘺術(shù)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)：腸穿孔，腹腔內(nèi)褐色滲出約800ml術(shù)后心跳驟停；心肺復(fù)蘇成功查體： HR:115；Bp:80/50mmHg，腹脹，皮膚濕

19、冷、末梢發(fā)紺，少尿、血鉀7.14mmol/L給于擴(kuò)容、升壓，抗感染，施行CCRT治療。,Case 1,Right Care! Right Now!,28,7、在指南框架下，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作 Ronco C, et al. Int J Artif Organs,2007,30(5):373- 376.,,,,,,,,,詢問病史、既往史、診療經(jīng)過、仔細(xì)檢查，初步判斷AKI的病因：腎前性、腎實(shí)質(zhì)性或腎后性,腎臟?？茟?yīng)具備或與重癥監(jiān)護(hù)病房

20、合作提供治療重癥AKI的監(jiān)護(hù)措施,關(guān)注的角度不同，觀點(diǎn)也迥異腎臟科住院醫(yī)師應(yīng)掌握治療重癥AKI患者的措施.,識(shí)別有發(fā)生AKI危險(xiǎn)的患者，及早預(yù)防,每個(gè)地區(qū)都應(yīng)成立重癥監(jiān)護(hù)腎臟病網(wǎng)絡(luò),腎臟病專家應(yīng)與重癥監(jiān)護(hù)專家合作共同治療,AKIN客觀描述分析腎病危重癥的救治實(shí)踐使“急性腎損傷共識(shí)”成為一個(gè)國際上能被公認(rèn)的定義對(duì)指導(dǎo)臨床規(guī)范救治AKI具有劃時(shí)代意義,,Right Care! Right Now!,,1、目的決定模式、原理決定效

21、果,,,,,,彌散,置換,對(duì)流,吸附,超濾,,血液凈化,31,2、根據(jù)臨床變化規(guī)律，選擇治療方法,,,,,,,腎臟替代治療,,,,,,尿量血容量,,,,,,去除病因,盡早提供營養(yǎng)支持,專業(yè)護(hù)理（導(dǎo)管、皮膚、心理等）,監(jiān)測(cè)每日出入量和體重變化,,發(fā)現(xiàn)各種感染,,優(yōu)化心功能狀況和腎血漿流量避免致死性并發(fā)癥,J Clin Invest 2004; 114: 5,在尿毒癥并發(fā)癥出現(xiàn)之前進(jìn)行誘導(dǎo)透析,J Clin Invest

22、 2004; 114: 5,3、 根據(jù)AKI不同病因，采用不同的治療方法 腎前性AKI多見于社區(qū)獲得性 腎性及腎后性多見于醫(yī)院獲得性,Kidney Int, 1996, 50:811–818,社區(qū)獲得性(入院時(shí)血肌酐>3mg/dl) 醫(yī)院獲得性(入院時(shí)血肌酐<1.5mg/dl),腎前性 腎性 腎后性,對(duì)社區(qū)獲得性AKI的早期干預(yù)，給予靜脈補(bǔ)液而不是袢利尿劑Early in

23、tervention in acute renal failureGive intravenous fluids，not loop diuretics對(duì)腎前性和造影劑所致AKI的防治作用已獲肯定.,4、根據(jù)病理生理特點(diǎn)，選擇治療方法,,,,,,,蛋白消耗，嚴(yán)重影響預(yù)后營養(yǎng)支持是必須的,,,,,,,,,,,,足量補(bǔ)充液體,HUS血漿置換透析、CRRT,,,多巴胺受體1 激動(dòng)劑非諾多泮自由基清除劑己酮可可堿,急進(jìn)性腎小球

24、腎炎、急性間質(zhì)性腎炎激素、免疫抑制劑,Choi TR,, et al.] J Nephrol. 2008 Sep-Oct;21(5):645-56. ,孫雪峰 中華實(shí)踐內(nèi)科學(xué)雜志2007,27:1152-1154,5、根據(jù)AKI的療效反應(yīng)，選擇治療方法,質(zhì)的轉(zhuǎn)變發(fā)生MODS低排高阻CVP增加舒張壓降低,量的差別功能代償高排低阻CVP降低舒張壓降低,CJASN 2008：3：876,去除病因升壓治療袢利尿劑抗感

25、染營養(yǎng)支持等,復(fù)雜性AKI,單純性AKI,,補(bǔ)液有效,補(bǔ)液無效,IHDEDDEDHFCRRT,,,,,,,液體平衡與AKI預(yù)后相關(guān),液體復(fù)蘇是防止危重癥繼發(fā)臟器功能障礙的關(guān)鍵之一,Right Care! Right Now!,36,7.根據(jù)損傷程度，選用不同RRT策略,AKI患者開始RRT的指征,,CJASN 2008：3：876,AKI何時(shí)停止RRT？,尚無研究回答何時(shí)應(yīng)停止RRT或CRRT決定停止治療或改變治療模式

26、取決于眾多因素（病人狀態(tài)：尿量、容量、血流動(dòng)力學(xué)等；費(fèi)用、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等）,,,8.治療模式：Mode of RRTdifferences among continents,Bellomo, et al. 2001,9、 避免發(fā)生超濾相關(guān)性低血壓,,100,60,40,20,0,% 低血壓事件發(fā)生率,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,,,,,,,,超濾率 ( ml/min/Kg ),Ronco et A