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文檔簡介
1、我國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞(VTE)預(yù)防治療共識(shí),腫瘤三病區(qū)宣,腫瘤與VTE,惡性腫瘤本身即為VTE的重要高危因素,其發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加4-6倍。惡性腫瘤患者多有凝血機(jī)制異常:,纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增高血小板計(jì)數(shù)增加血小板聚集功能亢進(jìn)纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能低下高纖維蛋白原血癥等,惡性腫瘤患者應(yīng)用化療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)及損傷。,Khorana評(píng)分,科蘭納(Khorana)借助包含大約2700例腫瘤
2、患者的前瞻性觀察試驗(yàn)的數(shù)據(jù)作了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型(如下表)。得分范圍為0-7分,分?jǐn)?shù)越高表明VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。正如ASCO指南指出,對(duì)于Khorana評(píng)分≥3或胰腺癌、肺癌、胃癌患者,需要向患者介紹預(yù)防性抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益,可使用預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素。,注:累加各項(xiàng)評(píng)分計(jì)算Khorana評(píng)分;全血細(xì)胞計(jì)數(shù)為治療前的數(shù)據(jù);預(yù)示低危、中危、高危的Khorana評(píng)分分別為0、1-2、 ≥3。,表 根據(jù)Khorana評(píng)分進(jìn)
3、行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的模型,VTE診斷,VTE診斷及評(píng)估內(nèi)容包括:靜脈血栓的形成血栓性靜脈炎肺栓塞等,靜脈血栓形成,典型臨床癥狀包括:疼痛、靜脈血栓形成的同側(cè)下肢遠(yuǎn)端水腫或鎖骨上區(qū)水腫,但并非所有病例均存在上述癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體用于腫瘤患者的深靜脈血栓(DVT)診斷可靠程度有限,緣于腫瘤患者D-二聚體均升高;這時(shí)應(yīng)考慮蛋白C,如蛋白C下降則應(yīng)考慮高凝可能。物理檢查方面推薦患者盡可能接受的血管超聲檢查:,靜脈血管超聲是
4、初步診斷DVT的首選靜脈影像學(xué)方法;如有超聲檢查結(jié)果陰性或不確定,并且臨床上高度懷疑DVT,建議采取其他成像方法(按優(yōu)先順序排列): ①造影劑增強(qiáng)CT(即間接CT靜脈造影) ②磁共振成像(MRI及MR血管造影) ③靜脈造影:是確定DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。,淺表血栓性靜脈炎,主要臨床表現(xiàn):如觸痛、紅斑,淺靜脈相關(guān)性堅(jiān)硬條索。病變進(jìn)展期間,應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪評(píng)價(jià)。對(duì)于大隱靜脈和股總靜脈的隱股交界處(交界處2cm內(nèi))血栓的
5、患者,鑒于累及深靜脈系統(tǒng)和造成栓塞的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)接受DVT的治療。共識(shí)中淺表血栓性靜脈炎并不包括周圍導(dǎo)管相關(guān)性血栓癥。,肺栓塞,典型臨床表現(xiàn)包括:不明原因的呼吸急促、胸痛、心動(dòng)過速、情緒不安、暈厥、氧飽和度下降;但并非所有肺栓塞患者都存在這些典型臨床表現(xiàn),建議CT血管造影(CTA)檢查作為初步診斷肺栓塞的首選成像方法。,VTE預(yù)防和治療,關(guān)于預(yù)防VTE樣本量最大的兩項(xiàng)研究: ① PROTECHT(化療期間預(yù)防靜脈血栓栓塞) ②
6、SAVE-ONCO 研究顯示:預(yù)防用藥后,行化療的腫瘤患者VTE發(fā)生率明顯下降。,PROTECHT,入組1150例可走動(dòng)的患者,隨機(jī)分配至低分子肝素預(yù)防組和安慰劑組。 結(jié)果顯示:與安慰劑組動(dòng)/靜脈血栓栓塞發(fā)生率(3.9%)相比,低分子量肝素預(yù)防組(2.0%)下降50%(P=0.02),SAVE-ONCO,入組3212例可走動(dòng)、化療后局部晚期實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤患者,隨機(jī)分配至預(yù)防劑量semuloparin組和安慰劑組。
7、 結(jié)果顯示: VTE發(fā)生率在semuloparin組患者為1.2%,而在安慰劑組為3.4%(P<0.001),我們應(yīng)看到,這兩項(xiàng)研究未根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)將患者分層,VTE預(yù)防,對(duì)VTE預(yù)防可實(shí)施機(jī)械性預(yù)防、藥物預(yù)防等措施。鼓勵(lì)對(duì)所有住院腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,可借助較常用的Khorana評(píng)分,或者Caprini評(píng)分系統(tǒng)及VTE風(fēng)險(xiǎn)分析,并根據(jù)不同的評(píng)分結(jié)果提出抗凝建議。對(duì)于VTE風(fēng)險(xiǎn)高危、無抗凝治療禁忌的腫瘤住院患者(或臨床
8、疑似腫瘤患者),則應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療,抗凝治療應(yīng)貫穿整個(gè)住院期間。,VTE治療,對(duì)于不合并抗凝禁忌癥的腫瘤患者,一旦被確診為VTE,應(yīng)立即開始接受治療(療程5-7天),可以使用低分子肝素、普通肝素(靜脈給藥)或磺達(dá)肝癸(gui)鈉。對(duì)于合并VTE的腫瘤患者,低分子肝素的長期治療效果更佳。,尤其需要重視肺栓塞的治療,診斷肺栓塞的同時(shí),應(yīng)立即進(jìn)行肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于無抗凝治療相對(duì)禁忌癥的患者,一旦被確診為肺栓塞,應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療
9、;當(dāng)評(píng)估了肺栓塞高?;颊叩哪[瘤狀況后,醫(yī)生應(yīng)考慮溶栓或其他治療措施,并同時(shí)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。,腫瘤患者VTE預(yù)防性或治療性抗凝治療的禁忌征如下:①近期中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)出血、顱內(nèi)或脊髓高危出血病灶②活動(dòng)性出血(大出血)③24小時(shí)輸血超過2個(gè)單位④慢性、有臨床意義的可測量出血>48h⑤血小板減少癥(血小板<50×109/L)⑥血小板嚴(yán)重功能障礙(尿毒癥、再生障礙性貧血等)⑦近期進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)很大的手術(shù)⑧凝血
10、障礙基礎(chǔ)疾?、崮蜃赢惓"饽冈瓡r(shí)間(PT)或活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)升高⑾腰麻或腰椎穿刺⑿高危跌倒(頭部創(chuàng)傷)等,腫瘤患者VTE預(yù)防及控制是姑息治療的重要組成部分,姑息治療重點(diǎn)關(guān)注腫瘤患者,這些患者往往伴有各種不同程度的癌痛,并且治療過程中有可能出現(xiàn)各種不適癥狀,如惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、乏力等,其中腫瘤患者VTE預(yù)防及治療是姑息治療的重要組成部分。VTE的預(yù)防和控制將有利于改善腫瘤患者長期生存和生活質(zhì)量,有利于
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