食道支架 ppt課件

1、食管支架置入的臨床應用及常見并發(fā)癥的處理體會,內蒙古包鋼醫(yī)院腫瘤治療中心郭衛(wèi)東,引 言,食管支架的產生是對食管良惡性狹窄及食管瘺口等疾病治療不斷探索的產物，食管內支架已被廣泛應用于臨床，其療效確切，對于解除梗阻，提高患者的生存質量，封閉異常瘺口，改善預后均有良好的療效。,引 言,隨著食管內支架置入術的廣泛應用，關于支架置入后并發(fā)癥的報道也隨之增多，并逐漸得到臨床的重視。,適應癥,食 管 良 性 狹 窄

2、 食管狹窄是以進行性吞咽困難為臨床癥狀的一類疾病。良性狹窄主要包括食管癌術后吻合口瘢痕性狹窄，化學灼傷后瘢痕性狹窄，食管癌放療后瘢痕性狹窄，反流性食管炎所致狹窄，賁門失弛緩癥等。,適應癥,食 管 惡 性 狹 窄 食管惡性狹窄包括不能耐受手術或無手術指征、無法手術切除的晚期食管癌或賁門癌患者，食管癌切除術后吻合口局部復發(fā)和食管癌放療后復發(fā)患者。,適應癥,食 管 瘺 食管瘺包括食管癌、賁

3、門癌術后吻合口瘺、食管-氣管瘺、食管-縱膈瘺、食管-心包瘺等。食管支架置入可迅速封閉瘺口，明顯改善癥狀，防止肺部感染、縱膈感染等并發(fā)癥的發(fā)生。,支架特點,食管支架由鎳鈦形狀記憶合金絲編織而成，具有優(yōu)良的生物相容性和耐腐蝕性同時具有穩(wěn)定的記憶特性和超彈性。,支架特點,支架能產生持續(xù)柔和的徑向擴張力，能順從食道的蠕動，從而既保持食道通暢又無太多不舒適感。,支架特點,支架的端部設計成圓錐型或杯口型，不會損傷食道內壁，有效降低了患者的異物感。,

4、支架特點,支架表面的硅橡膠薄膜經特殊工藝加工，具有良好的生物相容性，耐胃酸腐蝕，可抑制腫瘤向食道內生長或可封堵食道瘺口。,術前準備,?出凝血時間和心電圖檢查。?術前6小時禁食。?術前半小時肌注阿托品10mg。?向患者介紹手術過程，解除患者的緊張情緒，去掉假牙。,操作步驟,?認真閱讀術前造影片，確定病變部位和選擇支架長度。?1%利多卡因咽部噴霧麻醉，同時肌注杜冷丁50mg。?讓患者仰臥于手術臺上，去掉假牙、咬緊牙墊、頭偏一側、將

5、導管經超滑親水導絲引導，通過咽部，緩慢通過病變部位到達胃內，邊注入造影劑邊回撤導管，對病變的上下界做骨性定位和體表定位，沿導絲送入擴張導管及支架推送器，確定位置釋放支架。,術后處理,?術后24小時觀察生命體征。?擴張后疼痛嚴重的可注射杜冷丁止痛。?口服慶大霉素8萬u/次，tid，連服3天，同時靜脈滴注抗生素和能量合劑。?有出血的可給予止血敏或止血芳酸。?食管下端的病變加服抗酸藥。?術日當天禁食，術后3天可進流食，一個月內禁食長

6、纖維類食物及過硬塊狀食物。,并發(fā)癥,一、疼痛及異物感 支架置入術后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與支架的機械性擴張造成食管粘膜及肌層撕裂，支架置入后壓迫食管粘膜、牽扯食管以及術后胃食管反流增加有關，且其強度與食管狹窄程度及支架的直徑彈力亦相關。,并發(fā)癥,二、 出 血 支架置入術后最嚴重的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為置入術中或術后出現(xiàn)嘔鮮血或黑便，其原因：1、操作過程中反復機械性作用引起粘膜損

7、傷、撕裂或食管血管破裂而出血；2、支架兩端膨脹力增高，壓迫食管后局部缺血、壞死、潰瘍形成；3、癌腫組織質脆，輕微碰觸至少量出血。,并發(fā)癥,三、支架滑脫或移位支架選取直徑過小。支架置入后放療、化療腫瘤退縮。支架置入后劇烈的惡心、嘔吐。支架置入后食物的下墜推力。支架上下兩端缺少穩(wěn)定性。,并發(fā)癥,四、食管再狹窄 食管再狹窄為支架置入后遠期的并發(fā)癥，主要是肉芽組織、纖維組織或腫瘤組織過度增生，經支架網孔向腔內生長

8、致管腔狹窄；全覆膜支架狹窄常發(fā)生于支架上下兩端；食管蠕動與支架上下口之間的剪切力導致組織增生再狹窄。,并發(fā)癥,五、胃食管反流 多見于放置于食管下段或賁門處病變的患者，平臥及彎腰時更易發(fā)生，其原因為支架改變了食管下端的張力，破壞了食管的屏障作用。,并發(fā)癥,六、呼吸困難 置入食管支架后，短時間內出現(xiàn)呼吸困難一是支架本身對氣管壓迫；局部病灶被撐開后病變對氣管的壓迫；食道氣管瘺瘺口封堵后肺內異物殘

9、留感染；氣管狹窄后排痰不暢等導致呼吸困難。,并發(fā)癥,七、其他 除上述常見的并發(fā)癥外，仍有其他如穿孔，氣管、支氣管受壓引起呼吸困難、心律失常、堵瘺失敗、食管氣管瘺等并發(fā)癥，雖然發(fā)生率較低，但在大量的病例統(tǒng)計中也可以經常遇到，應及早預防和治療。,典型病例一,患者男性，55歲，于2008年12月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，查肺部CT及支氣管鏡確診為右肺下葉低分化鱗癌，經化療及局部放療，病情平穩(wěn)，放療后于2010年5月患者出現(xiàn)嗆

10、咳，進水困難，查CT及上消化道造影示食道氣管瘺。,典型病例一,,,瘺口,氣管分叉,患者于2010年5月置入直徑20mm，長10cm自彭氏食道支架。,典型病例一,患者支架置入術后第二天喝水時仍有嗆咳，能進固體食物，經口服水劑造影劑，確診出現(xiàn)支架貼附不良綜合征，患者堅持進固體食物，支架置入一月后，患者在一次嗆咳后再次不能進食，經檢查為支架脫落，進入胃內，遂在胃鏡下取出支架。,典型病例一,于2010年8月再次置入特制定做四球防脫可回收支架,典

11、型病例一,支架置入后第二天再次出現(xiàn)嗆咳、不能進食，經X光透視支架脫落，在X光下將支架復位，但患者仍嗆咳，造影患者上段食管擴張，張力下降，直徑達4cm，可見支架貼附不良，造影劑滲漏至氣管。,典型病例一,于2010年9月取出原支架，再次置入直徑為2.1cm，長11cm，上下口均為直徑2.8cm的杯口狀自彭氏食道支架，置入后患者進食可，未出現(xiàn)嗆咳。,典型病例一,但好景不長，支架置入一月后，患者感吞咽不暢，經檢查示食道支架后再狹窄。逐行食道

12、擴張治療，擴張后進食可。,典型病例一,,,經過三次擴張后，患者仍不能保持長時間正常進食，逐一月后再次置入16mm×8cm全覆膜自彭氏食道支架，置入后患者正常進 食，目前已 經保持三個 月，未出現(xiàn) 不適。,典型病例二,患者男，

13、74歲，于2010年2月出現(xiàn)進食不暢，經CT及胃鏡確診為食道中上段鱗癌，7月予開關術，未能切除病變，遂行胃造瘺術，術后予局部放療，放療后患者能進食，放療結束后1月，患者出現(xiàn)嗆咳，CT及上消造影為食道氣管瘺。,典型病例二,,,,,,病變位于氣管隆突處，瘺口約0.3cm，食道狹窄，病變位于左主支氣管處。,典型病例二,患者男性72歲,,,瘺口,氣管,典型病例二,,,,病灶,左主支氣管,左主支氣管受壓,病變跨越左主支氣管下方，置入18mm &#

14、215;8cm較柔軟食道全覆膜支架。,典型病例二,患者于術后第三天始出現(xiàn)活動后氣短，起坐及上下床均受影響，吸氧后明顯好轉，未予特殊處置，患者發(fā)熱、黃痰，予抗感染治療后好轉，十天后患者氣短癥狀緩解，無需吸氧。,典型病例三,患者男性，72歲，于2010年3月進食后出現(xiàn)吞咽不暢，經檢查確診為食道鱗癌。,,,典型病例三,,2010年3月行I125放射性粒子支架置入治療，術后進食良好。,典型病例三,患者支架術后感胸骨后疼痛，能耐受，未服止痛藥物，

15、進食良好，體重增加，于2010年8月23日，突然出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色，經內科止血，治療無效死亡。,典型病例四,患者男性，83歲，于2010年8月因進食后出現(xiàn)吞咽不暢，以固體食物為著，10月吞咽不暢加重，經檢查確診為食道癌，逐行食道內I125放射性粒子支架治療。由于病變較硬，置入后支架中段直徑僅1cm。,典型病例四,,支架置入后病變部位狹窄，支架直徑僅1cm。,,,二周后復查支架緩慢張開,,一月后復查支架基本張開，I125粒子分布均勻，支架

16、通暢。,典型病例四,患者支架術后稍感胸骨后疼痛，可耐受，未服止痛藥，進食良好，體重增加，于2011年2月23日出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色，量大，經內科止血，治療無效死亡。,典型病例五,患者女性，65歲，于2007年11月出現(xiàn)咳嗽，經檢查確診右肺中心型鱗癌，行局部放療及全身化療，于2008年7月復查病情進展，肺不張，12月行局部介入治療，治療后病灶明顯縮小，09年患者出現(xiàn)嗆咳，鋇餐造影示食道氣管瘺。,典型病例五,,于2009年2月行食道支架

17、置入術，術后患者進食良好，未再出現(xiàn)嗆咳。,,置入20mm ×10cm全覆膜雙杯口自彭氏支架,并發(fā)癥處理體會,我科自2000年成立以來，逐步發(fā)展壯大，目前擁有病床100余張，自2010成立腫瘤治療中心，集腫瘤外科手術，內科化療，放療，微創(chuàng)介入治療，分子生物治療及熱療于一體，目前置入食道支架百余枚，也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，對并發(fā)癥的處理積累了一些經驗。,并發(fā)癥處理體會,一、疼痛及異物感 患者術中或術后出現(xiàn)不同程度

18、的疼痛及異物感，一般患者均能耐受，大都通過抑酸、止痛藥物治療后癥狀緩解，一般3-7天疼痛明顯減輕或消失。支架置入后嚴重胸痛，需要強止痛藥或移除支架，但應注意區(qū)別腫瘤本身所致的胸痛。極少患者不能耐受，需取出支架（我們沒有遇到過）,并發(fā)癥的處理,二、 出 血 支架置入操作時應注意動作輕柔，大出血時，盡快建立有效的靜脈通道，補充血容量，救治失血性休克。同時靜脈推注止血藥、血管收縮藥，食管內灌注冰鹽水止血，必要

19、時可在介入下選擇出血動脈導管栓塞術；非大出血患者，術后應適當應用止血藥物積極預防。,并發(fā)癥處理體會,二、 出 血 支架置入后出血，由于病變增長病變出血，一般為滲血，內科止血及口服冰水，或口服生理鹽水內加入血管收縮藥（腎上腺素）就能止血。,并發(fā)癥處理體會,二、 出 血 出血量大，可能由于支架位置及型號不適，支架口部對食道粘膜形成切割效應，導致血管破裂出血，術前要仔細閱

20、讀造影及CT片，有條件的應做CT重建，食道中部病變，距主動脈較近的，應選相對較細的，內收杯口型全覆膜支架，以減少對食道粘膜的切割效應。食道小的血管出血也可血管內介入栓塞治療。,并發(fā)癥處理體會,三、支架后再狹窄 再狹窄的形成，一是腫瘤病變的增長所致，可采取術后局部放療、局部介入化療、I125放射粒子治療（置入粒子支架）等抗腫瘤治療；另一種是支架口部對食道粘膜刺激，內膜增生所致，在能有效防止支架貼附不良綜合征的情況下

21、一般選擇小口徑，內收杯口型，全覆膜支架，并且支架可回收線部分也要覆膜，以防止局部粘膜增生，增生后再狹窄可行局部擴張、再次支架、大劑量局部后裝放療等治療。,并發(fā)癥處理體會,四、支架后貼附不良綜合征 貼附不良綜合征的形成，一般是長時間的食道局部狹窄，進食后造成食道擴張，張力下降，最寬可達4cm，支架術前置入胃管，減少進食，使食道縮窄，恢復彈性，選擇較寬口徑的支架，但要選擇內收杯口，防止刺激內膜增生，必要時可特殊定制雙

22、球或多球支架，支架置入后每次少吃多餐，刺激食道，盡快恢復彈性。,并發(fā)癥處理體會,五、支架滑脫或移位 術前要全面評估病變的性質、部位、范圍等因素，正確選好支架的直徑、擴張時不要過度，置入支架過程要做到定位準確；支架置入后一兩周內以近流食、半流食為主，且少食多餐；禁忌過冷、過熱食物以防其變形脫落；對已發(fā)生移位的可采用內鏡下調整或移除支架。,并發(fā)癥處理體會,六、胃食管反流 應用防反流食管金屬支架，