臨床路徑ppt課件

1、臨床路徑管理:理論與實(shí)踐,臨床路徑管理,臨床路徑概念臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值如何選擇病種如何制定臨床路徑如何實(shí)施臨床路徑臨床路徑“版本”臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)價(jià)臨床路徑與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),臨床路徑概念,衛(wèi)生部采納的臨床路徑概念臨床路徑（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性（

2、Timeliness）的患者照顧計(jì)劃”。問(wèn)題：因非疾病的診斷（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日計(jì)算”、“臨床與病理診斷-變異分析”、“組診斷與單一診斷”,臨床路徑概念,臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）關(guān)鍵性的檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。,臨床路徑概念,診療流程：從患者接受診療服務(wù)開始至診療服務(wù)結(jié)束的整個(gè)過(guò)程。診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理：

3、在對(duì)現(xiàn)有診療流程進(jìn)行重組的基礎(chǔ)上，參照循證醫(yī)學(xué)、工業(yè)工程、質(zhì)量管理等學(xué)科的研究成果，對(duì)與治療結(jié)果密切相關(guān)的診療活動(dòng)、診療措施（醫(yī)囑） 、診療時(shí)間（完成時(shí)間、通過(guò)時(shí)間和總時(shí)間）做出明確規(guī)定，并以此為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)和對(duì)這些規(guī)定不斷完善的管理模式。,臨床路徑的目標(biāo)與價(jià)值,通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理：確保患者在正確的時(shí)間，正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全的科學(xué)。實(shí)現(xiàn)知識(shí)共享與醫(yī)院“顯性知識(shí)”的升華。從

4、根本上提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力和整體績(jī)效。實(shí)現(xiàn)人民滿意、政府滿意、醫(yī)院和員工滿意。。,臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀,利用科學(xué)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與患者安全Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用“臨床診療指南”（clinical practice guidelines），特別是“標(biāo)準(zhǔn)診療流程” （ standardizing clinical care processes），

5、通過(guò)減少診療流程中的變異（variance）和指導(dǎo)臨床決策，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（ JCI ）注：“醫(yī)療質(zhì)量與患者安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)” JCI ’s Quality and Patient Safety Standards,,臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀 2004年12月“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”,In 1999, The Institute

6、 of Medicine (IOM) published To Err Is Human: Building a Safer Health System, which called for a national effort to reduce medical errors and improve patient safety. Central to this effort is the ability to measure

7、 and track adverse Events.,臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀 2004年12月“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”,Institute for Healthcare Improvement美國(guó)衛(wèi)生服務(wù)改進(jìn)研究所JCAHO美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)Joint Commission International美國(guó)聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部The American Medical Association美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)The American

8、Nurses Association美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì),臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”,2004年12月-2006年6月：“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”（100000 Lives Campaign）該行動(dòng)的目標(biāo)是要通過(guò)實(shí)施6項(xiàng)針對(duì)導(dǎo)致“負(fù)性事件”的“系統(tǒng)原因”的干預(yù)措施減少死亡100000人。The campaign‘s goal is to save 100,000 lives by June 2006.

9、該行動(dòng)實(shí)際減少死亡122342人！,臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”,建立快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（緊急醫(yī)療處置小組），當(dāng)病人的病情出現(xiàn)惡化征兆時(shí)或應(yīng)護(hù)士的要求隨叫隨到，及時(shí)處理（團(tuán)隊(duì)值班、呼叫系統(tǒng)、由最高級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員指揮現(xiàn)場(chǎng)搶救）。 Deploy Rapid Response Teams…at the first sign of patient decline.為急性心肌梗塞病人提供基于循證醫(yī)學(xué)的診療服務(wù)，預(yù)防因心臟病發(fā)作導(dǎo)致

10、的死亡。 Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarction…to prevent deaths from heart attack. 通過(guò)加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)，預(yù)防與藥物相關(guān)的負(fù)性事件。 Prevent Adverse Drug Events …by implementing medication reconciliation.,臨床

11、路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”,通過(guò)實(shí)施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“中心導(dǎo)管組合措施”，預(yù)防與中心導(dǎo)管相關(guān)的血液感染。 Prevent Central Line Infections…by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Central Line Bundle”. 通過(guò)有效實(shí)

12、施正確的“圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”，預(yù)防手術(shù)部位感染。 Prevent Surgical Site Infections… by reliably delivering the correct perioperative care.,臨床路徑管理國(guó)際現(xiàn)狀“挽救十萬(wàn)人行動(dòng)”,通過(guò)實(shí)施一系列具有科學(xué)基礎(chǔ)的相關(guān)步驟，即所謂“呼吸機(jī)組合措施”，預(yù)防與使用呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染。 Prevent Ventilator-Associat

13、ed Pneumonia…by implementing a series of interdependent, scientifically grounded steps called the “Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions, tools and resources are available in INI’ Web site a

14、t http: //www. ihi. org /IHI/programs Campaign,如何選擇實(shí)施臨床路徑管理的疾病,重點(diǎn)疾病重點(diǎn)疾病是指國(guó)際權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為重要的（例如急性心肌梗死），能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對(duì)醫(yī)院（臨床科室）整體績(jī)效具有決定性影響的少數(shù)疾?。ɡ绯鲈喝舜闻旁谇?-10位的疾?。?如何制定臨床路徑,參照衛(wèi)生部醫(yī)政司已下發(fā)的112個(gè)病種(200

15、9年)的臨床路徑，結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定自己的臨床路徑?！霸谖也坑“l(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上，制訂各試點(diǎn)醫(yī) 院具體實(shí)施的臨床路徑”（法律效力）。 可選擇病種（不必局限在“試點(diǎn)病種”）、可調(diào)整“進(jìn)入路徑病例”（急性闌尾炎）、可修改內(nèi)容（增加內(nèi)容-評(píng)估、重點(diǎn)醫(yī)囑、住院時(shí)間）,如何制定臨床路徑,針對(duì)同一疾病的不同診療方案制定臨床路徑。 例如，針對(duì)急性心肌梗塞的不同治療方案制定不同的臨床路徑。 針對(duì)糖尿病并發(fā)癥篩查與治療；

16、 舌癌+切除術(shù)；舌癌+切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)；針對(duì)同一疾病+伴隨疾病（Co-morbidity）或針對(duì)不同病理診斷結(jié)果或針對(duì)同一疾病+常見并發(fā)癥（Complication）制定“臨床路徑”。注：并發(fā)癥（Complication）：是指患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。伴隨疾病/合并癥（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其他疾病或情況入院前已存在。,如何實(shí)施臨床路徑,臨床路徑確定階段（PLAN）由醫(yī)療、護(hù)理

17、、醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人和專家根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境、愿景、目標(biāo)、戰(zhàn)略、資源，參照循證醫(yī)學(xué)、診療流程標(biāo)準(zhǔn)化管理、各病種“診療指南”及相關(guān)學(xué)科的研究成果，結(jié)合參與者個(gè)體的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)，共同制定各病種的“臨床路徑”。,如何實(shí)施臨床路徑,臨床路徑實(shí)施、衡量與控制階段（DO）臨床科室的醫(yī)護(hù)人員（全員參與）在醫(yī)技、管理、后勤等相關(guān)科室的全力支持與配合下，以醫(yī)院制定的各病種臨床路徑為基礎(chǔ)向患者提供診療服務(wù)。管理人員對(duì)臨床路徑的

18、實(shí)施情況、實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的變異、實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)、記錄、分析和反饋。需要強(qiáng)調(diào)：“臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目”“底線”“增加的原因”,如何實(shí)施臨床路徑,臨床路徑修正與完善階段（IMPROVEMENT）由“臨床路徑”的制定者、管理者與實(shí)施者定期對(duì)“臨床路徑”進(jìn)行修正與完善。通過(guò)對(duì)“臨床路徑”的實(shí)施、實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的變異、以及實(shí)施結(jié)果的分析與論證，可以將實(shí)施過(guò)程中所形成的“醫(yī)院隱性知識(shí)”再次轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院顯性知識(shí)”，即經(jīng)過(guò)修正和完

19、善的“臨床路徑”?！凹堎|(zhì)病歷”與“臨床路徑表單”?！芭R床路徑計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)”。發(fā)生“變異”（variation in care）,臨床路徑的“版本”,臨床路徑的“醫(yī)師版”臨床路徑的“護(hù)理版”臨床路徑的“患者版”,臨床路徑實(shí)施目標(biāo)與效果評(píng)價(jià),醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與患者安全 例如《三級(jí)綜合性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》住院死亡類指標(biāo)；非計(jì)劃重返類指標(biāo)；醫(yī)院感染類指標(biāo)；手術(shù)并發(fā)癥和患者安全類指標(biāo)。患者體驗(yàn)與滿意醫(yī)療服務(wù)效

20、率醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,如何激勵(lì)員工,付費(fèi)制度（按診斷相關(guān)組或疾病付費(fèi)）政府醫(yī)院評(píng)審（優(yōu)質(zhì)醫(yī)院）、國(guó)家重點(diǎn)臨床專科培訓(xùn)與溝通效果激勵(lì)一流醫(yī)院薪酬制度必需做（勢(shì)在必行），是好事（醫(yī)療質(zhì)量），是可行的。 北京某試點(diǎn)醫(yī)院院長(zhǎng),質(zhì)量、安全、成本、整體績(jī)效 —好醫(yī)院的標(biāo)志,休戚與共Wilson: What is g

21、ood for the Country is good for GE. What is good for GE is good for the country. 尼克松國(guó)防部長(zhǎng)聽證會(huì)質(zhì)量、安全、成本、整體績(jī)效—結(jié)果（OUTCOMES)是衡量醫(yī)院現(xiàn)代化水平的重要指標(biāo)?！芭R床路徑”是確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率、降低作業(yè) 成本

22、和改善醫(yī)院整體績(jī)效—提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的基本戰(zhàn)略和 科學(xué)方法。戴明博士：每天進(jìn)步1%。,北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)院管理教研室馬謝民電話：82802402（辦公室）手機(jī)：13801041189郵箱：ma_xm@126.com,重點(diǎn)疾病,利用“主次因素圖分析技術(shù)” （Pareto Diagram Analyses）對(duì)某醫(yī)院普通外科收治的所有病種，各病種的出院人數(shù)、住院天數(shù)和住院費(fèi)用進(jìn)行分析后確定的實(shí)施“臨床路徑管理”的

23、病種為：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；膽囊息肉；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺良性腫瘤；下肢靜脈曲張；乳腺惡性腫瘤；乳房良性腫瘤；胃惡性腫瘤；直腸、結(jié)腸、乙狀結(jié)腸惡性腫瘤；腹股溝斜疝。雖然這十二個(gè)病種只占全部收治病種（229種）的5.26%，但其出院人數(shù)為出院病人總數(shù)的59.28%，住院日為住院總?cè)諗?shù)的56.52%，住院費(fèi)用為住院總費(fèi)用的50.91%。,,,同仁醫(yī)院眼科2004年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人總數(shù)的59.97%。

24、 2004年同仁醫(yī)院眼科住院前五位疾病 以疾病第一診斷（ICD10國(guó)際疾病分類編碼）統(tǒng)計(jì)1996-2005年，福建省腫瘤醫(yī)院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宮頸癌占惡性腫瘤出院患者總數(shù)的55.48%（21418例/38605例）,循證醫(yī)學(xué),“正確運(yùn)用最佳臨床證據(jù)為患者服務(wù)的臨床醫(yī)學(xué)模式”循證臨床實(shí)踐：臨床醫(yī)師使用當(dāng)前可得的最佳臨

25、床證據(jù)，考慮患者意愿及當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、社會(huì)背景，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)和技能，與患者充分溝通，協(xié)助患者作出最佳臨床決策，并后效評(píng)價(jià)實(shí)踐結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。,the “Central Line Bundle”,1 手衛(wèi)生（靜脈操作前洗手）；2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3 用消毒劑消毒皮膚；4 避開主動(dòng)脈血管；5 盡快移除中心靜脈導(dǎo)管（每日檢查、不需要時(shí)在24小時(shí)內(nèi)及時(shí)移除）。數(shù)據(jù)顯示：采取該五項(xiàng)措施，血流感染率

26、可從20例/1000使用日降低到9例/1000使用日。,醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用,宣武醫(yī)院腦出血和腦梗塞患者平均住院日和平均住院費(fèi) 2005年7月-2006年12月,注：詳見《中國(guó)醫(yī)院管理》第29卷 第五期（總第334期）2009年5月,醫(yī)院感染與醫(yī)療費(fèi)用,第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院的研究顯示：3331例肝葉切除術(shù)住院費(fèi)用有醫(yī)院感染43966元，無(wú)醫(yī)院感染23009元，有并發(fā)癥40872元，無(wú)并發(fā)癥22784

27、元。Kirkand、Zoutman等人的研究證實(shí)：手術(shù)部位感染給患者增加6.5-12個(gè)住院日和3089-5038美元的額外費(fèi)用。國(guó)內(nèi)研究顯示：手術(shù)部位感染患者平均醫(yī)療費(fèi)用增加3232-5166元，延長(zhǎng)住院時(shí)間8-18天。,臨床路徑:改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的科學(xué),臨床路徑的科學(xué)性主要是指利用標(biāo)準(zhǔn)化的診療流程（standardizing clinical care processes）和臨床診療指南（clinical pract

28、ice guidelines），通過(guò)減少診療流程中的變異（特別是醫(yī)護(hù)人員在工作態(tài)度、知識(shí)、能力和經(jīng)驗(yàn)的不同所導(dǎo)致的變異）和使臨床決策建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。,重點(diǎn)疾病臨床路徑管理,首先對(duì)這十二個(gè)臨床常見疾病實(shí)施臨床路徑管理，不僅提高了這些疾病的醫(yī)療質(zhì)量與效率，而且使該院普通外科的整體績(jī)效得到明顯改善：2000年該院普通外科全年出院病人2275人，平均住院日為14.83天，醫(yī)療收入25320641

29、元；分別比1999年增加523人（增加29.85%），縮短2.97天（縮短16.69%），增加6687964元（增長(zhǎng)35.89%）。,肺炎患者推薦治療,Recommended care for patients with pneumonia includes receipt of (1) initial antibiotics within 6 hours of hospital arrival, (2) antibiotics

30、 consistent with current recommendations, (3) blood culture before antibiotics are administered, (4) influenza vaccination status assessment/vaccine provision, and (5) pneumococcal vaccination status assessment/vacc