心理障礙有關(guān)資料

1、心理障礙,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室上海市心理咨詢中心 鄒政,一個有趣的試驗。。。。,是指個體在某個時期或長期沒有能力按社會認可的適宜的方式行動，以致其行為后果對本人或社會是不適應(yīng)的心理狀態(tài)?！皼]有能力”包括因腦損害等器質(zhì)性缺陷或缺乏動機、能力等機能缺陷原因?！安贿m應(yīng)”是指心理狀態(tài)、行為表現(xiàn)偏離社會常模。即違反了約定俗成的規(guī)則。,心理障礙的定義,一般的人是如何看待異常？（完全對立）心理學(xué)家如何看待異常悲傷、憂郁、頑固

2、、錯誤、迷惘和仇恨都是人類行為的一部分。所有的表現(xiàn)只是屬于個人的一部分。個人的經(jīng)驗和局限會對異常產(chǎn)生不同的感覺。 學(xué)習異常心理學(xué)的目的是為了更多地接受異常，從而看到更加正常而積極的東西。,什么是異常,研究報道： 學(xué)校提供問題行為的水平時，泰國的問題孩子是美國同年齡問題孩子的兩倍。但是。目前研究中的直接觀察顯示了相反的模式：美國具有行為問題的兒童是泰國的兩倍，巨大的差異導(dǎo)致在問題評分上存在43%的分歧。,舉例1,我們?nèi)绻?/p>

3、一個印第安男孩告訴我們他堅信自己有幻覺而把他當作神經(jīng)病,這樣做就太冒險了.因為在這些印第安人的特殊文化中,幻覺和幻想的體驗是一份來自神靈的特殊的禮物和祝福,而且擁有這種能力的人被鄭重其事地認為享有某種威望.,舉例2,發(fā)生頻度持續(xù)時間嚴重性,心理異常的判斷,生物學(xué)因素研究:遺傳（家系和雙生子） 腦功能失調(diào)（腦外傷、疾病、萎縮）

4、 神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常（DA和5-HT）環(huán)境因素研究：人際關(guān)系不良 社會生活事件 喪失（精神和物質(zhì)）心理因素研究：應(yīng)激 消極情緒

5、 挫折（挫折感和消極反應(yīng)）,心理障礙病因?qū)W研究,研究各種精神障礙的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防以及的一門臨床醫(yī)學(xué)。,精神病學(xué)的概念,Psychiatry一詞出自希臘語Psyche意為精神、靈魂iatria意為治療精神病學(xué)是治療靈魂疾病的意思。,精神病學(xué)的發(fā)展,公元前5-4世紀，古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底（Hippocrates）提出腦是思維的器官，并提出了精神病的體液病理學(xué)說。他否認當時盛行的超自然觀點。

6、他認為人體存在四種基本體液：血液、粘液、黃膽汁和黑膽汁，過多或過少引起疾病。如抑郁癥由于黑膽汁過多；黃膽汁則急躁，易怒和好攻擊；過多粘液質(zhì)的人非常冷漠和呆滯，太多血液質(zhì)的人情緒波動很大。,精神病學(xué)的發(fā)展,亞里斯多得（Aristitle, 公元前384-322年）認為心臟是精神的發(fā)源地。也有人認為精神位于橫隔、子宮等處。歐洲中世紀宗教的干涉阻礙了精神病學(xué)的發(fā)展。祖國醫(yī)學(xué)《內(nèi)經(jīng)》（公元前3-2世紀）提到人的精神活動可歸于“心神”等。劇

7、烈的情志變化引起精神異常，怒傷肝，喜傷心，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎。,精神病學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人：德國學(xué)者克雷丕林（Kraepelin, 1856-1926）以臨床觀察為基礎(chǔ)，提出了精神疾病的臨床分類原則。早發(fā)性癡呆。弗洛伊德（Sigmund Freud, 1856-1939）巴浦洛夫（1849-1936）德國Jasper的精神病現(xiàn)象學(xué)是深入到病人的體驗中去研究他的精神功能。,精神病學(xué)的發(fā)展,00:腦器質(zhì)性與軀體疾病所致的

8、精神障礙10:精神活性物質(zhì)所致的精神障礙20:精神分裂癥和其它精神病性障礙30:情感性（心境）障礙40:癔癥、嚴重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥50:心理因素相關(guān)生理障礙60:人格障礙、習慣與沖動控制障礙和性心理障礙70:精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙80:童年和少年期多動障礙、品行障礙和情緒障礙90:其他精神障礙及與精神衛(wèi)生相關(guān)的幾種情況,精神障礙分類（CCMD-III）,精神分裂癥,,幻覺,妄想,言語散漫,行為

9、怪異,激越性行為,什么是精神病性障礙？,現(xiàn)實檢驗?zāi)芰p害—幻覺、妄想等自知力缺乏—沒有病感,精神病性障礙的特征,一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，具有感知、思維、情感、行為障礙和精神活動不協(xié)調(diào)。無意識及智能障礙，有的病人在疾病過程中可出現(xiàn)認知功能損害,自然病程多遷延,呈反復(fù)加重或惡化,但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。,精神分裂癥的定 義,心 境 障 礙,,心境障礙,又稱情感性精神障礙或情感性障礙,其中,躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)

10、作和雙相障礙（躁郁癥），通常稱為情感性精神病。心境障礙以明顯而持久的心境高漲或低落為特征，伴有思維和行為改變。可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。有反復(fù)發(fā)作傾向，發(fā)作后可緩解，但也可能殘留某些癥狀。,一. 概 述,心境障礙的病因至今不明。研究表明遺傳因素、軀體因素和心理社會因素對本病發(fā)生發(fā)展有明顯影響。心境障礙在人群中的患病率為1-3%。在綜合性醫(yī)院就診者中，高達12.5%。 許多軀體疾病及長期慢性病患者、手術(shù)后、使用某些藥物

11、、遭遇強烈及長期心理挫折和壓力或老年孤獨等對象均可出現(xiàn)情感性精神障礙。,CCMD--3 對心境障礙分類詳盡，同時，根據(jù)不同分類依據(jù)，又存在不同的其他分類系統(tǒng)，但臨床上診斷與處理心境障礙主要是針對以下發(fā)作： ● 躁狂發(fā)作 ● 抑郁發(fā)作 ● 雙相發(fā)作,抑郁癥是情感性精神疾病或心境障礙的一個類型，也是一種常見的精神疾病。臨床上以情緒低落、興

12、趣和愉快感缺乏為主要特征的抑郁發(fā)作。,抑郁癥的概念(Depression),藥物治療和心理治療（認知行為、家庭治療）治療前準備1.精神狀況和軀體狀況的評估（自殺），明確診斷（排除可能的原發(fā)診斷）2.了解心理社會因素（自信心、憤怒、失落等應(yīng)激）3.評估患者（及醫(yī)生）對治療期望的理解。（人格缺陷、對心理干預(yù)的接納）4.了解過去所做的治療及其療效,抑郁癥-治療,神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、恐懼、強迫、疑病癥狀、或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障

13、礙。,神經(jīng)癥(neurosis)—定義,有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)。病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力。自知力完整或基本完整，病程多遷延。,神經(jīng)癥—特點,恐懼癥焦慮癥強迫癥軀體形式障礙神經(jīng)衰弱其他或待分類的神經(jīng)癥,神經(jīng)癥—類型,恐懼癥—類型,場所恐懼癥社交恐懼癥特定恐懼癥,恐懼癥：診斷,以恐懼為主，需符合以下4項：1)對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與

14、實際危險不相稱；害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等；2)發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；3)有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；4)知道恐懼過分、不合理或不必要，但無法控制；,,,焦慮障礙,,焦慮障礙概述,焦慮障礙并不是一般意義上的過度擔憂。焦慮的體驗是非常正常的，適度的焦慮將有利于發(fā)揮才能。然而，嚴重焦慮則是無益的，會降低領(lǐng)悟新知、做出適當?shù)?/p>

15、反應(yīng)和執(zhí)行復(fù)雜活動的能力。,定義：焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的。分類： 1.廣泛性焦慮2.驚恐障礙,焦慮癥(anxiety)—,廣泛性焦慮障礙：描述,以持續(xù)、全面的、過度的焦慮感為特征與周圍任何特定的情境沒有關(guān)系 典型為常擔心自己或親戚患病或發(fā)生意外異常地擔心經(jīng)濟狀況過分擔心工作或社會能力癥狀多變,情緒：焦慮、緊張、光和聲過敏、易激惹認知：不停地擔憂思考什么壞事

16、將發(fā)生？什么災(zāi)難將降臨？擔憂涉及患者及親人內(nèi)容為健康、安全、事業(yè)、社交災(zāi)難性、泛化性、絕對性把不可能的危險看作可能,廣泛性焦慮(GAD)精神癥狀,肌肉緊張：疼痛、疲勞、緊張性頭痛植物神經(jīng)：心率加快、口干、出汗、腹部不適、惡心、手心發(fā)冷出汗、尿頻、耳鳴、胸部不適、壓迫感、呼吸困難、過渡換氣、頭暈睡眠：入睡困難、睡眠淺、惡夢,廣泛性焦慮(GAD)軀體癥狀,流行病學(xué)定點研究（ECA） 大城市、職業(yè)低、收入低、未婚國立共病研

17、究（NCS） 女性、失業(yè)、家庭主婦、早婚學(xué)生的焦慮集中表現(xiàn)在考試和人際交往上職業(yè)人群的焦慮源于工作壓力或人際緊張災(zāi)后人群的焦慮發(fā)生于特定情境或條件下,廣泛性焦慮(GAD)危險因素和特殊人群,二.驚恐障礙: 描述,反復(fù)的、不可預(yù)料發(fā)作突如其來極端痛苦，持續(xù)幾分鐘或更久一些發(fā)生在特定或任何情境驚恐發(fā)作后會持續(xù)擔心再次發(fā)作。,驚恐發(fā)作的常見癥狀,氣短，惡心，心臟劇跳，頭暈或輕度頭痛，手麻、足麻，胸部壓緊或疼痛感，窒息感，暈

18、厥出汗，震顫或顫動，潮熱或寒戰(zhàn)，口干，難以集中思想或講話，肌肉緊張，視物模糊不真實感，迫切想逃脫，怕死去、失去控制或發(fā)瘋。,,強迫癥(OCD),強迫性神經(jīng)癥是一種以強迫觀念(obsession)和強迫行為（compulsion)為主要表現(xiàn)的精神障礙。強迫癥患者表現(xiàn)為反復(fù)地、不合理地擔憂，并不得不通過行為來抵消所擔憂的危險以得到安心。,定義,攻擊性強迫觀念：害怕傷害自己，害怕傷害別人，暴力或恐怖的想象，害怕說出侮辱性語言，害怕作出

19、令人尷尬的事情，害怕作出非意愿的沖動（如刺傷親人、朋友），害怕不小心傷害別人。污染性強迫觀念：關(guān)注或厭惡身體的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕臟物或細菌，過分關(guān)注環(huán)境中的污染物，家庭用品、動物或粘性東西，單性受到污染而患病，擔心因傳染污物而使別人患病。性的強迫觀念：被禁止的可能反常的性方面的思想，難以控制的性想象或性沖動，內(nèi)容涉及同性戀或亂倫，指向他人的性行為沖動，其它強迫觀念還包括害怕說出違反道德的話。,強迫觀念,強迫性

20、檢查：表現(xiàn)為反復(fù)檢查門是否鎖好，東西是否已放好，水電氣開關(guān)是否已關(guān)好，自行車是否已鎖好，每天可占用大量時間。強迫性洗滌：反復(fù)洗手、洗衣服、洗澡。心理強迫：內(nèi)心重演強迫性計數(shù)：如見到電線桿、窗戶反復(fù)計數(shù)。強迫性儀式動作：總要做一定的動作，以此象征著吉兇禍福，如進門時先進兩步，再退一步，表示他父親的病就能逢兇化吉。原發(fā)性強迫性遲緩,強迫行為,CCMD-3的診斷標準：1.符合神經(jīng)癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：（

21、1）以強迫思維為主；（2）以強迫行為（動作）為主；（3）上述的混合形式；2.病人稱強迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強加的；3.強迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。,四、診斷,認真、仔細、敏感、在乎別人的評價、小心謹慎、按部就班、刻板、追求完美、難以原諒自己做得不好等。,強迫癥人格特征,疑病癥—定義,是一種以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥，病人因為這

22、種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性均不能打消其疑慮?；颊叱０橛薪箲]或抑郁。對身體畸形疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。本障礙男女均有，無明顯家庭特點，常為慢性波動性病程。,疑病癥的醫(yī)患關(guān)系,這樣的病人不能引起一般醫(yī)生的任何興趣。憤怒和挫折是醫(yī)生對疑病癥患者的常見反應(yīng)?；颊叱１幻枋鰹橛馗?、相當具體化思維的人。他們以過份細致、注意細節(jié)的方式陳述自己的醫(yī)學(xué)病史，大量檢查使病人面臨醫(yī)源性疾病的危險，同時造成巨大的經(jīng)濟花費。,分離性障礙Dissoci

23、ative Disorders,鄒政上海市心理咨詢中心,分類,ICD-10F44 分離[轉(zhuǎn)換]性障礙F44.0 分離性遺忘F44.1 分離性漫游F44.2 分離性木僵F44.3 出神與附體障礙,分離性遺忘,Dissociative Amnesia,,,分離性身份識別障礙（多重人格障礙）,舉例,女性，41歲，家庭婦女。四年前小兒子死亡后失蹤。從小生活在一個嚴肅、缺乏關(guān)愛、極為信仰宗教的家庭。從小害羞并且焦慮。上大學(xué)

24、后由于認識女友，被其鼓勵展現(xiàn)鋼琴天賦，人也變得美麗。后來因為女友訂婚，而她也愛上該男子而出現(xiàn)嚴重抑郁。后來勉強畢業(yè)遵循父母嫁給一個不愛的神職人員，生育兩個孩子，過著如同她童年的生活，除了大學(xué)的回憶和孩子。在催眠下回憶起四年的失蹤生活，回到讀大學(xué)的地方，忘記過去的生活，用她女友的名字教鋼琴課，無人知道她的過去，知道以前認識她和她女友的人認出。,進 食 障 礙 Eating Disorder,,以進食行為異常為突出表現(xiàn)的一組障礙被稱為

25、進食障礙，最突出的有神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥。兩者可交替出現(xiàn)，具有相似的病理心理機制、性別、年齡分布。后者多為前者的延續(xù).,進食障礙-定義,社會因素：文化壓力，崇尚“瘦”和“完美體形”狹義地定義美，只重外表，不考慮內(nèi)涵心理因素：低自尊生活中不足感和失控感抑郁、焦慮、憤怒、孤獨,影響因素1,人際因素：家庭或人際關(guān)系有困難表達情感有困難過去因體形、體重受到過嘲諷軀體虐待史或自虐史生物因素：大腦進食中樞化學(xué)物質(zhì)平衡失

26、調(diào),影響因素2,,社會影響,不健康的身體意象可以開始于早年,,以故意致使體重減輕為特征 患病率：0.5~1.0% 女性絕大多數(shù),神經(jīng)性厭食癥(Anorexia Nervosa),臨床表現(xiàn)特點（2）,體重減輕程度以下之一減輕了15%比標準體重低15%Quelet體重指數(shù) 體重/(身高m)2<17.5（少用）,體重減輕方法節(jié)食誘嘔導(dǎo)瀉大運動量活動,繼發(fā)性癥狀 肌肉萎縮、閉經(jīng)、脫發(fā)、骨質(zhì)疏松、牙

27、齦萎縮、水電解質(zhì)紊亂、血壓下降、體溫下降、死亡,臨床表現(xiàn)特點（3）,神經(jīng)性貪食癥（Bulimia Nervosa）,本癥以反復(fù)發(fā)作性暴食和強烈的控制體重的愿望為特征?；疾÷剩?~3%（女性）男性為女性的1/10,一、概 念,反復(fù)發(fā)作暴食，間斷地、快速地、有時不由自主進食。暴食時伴無能為力感，并有擔心體重增加的焦慮。反復(fù)地通過“增加排除”加以抵消暴食的影響反復(fù)強烈扭曲對體形和體重的擔心。,貪食癥的主要特征,正確評估患者當

28、時的身體情況，請營養(yǎng)學(xué)家與適當臨床醫(yī)生會診。臨床醫(yī)生對應(yīng)對任何體重過輕，快速減輕或有貪食、嘔吐的任何癥狀保持高度警惕.有的患者出現(xiàn)自傷行為，通常伴有人格障礙，需由有經(jīng)驗的醫(yī)生協(xié)助治療。大約50%的人預(yù)后良好，25%的預(yù)后中等，25%的預(yù)后差，20年隨訪死亡率接近20%,進食障礙-治療注意點,厭食癥的食物,,貪食癥的食物,,人格障礙,在特定的文化背景中，與一般人的感知、思維、情感，特別是待人方式上有極為突出或明顯的偏離；行為模式相

29、對穩(wěn)定（持續(xù)性）；常伴有主觀苦惱及社會功能與行為方面的問題；是遺傳因素和社會經(jīng)歷的雙重結(jié)果。,人格障礙的定義,指人格特征明顯偏離正常，使病人形成了一貫的反映個人生活風格和人際關(guān)系的異常行為模式，這種模式顯著偏離特定的文化背景和一般認知方式（尤其在待人接物方面），明顯影響其社會功能與職業(yè)功能，造成對社會環(huán)境的適應(yīng)不良，病人為此感到痛苦，并已具有臨床意義。無智能障礙，但適應(yīng)不良的行為模式難以矯正，僅少數(shù)在成年后程度上可有改善。通常開始于

30、童年期或青少年期，并長期持續(xù)發(fā)展至成年或終生。,基本描述,個人的內(nèi)心體驗與行為特征與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的，起始于兒童期或青少年期，并至少有下列 1項：1.認知（感知，及解釋人和事物，由此形成對自我及他人的態(tài)度和形象的方式）的異常偏離；2.情感（范圍、強度，及適切的情感喚起和反應(yīng)）的異常偏離；3.控制沖動及對滿足個人需要的異常偏離；4.人際關(guān)系的異常偏離。,診斷1：癥狀標準,二、嚴重標準

31、：特殊行為模式的異常偏離，使病人感到痛苦或社會適應(yīng)不良。三、病程標準：開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù) 2年。四、排除標準：人格特征的異常偏離并非軀體疾病或精神障礙的表現(xiàn)或后果。,診斷2,偏執(zhí)型人格障礙強迫型人格障礙表演型（癔癥型）人格障礙焦慮型（回避型）人格障礙依賴型人格障礙抑郁型人格障礙反社會型人格障礙情緒不穩(wěn)型人格障礙,人格障礙的分類,,現(xiàn)行的人格障礙分類,人格障礙

32、 最適標準 反社會型 違法、攻擊、沖動、不負責任的行為（不能 維持長久的工作或?qū)W習） 強迫型 完美主義，因此妨礙任務(wù)的完成（不安全 感，窮思竭慮，反復(fù)核查，惟恐疏忽） 表演型 一旦不引人注目就會顯示強烈的不滿情緒

33、 （情感反應(yīng)強烈易變，完全按個人情感判斷 好壞） 分裂樣 對人（包括對家人）冷淡無情,最適標準1,,,人格障礙 最適標準 分裂型 離奇的思維或言語，行為或外表奇特古怪 偏執(zhí)型 毫無根據(jù)地猜疑別人會利用、傷害或欺騙他

34、 （脫離實際地好爭辯與敵對，固執(zhí)追求個人不 合理的權(quán)益） 沖動型 （不能控制不適當?shù)陌l(fā)怒，易與人爭吵或沖突） 邊緣型 竭力避免真實或想象中的被遺棄 依賴型 個人生活的大多數(shù)重要方面需要他人為其承擔 責任 分裂樣

35、 對人（包括對家人）冷淡無情,最適標準2,,,兒童青少年精神障礙,多動障礙是兒童期常見的精神障礙之一，主要表現(xiàn)為注意力不集中、活動過多、沖動等，學(xué)齡前發(fā)病，預(yù)后較好，男多于女。病因遺傳因素社會因素神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常,多動障礙（概述和病因）,多動障礙的臨床特征1.注意缺陷：主動注意保持時間達不到患兒年齡和智商相應(yīng)的水平； 2.活動過多：在需要相對安靜的環(huán)境中，活動量和活動內(nèi)容比預(yù)期的明顯增多。3.沖動性：在

36、信息不充分的情況下引發(fā)的快速、不精確的行為反應(yīng)。4.學(xué)習困難：多動障礙學(xué)習困難表現(xiàn)為學(xué)習成績低下。5.神經(jīng)系統(tǒng)異常：可見神經(jīng)系統(tǒng)軟體征；精細運動不靈活；生理反射活躍或不對稱；共濟活動不協(xié)調(diào)。6.一定數(shù)量的患兒存在腦電圖異常。,多動障礙（臨床表現(xiàn)）,遺傳因素 家系研究認為孤獨癥家族中認知功能缺陷率和言語發(fā)育遲緩發(fā)生率較一般非癥家族高。發(fā)病率比一般人群高50倍。 同胞同病率研究顯示，單卵雙生的同病率達95.7%。這些結(jié)論都

37、提示在孤獨癥的發(fā)病中，遺傳是一個不可忽視的因素。圍產(chǎn)期因素 約1/3的孤獨癥患兒圍產(chǎn)期有并發(fā)癥，如母孕期患感冒、風疹、腹部x線照射；產(chǎn)時損傷、窒息、缺氧等；出生后患嬰幼兒痙攣、癲癇等圍產(chǎn)期并發(fā)癥，它們以不同形式直接或間接地影響到大腦的發(fā)育過程。心理因素 Kanner在他最早的研究中觀察到，孤獨癥患兒的父母都很聰明且受教育程度較高，但他們都具有強迫性格，對孩子缺乏溫暖，使孩子在情緒發(fā)育中受到干擾而造成孤獨癥。,三.兒童孤獨

38、癥（病因）,社會交往障礙語言發(fā)育障礙興趣范圍狹窄、行為刻板感覺缺失、認知障礙,兒童孤獨癥（臨床表現(xiàn)）,對證治療抗精神病藥物治療：奮乃靜、氯丙嗪、氟哌啶醇情緒安定劑：抗抑郁劑抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平中樞精神興奮劑：哌醋甲酯抗焦慮劑：安定,兒童孤獨癥（治療）,教育與訓(xùn)練（目的是掌握基本的生活技能、生活自理能力和與人交往的能力）首先，愛心、耐心和熱心第二，把要學(xué)的技能分為若干細小步驟第三，訓(xùn)練時要動作-言語-獎