心肺復(fù)蘇實踐中新觀點

1、心肺復(fù)蘇新觀點（CPR）,,一、概念,1、心臟驟停：心臟射血功能突然停止。2、心臟呼吸停止：心臟驟停伴呼吸停止。3、臨床死亡：重要生命體征喪失?？赡苣孓D(zhuǎn)的時期。此時期如果恢復(fù)通氣和循環(huán)，有可能恢復(fù)生命體征。4、腦死亡：大腦皮質(zhì)死亡。5、猝死：目前大多數(shù)學(xué)者主張用原發(fā)性心臟驟停的概念，指自然地、突然發(fā)生的死亡，發(fā)病到死為1小時，過去為6小時內(nèi)。,一、概念,6、生物學(xué)死亡：生命體征不可逆的喪失。生物學(xué)死亡分期：①前驅(qū)期 ②終末

2、事件開始 ③心臟驟停 ④生物學(xué)死亡,一、概念,①前驅(qū)期：猝死前數(shù)天，常有胸痛、氣促、疲乏、心悸。②終末事件開始：瞬間至1小時左右，常有嚴重胸痛、急性呼吸困難、心悸、眩暈。③心臟驟停：a：腦血流急劇下降：常有意識喪失，局部及全身抽搐，瞳孔散大。 b：皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺。 c：尿道括約肌和肛門括約肌松弛----二便失禁。,一、概念,d：剛開始時，腦中尚有少量含氧的血液→短暫刺激呼吸中樞→呼

3、吸斷續(xù)。此時呈嘆氣樣或抽泣樣呼吸，但上述兩種呼吸為無效呼吸，最終呼吸停止。④生物學(xué)死亡：生命體征不可逆喪失。,二、心臟猝死的原因,心臟猝死的主要原因是冠心病，至少80%以上。其他尚可有心肌炎、心肌病、心臟瓣膜病、預(yù)激并發(fā)房顫等。 上述疾病的致死原因90%由于心律失常所致。其中80%為室速、室顫。其余為緩慢性心律失常和心室停頓、無脈性電活動。,三、心臟驟停發(fā)生后對各臟器的影響,1、腦損害2、心肌損害3、腎損害4、肺部損害,

4、四、心臟驟停的主要預(yù)測因素,1、心梗后左室射血分數(shù)降低（<50%）2、頻發(fā)、復(fù)雜的室性期前收縮。3、心肌病。4、長Q-T綜合征，Bragada綜合征,五、心臟按壓機制,按壓胸骨中下段，使之下陷5—6cm時，心臟被壓扁，心內(nèi)血液被擠出。心臟被壓時，由于心臟各瓣膜的生理功能，使血流沿正常血流方向前進。放松按壓時，胸廓因彈性而擴張，胸內(nèi)出現(xiàn)負壓，大靜脈血液被“吸”入胸腔返回心臟，從而反復(fù)按壓而建立人工循環(huán)。同時進行人工呼吸，使動脈

5、血氧飽和度幾乎均可接近正常水平。理論上如此，但因心臟停搏后，乳頭肌失去張力，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，造成返流，故心輸出量僅為正常的25-50%,六、識別心臟驟停,（一）只給你10秒鐘1、意識喪失2、大動脈搏動消失（頸動脈、股動脈）3、心音消失4、皮膚黏膜蒼白、發(fā)紺。5、呼吸斷續(xù)或停止其中1、2、3為主要標準，特別是心音消失。,六、識別心臟驟停,*但患者在意識喪失和頸動脈搏動消失即可行心肺復(fù)蘇。不一定等上述指標都具備。,心肺復(fù)

6、蘇—BLS（CAB）,判斷循環(huán)：觸摸頸動脈搏動 1、頸動脈位置： 氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。,六、識別心臟驟停,（二）為了簡便記憶，可按下列方法進行：“喊”“看”“摸”“聽”*要求10秒，一次性完成。1、喊（喊4人）：a、患者（通過喊，判斷患者有無意識）

7、b、喊護士（推急救車，建立靜脈通路，最少選兩個近心通路，最好為留置針）,六、識別心臟驟停,c、喊心電（做心電，判斷心律失常情況） b、喊麻醉師（準備插管）2、看：看瞳孔，看胸廓起伏，看皮膚黏膜有無蒼白或發(fā)紺。3、聽：聽患者有無氣流沖擊，聽心音。4、摸：摸頸動脈搏動。,心肺復(fù)蘇,基礎(chǔ)生命復(fù)蘇（BLS）高級生命復(fù)蘇（ACLS）,七、初級復(fù)蘇,*給你的時間就4-6分鐘，超過6分鐘腦損傷即出現(xiàn)，故要求

8、復(fù)蘇在4分鐘內(nèi)，除顫在3分鐘內(nèi)，因此，時間就是生命。心肺復(fù)蘇步驟于2015年新指南改為CAB。,七、初級復(fù)蘇,判斷患者心跳呼吸驟停后，要求：1、病人體位：病人仰臥在平地或硬板上。2、C胸部按壓：1.新版指南要求快速、有力、不間斷的按壓。要求頻率100-120次/分，部位為胸骨中下段（簡便方法為兩乳頭間，實踐證明，按壓更有效，更能避免胸骨骨折），按壓深度為5-6cm，以觸到股動脈與頸動脈搏動為有效。,七、初級復(fù)蘇,2.單人或雙人復(fù)蘇

9、均按30:2的按壓-通氣比例。 3.在給予干預(yù)措施如插管、除顫時，中斷按壓的時間不應(yīng)超過10秒。 4.要求按5個周期約2分鐘換人，這樣能保證按壓的有效性與頻率。每2分鐘觀察復(fù)蘇效果時，時間小于5秒。 5.新版指南仍提到胸前叩擊。但叩擊時一定要排除有脈搏的室顫，否則有導(dǎo)致室顫的危險。,七、初級復(fù)蘇,,七、初級復(fù)蘇,A通暢

10、氣道：指南推薦使用仰 頭－抬頦法,即醫(yī)護人員用一手 小魚際置於病人前額上,用力向后 壓使頭后仰,同時另一手食指和中指放在病人下頜骨下緣 , 將頦部向上、前抬起 , 這樣就完成了仰頭－抬頦法, 保持氣道通暢。不推薦舉頜法。 B人工呼吸：通暢氣道后，清除口腔異物。如患者出現(xiàn)呼吸停止或無效呼吸（抽泣樣、嘆息樣

11、）時，應(yīng)給予人工呼吸?？趯谌斯ず粑椒ㄅc以往相同。,七、初級復(fù)蘇,2015指南不同點①推薦吹氣超過1秒，②推薦正常呼吸而非深呼吸，③推薦吹氣量為500-600ml。我們現(xiàn)在要求醫(yī)務(wù)工作者真正做到口對口人工呼吸很難，我認為有必要用氣囊面罩通氣，有經(jīng)驗使用者可達到與氣管插管同樣的效果。（簡易球囊很便宜，麻醉科就有。）,七、初級復(fù)蘇,新版指南要求按壓與呼吸之比為30:2，而非過去的15:2，推薦吹氣量500-600ml，按壓頻率為100-1

12、20次/分，通氣頻率為8-10次/分，按壓過程中不需中斷胸部按壓進行通氣。 2015指南中指出，對于胸部按壓的重要性超過人工通氣，其理由：①室顫性心跳驟停在最初的幾分鐘之內(nèi)，血液中的氧濃度仍然很高，在猝死早起，心機及腦的氧供減少主要是用于血流減少，而不是血氧下降，而胸部按壓能提供血流。,七、初級復(fù)蘇,②為什么按壓頻率次數(shù)增多，而通氣還為2呢？因為心肺復(fù)蘇中，肺血流量減少，所以，在較低潮氣量和呼吸頻率下，仍能維持足量通氣。

13、 ③要求吹氣時為正常呼吸而非深呼吸：a如上②所述，b過度吹氣易導(dǎo)致胃膨脹，從而易出現(xiàn)嘔吐，造成氣道梗阻。,七、初級復(fù)蘇,在實踐搶救中，我的體會確實如此。成功復(fù)蘇的4人當中，只有一例山菜中毒者給予了插管，這主要是因為他的驟停時間相對較長，而其余均未插管。給我的體會是，早期幾分鐘可以不插，但時間較長者，非心臟疾病所致猝死者，還是要氣管插管的。,八、高級復(fù)蘇,1、糾正低氧血癥：①院內(nèi)簡易球囊 ②院內(nèi)用呼

14、吸機。 氣管插管指征：意識不清、呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停，呼吸道分泌物增多，咳嗽和呑咽反射明顯減弱或消失時，應(yīng)行氣管插管使用機械通氣。但我體會，猝死的患者，4-6分之內(nèi)可不用插管，否者導(dǎo)致按壓中斷。,八、高級復(fù)蘇,2、電除顫：①患者仰臥硬板床上，將兩個凃?qū)щ姾碾姌O，一個放于心尖部，一個放在胸骨右緣第二、三肋間，除顫時，一定要關(guān)閉心電機，醫(yī)護人員遠離床沿。 ②目前建議復(fù)蘇2分鐘，除顫1次，然后繼續(xù)按壓，不

15、能停。不主張以前的連除3次的方法。除顫能量單相波360J，雙相波120-200J。我們現(xiàn)在用的是單相波，故直接360J。目前專家主張用雙相波，效果更佳。單相波除顫成功率約為90%，雙相波除顫成功率幾乎100%。,八、高級復(fù)蘇,2、電除顫：③2005指南指出：有室顫、無脈性室速，應(yīng)首選除顫。程序為除顫1次，復(fù)蘇2次，檢查心電，重復(fù)此循環(huán)。 ④為什么復(fù)蘇早期就選除顫：a、室顫是引起心跳驟停最常見的原因，約占80%。

16、b、室顫最有效的治療是電除顫。c、除顫每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%。d、室顫可在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。,八、高級復(fù)蘇,注：室顫：粗顫時電擊，細顫時不電擊，先用腎上腺素，轉(zhuǎn)為粗顫時再除顫。除顫提倡越早越好。 ⑤仍主張盲目除顫，因為心臟驟停80%以上為室顫，無脈性電活動及心室停搏很少，且復(fù)蘇成功率極低。,八、高級復(fù)蘇,電除顫原理：通過強電流作用心臟。使心臟所有的自律細胞瞬間同時除極化，心肌不應(yīng)期延長，然后

17、心臟起搏系統(tǒng)具有最高的自律性的竇房結(jié)可重新恢復(fù)控制心臟搏動的主導(dǎo)地位，從而心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。,八、高級復(fù)蘇,3、建立靜脈通路： 周圍靜脈常選肘前靜脈或頸外靜脈，中心靜脈可選頸內(nèi)動脈、鎖骨下靜脈。 建立靜脈通路應(yīng)選近心端的靜脈。給藥時也要在近心端的靜脈給藥。不要在下肢、足背靜脈通路給藥，且要注意建立多個靜脈通路。 例如野菜中毒的那個患者搶救給藥時，我們?nèi)齻€護士（徐曉晶、石金玲、周超）同時推薦，單靠一個通路給藥太慢

18、。給藥時應(yīng)注意不要從堿性通路中給藥，給藥后應(yīng)立即予0.9%氯化鈉沖管，以便快速達到中心靜脈發(fā)揮作用。,八、高級復(fù)蘇,4、藥物： 給藥途徑仍首選靜脈給藥。 新版指南建議強心升壓藥應(yīng)在第1次除顫后應(yīng)用?？剐穆墒СＫ帒?yīng)在第2或第3次除顫后應(yīng)用。,八、高級復(fù)蘇,復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：①腎上腺素：對于室顫及嚴重心動過緩的患者均適用。為腎上腺能α受體和β受體的興奮劑,對兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上

19、腺素可以加速心率,中等程度地加強心肌收縮,并增強周圍血管阻力。心臟驟停后,腎上腺素是第一個經(jīng)靜脈注射的藥物。因為它有助于增加心肌和腦組織的血流量,并可以改變細室性顫動為粗室性顫動,以利電除顫。無論是室性顫 動、心室停搏或心電-機械分離,均適用。,八、高級復(fù)蘇,復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：②血管加壓藥（精氨酸加壓素）：目前推薦精氨酸加壓素為一線復(fù)蘇藥。其治療難治性室顫效果較腎上腺素效果好，尤其二者聯(lián)用更佳。但此藥僅用

20、1次。 使用方法：精氨酸加壓素40U靜注+腎上腺素1mg靜注 此藥我進修期間用過，效果真的不錯，我們的急救藥品可以采用。,八、高級復(fù)蘇,復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：③多巴胺：低劑量：1~2ug /(kg-min） ,僅激活多巴胺受體，可以擴張腎及腸系膜動脈床。 中劑量：劑量為 2~ 10ug /(kg-min）， 可以增加心肌收縮力，提高心率。 并擴張腎和腸系膜血管。

21、 大劑量：劑量增至20ug /(kg-min) 時 ,對嚴重低血壓和心源性休克時效果明顯，我一般用大劑量200mg+5%葡萄糖250ml或500ml液體中靜點或用20mg或40mg反復(fù)推，再接點，效果很好。,八、高級復(fù)蘇,復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：④異丙腎上腺素：為β受體激動劑，因?qū)ρh(huán)產(chǎn)生負效應(yīng)，故該藥僅用于心動過緩需安起搏器者。⑤碳酸氫鈉：以前認為“寧堿勿酸”，從而濫用，現(xiàn)

22、在認為濫用可導(dǎo)致：a：降低心肌收縮力，b、降低冠脈灌注壓，c、抑制大腦細胞功能產(chǎn)生中樞性酸中毒，d、加重組織缺氧和低鉀造成的心律失常。故應(yīng)用碳酸氫鈉指標指南指出：a、心跳驟停大于10分鐘以上，b、伴有代謝性酸中毒者，c、因服抗抑郁藥或苯巴比妥過量者，d、高鉀血癥者。,八、高級復(fù)蘇,復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：1、影響心輸出量和血壓的藥物：碳酸氫鈉目前主要只用2次，心肺復(fù)蘇10分以上時用1次，30分鐘時再用1次。首先50-100ml，以后按血氣

23、分析用藥。⑥納洛酮：猝死時，由于β內(nèi)啡肽釋放增加，從而加重心肺功能障礙，納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，有興奮呼吸中樞、促醒作用，股早期應(yīng)用可提高心肺復(fù)蘇的成功率，一般用0.4-0.8mg靜注，15-30分鐘1次，或以0.4-0.8mg/h速度持續(xù)靜滴。,八、高級復(fù)蘇,復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：2、抗心律失常藥：（一）針對室顫、無脈性室速處理： 1.首選除顫。 2.仍為復(fù)蘇一線藥，但有被胺碘酮替代的趨勢，但給我感覺，利多卡因半衰期較胺碘酮短

24、，起效快，我一般是先用利多卡因50mg，每3-5分鐘靜推1次，共3次，效果不理想，停用，換胺碘酮。 3.胺碘酮：III類抗心律失常藥，它能有效處理無脈性室速與室顫，其地位指南中已確立，我感覺在室速、室顫用電除顫轉(zhuǎn)復(fù)后，其防止復(fù)發(fā)方面更好。,八、高級復(fù)蘇,復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：2、抗心律失常藥：（一）針對室顫、無脈性室速處理： 胺碘酮使用方法：150mg胺碘酮+25%GS緩慢靜注（大于10分）、如無效，可重復(fù)給藥，總量達450m

25、g，隨后給予1mg/min持續(xù)滴6小時，以后0.5mg/min維持靜點，每日總量可達2g。,八、高級復(fù)蘇,復(fù)蘇藥物的應(yīng)用：2、抗心律失常藥： 4. β受體阻滯劑：對心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)的室速風(fēng)暴時適合。 對一些難治性室速，室速風(fēng)暴時，且無禁忌時，不如用一些β受體阻滯劑，我的那個廣泛前壁心梗的患者，復(fù)蘇成功后，出現(xiàn)室速風(fēng)暴，同步除顫了6-7次，因我院無靜脈應(yīng)用倍他樂克，我給予了其舌下含服倍他樂克，后來室速發(fā)作有所減少。 5.阿托

26、品：為副交感神經(jīng)興奮劑，提高心室率，加速傳導(dǎo)作用。主要應(yīng)用于緩慢性心律失常，心室停搏的復(fù)蘇治療。1mg/3-5分/次，總量不超過3mg，需與腎上腺素聯(lián)用，但我感覺對于緩慢性心律失常的復(fù)蘇治療，藥物效果很差，應(yīng)盡早安裝臨時起搏器。,總結(jié),1、時間就是生命，給你的時間只有4-6分鐘，特別短暫。 2、首選電除顫，可盲目除顫1次，院內(nèi)除顫要求在3分之內(nèi)，每復(fù)蘇5個周期除顫僅1次，電量為360J，不是過去的3次。 3、判斷心臟驟停只給你1

27、0秒。 4、通暢氣道推薦仰頭舉頜法。 5、人工呼吸推薦正常呼吸而非深呼吸，吹氣時間1秒，吹氣量700-1000ml，連吹兩次。因口對口呼吸有難度，主張面罩通氣。,總結(jié),6、心臟疾病的猝死，早起心肺復(fù)蘇按壓的重要性比通氣更重要。 7、無論單人或雙人按壓通氣比均為30:2，而非過去的15:2、5:1，更重視按壓的作用，按壓部位為胸骨中下段（兩乳頭之間），而非過去的胸骨中下1/3處，頻率為100-120次/分，為了保證按壓的有效性