斷指再植患者的護理

1、斷肢（指）再植患者的護理,創(chuàng)手科 黃密2015-11-17,,,,,手指的功能,手位于上肢的最遠端，上肢的功能就集中表現(xiàn)在手部，手部解剖復雜，組織結(jié)構(gòu)精細，手的姿勢有休息位和功能位 。1.休息位：即手處于自然靜止狀態(tài)的姿勢，此時，手內(nèi)在肌和外在及、關節(jié)囊、韌帶的張力處于相對平衡狀態(tài)，表現(xiàn)五腕關節(jié)背伸10度—15度，輕度尺偏，掌指關節(jié)和指肩關節(jié)本屈曲位，從食指到小指，越向尺側(cè)屈曲程度越大，當腕關節(jié)被動背伸則手指屈曲程度增加，腕

2、關節(jié)掌屈時手指屈曲程度減少，各指尖指向腕舟結(jié)節(jié)，拇指輕度向掌側(cè)外展，其指腹接近或觸及食指遠側(cè)肩關節(jié)橈側(cè)，如屈指肌腱尊上，該設置處于伸直位使手的休息位發(fā)生改變 。2.功能位：是手可以隨著發(fā)揮最大功能的位置，如張手、握拳、捏物等，表現(xiàn)為腕關節(jié)背伸20度—25度，輕度尺偏，拇指處于對掌位，其掌指關節(jié)和指肩關節(jié)微屈技術手指略微翻開，掌指關節(jié)及近側(cè)指肩關節(jié)半屈位，遠側(cè)指肩關節(jié)輕微屈曲，各指的關節(jié)屈曲位置較一致。手外傷后，特別是估計日后關節(jié)功能難

3、以恢復正常，甚至會發(fā)生關節(jié)強直者，在此位置固定，可使傷手保持最大的功能。,,斷指再植是顯微外科的精細手術，它不僅需要將離斷的血管重新吻合，恢復指體的血液循環(huán)，而且需要徹底清創(chuàng)和完成骨骼、神經(jīng)、肌腱和皮膚的整復，術后還要繼續(xù)完成各方面的綜合治療和功能鍛煉。,分類,⑴按肢體離斷的程度分類： ①完全斷離 ②不完全斷離,⑵按肢體損傷的性質(zhì)分類： ①整齊損傷 ②不整齊損傷,現(xiàn)場急救及處理,原則是生命第一、肢體第二，止血包扎保存離斷指體，迅

4、速轉(zhuǎn)運。,1、患者的護理,首先注意病人的全身情況，根據(jù)神志、脈搏、呼吸、血壓等判斷有無休克或合并顱腦、胸、腹部等重要臟器損傷，應以搶救生命為主。肢體完全離斷者，一般血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎夾板固定就能止血，如斷肢（指）殘端有搏動性出血，現(xiàn)場如有條件，可用止血鉗夾住血管斷端，但不可鉗夾血管過多，以利血管吻合，用止血帶應記錄應用的時間，每小時放松1次，肢體如有多處骨折，應固定好患肢，防止造成附加的血管損傷，保持離斷肢體干燥，切忌用

5、任何液體浸泡。較大的肢體斷離，失血量多，現(xiàn)場初步處理后要迅速轉(zhuǎn)送到有條件進行肢體再植的醫(yī)院，途中應注意平臥、保暖，給熱飲料等抗休克措施，并要建立靜脈通路，必要時可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，繼續(xù)觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。,2、斷離肢體的保存,斷離肢（指）應冷藏保存，肢體用清潔布類包裹，外用塑料袋饈，周圍置冰塊，斷離肢（指）禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。,3、斷肢（指）再植的時限,指在常溫下，肢（指）斷離至重建血循環(huán)的時間，即熱缺

6、血時間，熱缺血時間一般不超過6小時，如氣溫低或經(jīng)過冷藏，則相延長時限，所以再植的時限與肢體損傷的程度、環(huán)境溫度、斷肢（指）保存方法等條件有關，（一般認為夏季為6-8小時，冬季為10-12小時，）護士應了解上述因素以便主動配合醫(yī)生進行工作。,斷指再植指體的條件：,斷指是否適應再植，首先要看指體的條件，只要兩端指體結(jié)構(gòu)完整，無明顯挫傷及多發(fā)骨折，這類斷指具備再植條件，指體有輕度挫傷，且未傷及兩側(cè)血管神經(jīng)及指背靜脈，這類斷指也可施行再植，若斷

7、指有明顯挫傷，結(jié)構(gòu)缺乏完整性，是不適應再植的。所以在選擇適應癥時應了解致傷原因，以便對指體的條件再植難易有一粗略的估計。,一、術前護理,（1）心理護理 患者均為意外傷，突如其來的打擊難以承受，大多數(shù)患者對再植技術缺乏了解，加之醫(yī)療費用高，擔心手術能否成功，是否影響正常的功能、外觀，擔心今后的生活、工作等，從而造成心理壓力大而焦慮不安。我們應隨時與患者溝通，了解其心態(tài)和顧慮，根據(jù)不同的心理給予及時的安慰和精神上的支持。為了更好地服務患者

8、，我們平時要多收集臨床資料讓患者了解斷指再植手術的方方面面，展示成功病例的術前術后照片對比，消除其不良心理，增強治療信心，積極配合手術。,,(2)術前準備常規(guī)做術前檢查、抗生素皮試、TAT皮試，備皮，通知患者禁食、水，急診來院禁食水未達4h，應及時通知手術室，注意防止發(fā)生麻醉反應導致誤吸，保護好斷指，無菌敷料包扎傷口，正確縛扎止血帶，松緊度適宜，扎止血帶的時間越短越好，一般不超過1h，必須延長阻斷血流時間，應每隔1h放松1-2 min

9、，以恢復局部血流，力爭在傷后6h內(nèi)進行再植，以提高手術成功率。,二、術后護理,1、一般護理 將術后患者安置在已準備好病房內(nèi)，全麻患者應專人守護至麻醉消失為止，以防在清醒過程中再植指發(fā)生無意識損害。臂從麻醉要及時對患者進行勸慰，交待術后注意事項，消除緊張情緒以提高對疼痛的耐受力。病室要求安靜、舒適，溫度保持25℃～32℃，溫度50%～60%，自然光線充足。室內(nèi)每天用1∶200的84消毒液拖地兩次。為預防缺氧引起的惡心、嘔吐、頭昏，可在空

10、調(diào)下面置一盆干凈自來水，或掛濕布或地面灑水。窗戶不要關得太緊，并定時通風，必要時給予氧氣吸入。室內(nèi)絕對禁煙、禁點蚊香、禁喧嘩并避免多人探視。,,（2）體位的護理患者1～7天嚴格臥床，平臥位。7～10天后可側(cè)臥、半臥位?；贾Ц撸哂谛呐K水平10～20cm，傷手烤燈保暖，用60～100w罩燈局部照射，照射距離為30～50cm。,,（3）飲食指導鼓勵患者進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，從半流質(zhì)過渡到普食，少量多餐，多飲水，多進粗纖維食

11、物防止便秘。禁止飲酒、吸煙，忌食辛辣刺激性食物，以防止血管痙攣的發(fā)生 。,,（4）藥物應用根據(jù)術前創(chuàng)口污染情況及細菌培養(yǎng)藥敏實驗結(jié)果應用抗生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐、尿激酶及皮下注射低分子肝素鈣，口服阿司匹林等抗凝、解痙藥物。及時補充液體量防止休克的發(fā)生，須定期檢查患者的凝血功能。,,指體色澤,通過一看二摸三試驗，即看顏色，摸溫度及張力，試驗毛細血管反應，每30-60 min觀察一次，再植指體皮膚顏色應紅潤或與健側(cè)皮膚顏色一

12、致。若指體顏色蒼白且指腹張力下降，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起，此時可肌肉或靜脈注射罌粟堿，同時分析發(fā)生原因予對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、保暖等。若指體呈暗紫色，且指腹張力加大，說明靜脈回流障礙，此時可抬高患肢，拆除部分皮膚縫線，或指端側(cè)方小切口放血，肝素鹽水擦拭傷口來緩解癥狀。上述處理無效，再行手術探查 。,指體溫度,術后可用半導體皮溫計測量肢體溫度,測量時應做到：定點、定位及測量時壓力恒定。一般術后10天內(nèi)每小時測皮溫1

13、次，測溫應在烤燈關閉后15分鐘進行，避免誤差，測溫時應同時測健側(cè)肢體的相應部位，記錄對照， 再植指體的皮溫為33℃～35℃,與健指溫度基本相同或低1℃～2℃，如低3℃以上，則說明血循環(huán)出現(xiàn)障礙。,指腹張力,如指腹張力大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫，則表示靜脈回流障礙，如指腹張力低下，色澤由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白，則表示動脈供血障礙。,毛細血管反應,正常指標：測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色，一旦移開壓迫后

14、，皮膚毛細血管充盈在1～2s內(nèi)恢復。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細血管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象;如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應，但充盈時間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?，指腹張力明顯增高，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血

15、，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復毛細血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。,指端側(cè)方切開放血,方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2秒內(nèi)即流出鮮紅色血，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常;如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙;若切開后待3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外

16、溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血;如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙;如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。,以上五項觀察指標綜合起來在血管危象中的表現(xiàn)是：,1. 動脈危象的表現(xiàn) 2. 靜脈危象的表現(xiàn) 3. 斷指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn),動脈危象

17、的表現(xiàn),從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術后1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌粟堿30～60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察10～30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查;當指體由紅潤變?yōu)榛疑杏幸恍┚徛拿氀?/p>

18、管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。,靜脈危象的表現(xiàn),從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后，溢出少量暗

19、紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術探查的時機。,斷指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn),指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。,（6）疼痛護理

20、和禁煙指導,疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導致血管危象的重要因素，耐心細致地向患者解釋疼痛對再植指的危害，讓患者在疼痛時就要告訴醫(yī)生，采取止痛措施，術后3天常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療、護理操作時要輕柔，以減輕或避免疼痛，同時注重心理護理，消除患者的緊張心理。斷指再植術后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對

21、禁止在手外科病區(qū)吸煙。,（7）功能鍛煉,1）術后第7天至第10天 采用講解、示范等方法指導傷者用健肢固定傷指，主動運動傷肢中健指的指間、掌指關節(jié)等，每日6次，每次10-15 min。,,2）鋼針內(nèi)固定者 術后4周拔除克氏針48h后，進行傷指指間關節(jié)和掌指關節(jié)主動曲伸、對指、對掌練習。主動運動要輕柔、緩慢，逐漸加大力度，當達到極限角度時，保持10min-20min，如此反復伸屈。運動幅度由小到大，鍛煉初期每次活動10min-20min

22、,每日3次-4次，以后每日或每周增加次數(shù)及活動時間，達到每次30min,每日6次。,,3）術后第6周著重訓練傷指動作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，練習抓、捏、握。如捏氣球、揀玉米粒、握木棍、使用筷子等，并且訓練兩手協(xié)同操作的能力，如打結(jié)、解、系紐扣、打字和彈琴等，每日6次，每次30min-40min。日常生活中，盡量做到生活自理。,,4）術后第9周開始增加被動活動及抗阻力活動。傷指鍛煉內(nèi)容為掌指各方向的活動以及對掌、對指、握拳、伸拳等。