斷指再植素材

1、,斷指再植,,骨一科冉利平,一、定義,斷指再植是把完全或不完全斷離的趾（指），在手術(shù)顯微鏡的幫助下，將斷離的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)，并作骨，神經(jīng)，肌腱及皮膚的整復(fù)，以恢復(fù)其一定功能的精細(xì)手術(shù)。,1.患有全身性疾病體質(zhì)差或并發(fā)有嚴(yán)重的臟器損傷不允許長時間進(jìn)行手術(shù)者不宜再植。 　　 2.斷指伴有多發(fā)性骨折或嚴(yán)重軟組織損傷者。 3.手指血管床完整性破壞程度嚴(yán)重如由擠壓傷引起的手指斷離表現(xiàn)為手指兩側(cè)皮下瘀血即使接通血管因

2、軟組織廣泛滲血血栓形成再植手指仍難存活。 　 4.再植時限過分超過組織已發(fā)生變性則不宜再植未經(jīng)冷藏斷指缺血24小時仍可能再植存活如傷后即予冷藏處理再植時限可延長至30小時以上但是缺血時間越短則再植存活率越高反之缺血時間越長再植存活率越低。,二、癥狀體征,1.斷離拇指再植　拇指在發(fā)揮手部功能中最為重要在再植時應(yīng)優(yōu)先予以考慮盡力爭取早期修復(fù)拇指斷離拇指條件不好時可采用斷離的食指移位再植于拇指上食指橈神經(jīng)血管束轉(zhuǎn)移或行血管移植后給予

3、再植或再造拇指。 　 　2.其余4個手指的再植 從功能角度看食中指較重要對于有條件再植的斷離食中指應(yīng)設(shè)法再植其他手指除職業(yè)或其他一些因素特殊需要外一般情況下不必再植理由是該手指再植存活后指關(guān)節(jié)的活動范圍的限制將影響整個手的功能發(fā)揮?！?　3.末節(jié)斷離的再植　主要是指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的手指斷離因為喪失末節(jié)對手的功能影響不大因而不主張再植況且單純的原位縫合也有一定的存活率兼于病人的某些特殊職業(yè)的功能需要心理和美容上的要求也可試行再植

4、。,三、手術(shù)指征,4.某些液體浸泡的手指再植 錯誤地將斷指浸泡于低滲等滲高滲或某些消毒液中或者保存不妥冰塊融化后冰水浸入由于細(xì)胞半透膜的作用低滲夜使細(xì)胞水腫而膨脹高滲液使細(xì)胞脫水某些消毒液如 乙醇苯鉀溴銨硫柳汞等則直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織的細(xì)胞根據(jù)其種類濃度和浸泡時間的長短的不一損傷程度不一也對存活有不同的影響條件允許可試行再植 　 　5.腕掌部毀損性損傷的處理 腕掌部或連同前臂遠(yuǎn)段的嚴(yán)重的損傷或斷離而遠(yuǎn)部的幾個手指尚完好此

5、時可將壓爛的腕掌部剔除徹底清創(chuàng)后選擇較完整的手指分別固定在尺骨和橈骨進(jìn)行對掌位再植,四、治療方法,1.斷指再植手術(shù)程序 　　 斷指再植手術(shù)的一般過程在很多方面類同于斷肢再植手術(shù)對于再植手術(shù)一般的操作方法和原則參閱斷肢再植在此不予贅述此處介召斷指再植有關(guān)特點： 　 1）.麻醉：一般用臂叢阻滯麻醉必要時采用連續(xù)高位硬膜外麻醉個別情況也有應(yīng)用醚插管麻醉或屈指肌腱鞘管內(nèi)麻醉。 　 2）.清創(chuàng)：注意避免誤將陷縮在皮下組織

6、的血管和指神經(jīng)切除強調(diào)顯微鏡下的清創(chuàng)對創(chuàng)面整齊斷離時 間短的斷指一般不作血管沖洗；而對創(chuàng)面不整齊疑有血管損傷斷離時間長的病例一定要進(jìn)行沖洗以了解血管床的完整性有無破壞多個手指同時斷離時在一次清創(chuàng)與沖 洗后按各個手指功能的重要程度依次縫接暫不再植的手指可放入0～4℃的冰箱中冷藏。,3）.骨與關(guān)節(jié)的固定：整齊切傷的骨斷端一般縮短0.5cm不整齊的損傷根據(jù)清創(chuàng)的情況給予相應(yīng) 的骨斷端的切除用直徑1mm的不銹鋼針1枚作髓腔內(nèi)固定或用2枚不銹鋼針

7、作交叉固定骨折也有用微型螺絲固定或骨釘髓內(nèi)固定的方法經(jīng)過關(guān)節(jié)的斷指用2根相同 粗細(xì)的克氏針作早期行關(guān)節(jié)融合術(shù)或掌指關(guān)節(jié)早期關(guān)節(jié)成形術(shù) ?！　?4）.肌腱的縫合：伸肌腱常用2—0或3—0的絲線間斷縫合近節(jié)斷離時應(yīng)同時縫合伸肌腱的中央部 與側(cè)索中節(jié)則縫合側(cè)索的延伸部屈肌腱在較清潔斷指中可用3—0的尼龍線采取Kleinert等方法對指深屈肌腱吻合外周7—0尼龍線間斷縫合注意切除指淺 屈肌腱并應(yīng)將屈肌腱腱鞘切除1cm ?！?5）

8、.手指血管的縫接：原則上血管吻合的順序是先縫指背靜脈然后再縫指動脈在縫接血管前應(yīng)開始予以6～10%低分子右旋糖酐500ml作靜脈點滴在吻合血管時局部以10～100u/ml肝素等滲鹽水間斷地沖洗。,6）.神經(jīng)的縫合：手指神經(jīng)為單純感覺纖維只要有良好的對合即能迅速再生得到較滿意的恢復(fù)故應(yīng)盡可能一期修復(fù)一般兩掌側(cè)指神經(jīng)外膜縫合2～3針即可在兩側(cè)指神經(jīng)同時缺損時優(yōu)先修復(fù)拇指和小指的尺側(cè)指神經(jīng)食指中指和無名指橈側(cè)指神經(jīng)。 　 　7）.皮膚的

9、縫合：一般采用間斷縫合不要縫得過密過緊和內(nèi)外翻以免壓迫血管應(yīng)避開縫接的靜脈和動脈。,2.斷指再植的術(shù)后處理 　　 1）.再植術(shù)后常規(guī)的處理包括：(1)隔離護(hù)理安置病人于特殊隔離病室保持20～25℃室溫及一 定的濕度嚴(yán)格消毒隔離制度(2)抬高肢體(3)局部加溫(4)觀察再植手指血循環(huán)有色澤彈性皮溫毛細(xì)血管充盈時間等(5)周圍血管擴張藥物的應(yīng)用常用妥拉 蘇林25mg/6h罌粟堿30mg/6h等(6)預(yù)防感染和常規(guī)破傷風(fēng)抗毒血清1500u

10、肌肉注射。 　　 2）.全身應(yīng)用抗凝藥物：斷指再植術(shù)后是否應(yīng)用全身抗凝藥物至今尚有爭論國外的學(xué)者仍在常規(guī)應(yīng)用 認(rèn)為抗凝治療有助于減少或防止吻合血栓形成事實上精良的血管縫合技術(shù)最為重要目前一般應(yīng)用低分子右旋糖酐(500～1000ml/d)阿司匹林 (0.5～1.0g/次3次/d)及一些血管解痙藥物即可只有當(dāng)血管損傷嚴(yán)重或手術(shù)探查取出血栓或作血管移植的情況才慎重地應(yīng)用肝素等的抗凝治療。,五、術(shù)后護(hù)理,1.環(huán)境：病房整潔，保持空氣流通、控

11、制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2次，室溫控制在24-26度之間，為了保持局部溫度可用 60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，濕度60％-70％，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)， 過高則加速組織耗氧代謝。 　　 2.體位：術(shù)后需絕對臥床7-10天，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣，患肢應(yīng)墊軟枕略高于心臟水平，以促進(jìn)

12、靜脈回流，減輕肢體腫脹局部應(yīng)制動，保持功能位。 　　 3.再植指血運觀察：術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察局部血液循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙，要及時解決。 　　 術(shù)后24-72小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2小時觀察一次，其中需 要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏 色和溫度是反映皮下血運的可靠指針。,1).指體色

13、澤,斷指再植術(shù)后指體色澤的變化是最容易觀察到的客觀指標(biāo)。完全性離斷的指體再植術(shù)后，由于遠(yuǎn)端指體血管已失神經(jīng)支配，故全部處于擴張狀態(tài)，所以再植斷指的色澤比正常指紅潤。,指體由紅潤變成蒼白，說明斷指處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。寒冷與疼痛?？梢鹧?痙攣。為此，凡冬季或寒冷地區(qū)再植術(shù)后的手指及前臂最好用棉絮包扎以保溫，病房保持24～26℃之室溫，局部以側(cè)照烤燈溫?zé)醽肀ＷC。凡上述條件皆具備的情 況下再植指體由紅潤變成蒼白時，首先應(yīng)懷

14、疑動脈痙攣，應(yīng)立即肌肉注射罌粟堿30～60mg，并予鎮(zhèn)痛治療，嚴(yán)密觀察，一般經(jīng)10～30分鐘后動脈痙攣解 除，指體由蒼白變?yōu)榧t潤；如果經(jīng)采取上述措施，并延長觀察時間，仍未改善，懷疑有動脈栓塞之可能，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤變?yōu)榛疑?，指腹張力低?指端側(cè)方切開有少量暗色血緩慢外溢，這說明斷指無動脈供血，靜脈仍通暢，溢血是靜脈反流所致，仍是動脈危象，應(yīng)采取手術(shù)探查；如果指體由紅潤變成暗紫色， 且指腹張力高，則說明靜脈回流發(fā)生障礙，此時

15、可用手術(shù)刀在指端側(cè)方作一小切口，立即可見流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，指體由紫變紅。若出血一旦 停止，指體又呈暗紫色，說明靜脈危象未解除，應(yīng)及時手術(shù)探查，重建靜脈回流。再植術(shù)后如果指體呈蠟白色，指腹張力高，指端側(cè)方切開流出鮮紅色血液，這說明 指體供血良好，而呈現(xiàn)這一現(xiàn)象主要是指體缺血時間過長，部分細(xì)胞已開始變性，使毛細(xì)血管通透性增加，一旦斷指通血后，造成細(xì)胞（組織）水腫，使組織間張力 增高，使末梢循環(huán)受阻，而呈現(xiàn)出蠟白色。一般經(jīng)

16、保溫、防凝治療1～2天后，指體由蠟白色可轉(zhuǎn)為櫻桃紅色，部分病例恢復(fù)粉紅色，而出現(xiàn)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象。,2).指體溫度,指體溫度的變化是直接反映斷指再植術(shù)后血液循環(huán)好壞的一個重要指標(biāo)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮膚測溫儀進(jìn) 行接觸檢測，并及時記錄。為了獲得正確指溫數(shù)據(jù)，每次對斷指進(jìn)行檢測前，應(yīng)及時記錄室溫，先檢測健指指溫，然后再檢測再植指指溫。每一斷指若兩側(cè)指動脈均 作了吻合，并修復(fù)了較多的靜脈，這一斷指的溫度大致與健指相同，有時甚至略高出于健指；如果

17、僅修復(fù)一側(cè)指動脈，則指溫要比健側(cè)略低1～2℃；如果斷指指溫 比健指低4～5℃，說明斷指血液循環(huán)已發(fā)生障礙，此時應(yīng)根據(jù)其他觀察指標(biāo)進(jìn)行全面分析。如果指溫漸漸下降，指體由紅潤變?yōu)樯n白，說明指標(biāo)發(fā)生動脈供血障 礙。在檢測指溫過程中，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)時指溫略升高，而指體由紅潤漸漸變成暗紫色，爾后指溫又逐漸下降，且低于健指3～4℃時，指體由紅變?yōu)樽霞t，指溫下降， 但仍有毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，且反應(yīng)迅速，說明指體靜脈回流大部分障礙，但仍有少量回流，若指溫保

18、持不變，指體有成活之可能，如果指溫繼續(xù)下降，指體呈暗紫 色，指端側(cè)方切開放血，指體由紫變紅，說明靜脈回流完全障礙而發(fā)生栓塞，應(yīng)及時手術(shù)探查，切除栓塞段靜脈，作重新縫合或血管移植修復(fù)，否則指體難以成活。,3）.毛細(xì)血管回充盈觀察,手指完全性離斷再植術(shù)后，遠(yuǎn)端指體因失神經(jīng)支配，血管呈擴張狀態(tài)，周圍毛細(xì)血管充盈。因此，再 植術(shù)后數(shù)天內(nèi)指體比正常指體紅潤，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象比正常指明顯。測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲，此

19、時被壓的皮膚或指甲呈蒼 白色，一旦移開壓迫后，受壓區(qū)在1～2秒鐘內(nèi)，由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，此稱毛細(xì)血管回充盈試驗正常。如果指體供血障礙，不僅指體呈蒼白，而且也測不出這一毛細(xì)血 管回充盈現(xiàn)象，這說明發(fā)生動脈危象；如果指體呈灰紫色，指溫低，測試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應(yīng)，但充盈時間極為緩慢，指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈 血，此仍屬于動脈供血障礙，以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速，說明斷指靜脈回流大部

20、受阻。若指體變?yōu)榘底?色，指腹張力明顯增高，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，側(cè)方一經(jīng)切開放血，先流出暗紫色血液，后流出鮮紅色血液，指體又可恢復(fù)毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，說明靜脈回流障 礙而發(fā)生栓塞。,4）.指腹張力,再植術(shù)后指體血液循環(huán)正常，以上三項檢測指標(biāo)也顯示正常，則再植指的指腹張力也屬于正常，大致 同健指或略高于健指，稱指腹飽滿。如果再植指動脈供血障礙，不僅指體呈蒼白色，而且指體癟塌，發(fā)涼，則指腹張力明顯降低；如果指體呈暗紫色，無毛細(xì)血管回 充盈

21、現(xiàn)象，證明指體靜脈回流已障礙（靜脈危象），則指腹張力明顯增高。指腹張力全憑檢測者的主觀感覺，但這一主觀感覺卻反映著指體循環(huán)的變化，是一種直接 又簡單的檢測指標(biāo)。,5）.指端側(cè)方切開放血,指端側(cè)方切開放血觀察出血情況，是一種既簡單又明確的觀察指標(biāo)，也是鑒別動、靜脈循環(huán)障礙一種 直接而有效的方法。方法：在指端經(jīng)酒精消毒后，用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm，長為5mm的切口，根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1～2 秒內(nèi)即流出鮮紅色血

22、，用生理鹽水棉球邊擦邊流，則說明指體循環(huán)正常；如果切開后不出血，用力擠壓于切口處擠出少許血液，說明動脈供血障礙；若切開后待 3～5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液，并繼續(xù)緩慢向外溢血，系指體組織內(nèi)的靜脈血回流，指體無動脈供血；如果切開后立即流出暗紫色血液，不久又流出 鮮紅色血液，且流帶較快，指體由紫變紅，說明指體靜脈回流障礙；如果切開后流出一些暗紫色血液，量較少，以后不再流出，但從切口處滲出一些血漿液，這說明 斷指先發(fā)生了靜脈危象，繼

23、則又發(fā)生了動脈危象，已喪失探查條件。,以上五項觀察指標(biāo)中都各有它的意義。最可靠、最直接的觀察指標(biāo)是指端側(cè)方切開放血，它可以幫助醫(yī)生做出較準(zhǔn)確的判斷，從而采取有效措施來挽救斷指。 　　 以上五項觀察指標(biāo)綜合起來在血管危象中的表現(xiàn)是：,動脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體蒼白，無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4～5℃，指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后 1～3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣，并立即肌注罌

24、粟堿30～60mg，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察10～30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥 狀漸漸消失，直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變，應(yīng)懷疑動脈栓塞，需行手術(shù)探查；當(dāng)指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但?有一些緩慢的毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象，指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢， 顏色及出血靜脈反流所致。,靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)

25、紫，毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅 色血液，此時手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后，溢出少量暗 紅色血液，繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細(xì)血管反應(yīng)，指溫不升，指體仍顯暗紫色，張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了 手術(shù)探查的時機。 　　斷

26、指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn)：指體呈蠟白色，指溫偏低，毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失，指腹張 力增高，指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血，經(jīng)治療1～2天后，指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色，指溫略有回升，毛細(xì)血管回充盈漸漸開始出現(xiàn)，指腹張力偏 高，指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。,4.止痛與禁煙指導(dǎo) 疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后3-4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用藥可抑制呼吸和引起便秘，斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙。因為吸煙 及被動吸

27、煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30％以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須 絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。,5.飲食指導(dǎo) 說明創(chuàng)傷及手術(shù)后需要大量的蛋白質(zhì)促進(jìn)傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣、糾正貧血，增強抵抗力，促進(jìn)骨折愈合、另外還應(yīng)多吃新鮮蔬菜水果、多飲水，禁食過酸過辣等刺激性食物。,6.抗凝藥物的應(yīng)用 一般使用低分子右旋糖酐以降

28、低紅細(xì)胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入 500-1000ML，持續(xù)4-6天。使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘8～12滴的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標(biāo)準(zhǔn)， 持續(xù)給藥3～5天后停藥。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精 蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使

29、用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過8～15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。,7.功能鍛煉 再植的手術(shù)，可使多數(shù)再植肢體恢復(fù)一定或相當(dāng)理想的功能。也有個別病例，雖然離斷的肢體再植成活，但致使再植的肢體留著無用，去之又覺得可惜，形成一個贅 生物。斷肢再植的目的是為了恢復(fù)傷肢的功能，使患者盡快走上工作崗位。所以在接活斷肢的基礎(chǔ)上，一定要使傷肢恢復(fù)最大的功能。,1).術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者主動運動患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指

30、關(guān)節(jié)，每日3h。 　 　2).術(shù)后第14天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50～100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關(guān)節(jié)，每日3h。 　 　3).術(shù)后第45天，拔除克氏針，48h后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、 被動運動，被動運動速度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)達(dá)到極限角度時，保持10～20min，然后緩慢減少外力，如此反復(fù)伸屈。被動運動幅度由小到大，每日 或每周遞增?；贾钢鲃舆\動內(nèi)容為