斷指再植的術(shù)前準(zhǔn)

1、斷指再植的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后監(jiān)護(hù)與處理,謝崗醫(yī)院,一.術(shù)前對(duì)斷指斷肢的保存,1.斷指一般放置于換藥碗,盤內(nèi)或裝入無菌手套內(nèi) 2.斷肢殘端要用紗塊包扎,二.術(shù)前檢查,常規(guī)術(shù)前檢查（血常規(guī). 血型.尿常規(guī).凝血四項(xiàng).肝腎功能.生化.)仔細(xì)詢問有沒有周圍血管疾病,血液系統(tǒng)病史有無疤痕體質(zhì)等…,三.局部檢查,檢查中應(yīng)注意損傷或畸形的原因手的外傷畸形與功能障礙檢查時(shí)應(yīng)以上肢全貌著眼檢查手部損傷范圍深度,注意皮膚是否有疤痕(手術(shù)史.外傷

2、史.先天畸形) 注:這些都直接對(duì)斷指(肢)能否再植成活有很大關(guān)系,,四.術(shù)前避免一切可能損傷到血管神經(jīng)的動(dòng)作(禁止用血管鉗鉗夾止血等)主要見于有組織相連的不全離斷傷,斷指（肢）再植術(shù)后,一般措施和護(hù)理,一.斷指斷肢復(fù)溫,我們常用燈烤 燈泡一般選用40W為宜，冬天可以加大燈泡瓦數(shù).注意不要烤傷皮膚,二.病房禁煙,尼古丁是吸煙的主要危害因子,可使小動(dòng)脈痙攣,手指血管阻力增加;還可使血小板凝集.粘稠度增加.血流變慢,是動(dòng)脈危象重要誘發(fā)因素

3、.被動(dòng)吸煙與主動(dòng)吸煙一樣有害.即使傷口已愈合動(dòng)脈痙攣仍然可能導(dǎo)致再植指壞死.護(hù)士醫(yī)生應(yīng)向患者本人和同病房的其他患者講明.加強(qiáng)巡視.檢查督促.發(fā)現(xiàn)要立即制止!,三.患肢的安置,患肢放置過低將影響靜脈回流,增加組織腫脹一般放在略高于心臟的位置.再植術(shù)后患肢不宜搬動(dòng)交代患者盡量避免向患側(cè)臥位,再植術(shù)后全身情況的觀察,一.休克失血性休克:見于斷肢再植.多指再植.多個(gè)末節(jié)再植需撥血的患者.還有見于大肢體嚴(yán)重創(chuàng)傷,缺血時(shí)間長(zhǎng)或嚴(yán)重感染毒

4、素吸收所致的中毒性休克,.,二.急性腎功能衰竭預(yù)防很重要必須注意如下幾個(gè)問題1.對(duì)于高位廣泛嚴(yán)重?cái)D壓傷估計(jì)不能再植的決不要強(qiáng)行再植2.對(duì)于肢體長(zhǎng)度的保留切除組織的多少必須根據(jù)擠壓嚴(yán)重程度而定.不能為了保存肢體的長(zhǎng)度過分”愛惜”組織缺血時(shí)間超過8小時(shí)的肢體術(shù)后常規(guī)做深筋膜切開術(shù)早期發(fā)現(xiàn);早期表現(xiàn)有:食欲不佳,嘔吐,腹脹,煩躁不安,特別要注意尿量尿顏色.尿常規(guī).生化的變化.如果發(fā)現(xiàn)醬油色尿?yàn)楸Ａ艋颊呱鼞?yīng)考慮把再植肢體切除,,三.

5、脂肪栓塞綜合征多見于多發(fā)性損傷或伴有長(zhǎng)管狀骨折的,血循環(huán)的觀察,一.皮膚度溫皮膚溫度的高低變化是反應(yīng)毛細(xì)血管床內(nèi)血液循環(huán)好壞的重要指標(biāo)皮溫檢測(cè)儀動(dòng)脈栓塞時(shí)再植的斷指與健側(cè)組織的皮膚差突然差3攝氏度以上靜脈栓塞是皮膚溫差逐漸增大.目前我們醫(yī)院觀察皮溫只能靠手的感覺.要注意排除局部溫度,暴露時(shí)間及局部滲液的干擾,,二.皮膚色澤 色澤的變化反映皮下血液循環(huán)的狀態(tài),是最容易觀察到的客觀指標(biāo)正常情況下再植后的斷指色澤應(yīng)紅潤(rùn)或與健

6、側(cè)皮膚色澤一致,全離斷的斷指失去了神經(jīng)供應(yīng)術(shù)后全部處于擴(kuò)張狀態(tài),其色澤略比正常組織更紅潤(rùn),觀察斷指色澤應(yīng)注意:1.光線的影響2.血跡影響3.消毒劑的影響如碘伏.新潔爾滅…4.斷指術(shù)前是否有嚴(yán)重的擠壓傷史5.是否有被液態(tài)物長(zhǎng)時(shí)間浸泡如（水，藥物，和血…),三.毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn),正常供血的斷指色澤紅潤(rùn),一細(xì)棍或針輕壓皮膚使之蒼白色去除壓迫后色澤轉(zhuǎn)紅.正常時(shí)間是2秒內(nèi)動(dòng)脈供血不足時(shí)毛細(xì)血管回充盈緩慢;動(dòng)脈完全痙攣或栓塞時(shí)則肢體色

7、蒼白壓迫后無褪色現(xiàn)象;靜脈回流不暢時(shí)毛細(xì)血管床淤血.皮膚顯紫紅或暗紫色,壓力較大時(shí)才能使其變白,壓力移除回充盈迅速.有時(shí)動(dòng)脈栓塞使從靜脈系統(tǒng)內(nèi)有血液反流,組織顯淺灰色,測(cè)試時(shí)回充盈緩慢斷指甲下毛細(xì)血管常為理想觀察部位,四.腫脹程度,五.針刺與切開出血實(shí)驗(yàn),血循環(huán)危象處理,一.動(dòng)脈痙攣臨床表現(xiàn):再植指體蒼白或呈淺灰色,皮溫下降,張力低,無毛細(xì)血管反應(yīng).切開針刺不出血.,處理方法:1.加強(qiáng)保溫措施2.鎮(zhèn)痛3.肌內(nèi)注射或局部注射罌粟

8、堿或其它血管解痙藥物一般過20~30分鐘血運(yùn)能恢復(fù)如果經(jīng)上述處理仍無變化應(yīng)考慮動(dòng)脈栓塞,二.動(dòng)脈栓塞,動(dòng)脈栓塞臨床表現(xiàn)跟動(dòng)脈痙攣相同確定后一般需要手術(shù)探查,三.靜脈栓塞,臨床表現(xiàn):皮膚顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅,皮膚溫度下降,毛細(xì)血管反應(yīng)后過速而變消失,組織張力明顯升高,腫脹有水泡,創(chuàng)緣出血顯暗紅色針刺或切開流出紫紅色血液.以后流出鮮紅色血液.注:隨時(shí)間的延長(zhǎng)皮膚顏色由暗紅→紫紅→紫黑,處理方法:1.首先觀察有無敷料包扎過緊皮下

9、有無引流不暢積血壓迫血管等2.對(duì)組織腫脹造成皮膚張力過大者可拆除部分縫線3.加快低佑+丹參組和肝素組的 滴速(個(gè)人經(jīng)驗(yàn)一般調(diào)到最大滴速10到15分鐘后調(diào)回正常)4.手術(shù)探查清除血栓或重新吻合靜脈5.指端滴血術(shù)：適用于末節(jié)離斷者,末節(jié)斷指再植術(shù)術(shù)后處理,手指中節(jié)或拇指近節(jié)指骨1/3以遠(yuǎn)處離斷再植為末節(jié)斷指再植術(shù)。目前斷指再植術(shù)最滿意的處理方法為動(dòng)靜脈都吻合，重建動(dòng)靜脈血液循環(huán)。而在末節(jié)斷指中，因靜脈細(xì)小表淺、壁薄、管腔壓力低，或指

10、背靜脈挫傷嚴(yán)重而無法吻合靜脈。如果僅用吻合動(dòng)脈方法進(jìn)行未節(jié)斷指再植，在缺乏靜脈通道情況下，若不采取有效處理措施，再植指很難成活 常用的措施是放血療法,放血治療前，必須向患者和家屬講明放血治療的目的，消除其顧慮，使患者能用平和的心態(tài)積極配合治療和護(hù)理。操作時(shí)盡量轉(zhuǎn)移患者的視線和分散其注意力，減輕患者的心理壓力。,血管危象常發(fā)生于術(shù)后24~72ｈ，因此術(shù)后1~3d每0.5~1h觀察指端循環(huán)1次。正常情況下，再植指的皮膚顏色紅潤(rùn)，或與健側(cè)手指

11、皮膚顏色一致，如甲床尚存，則顏色也應(yīng)為紅潤(rùn)。若再植指顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樯n白，指腹張力低，小切口出血不活躍，皮膚發(fā)涼，說明動(dòng)脈痙攣或栓塞造成再植指缺血。若再植指由紅潤(rùn)變青紫或紫紅，甚至出現(xiàn)皮下小水泡，指腹張力高，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間加快，皮溫逐漸下降，指腹切開立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，流速較快，指腹由青紫逐漸變紅，則是靜脈回流障礙。,小切口放血的方法,指端或吻合血管側(cè)的對(duì)側(cè)皮膚做0.5~1cm切至真皮層的小切口用皮試針針頭輕輕

12、搔刮小切口，用12500U肝素液加250ml生理鹽水1~2滴沖洗。常見滲出暗紅色血液，之后轉(zhuǎn)為鮮紅色，指端皮膚變紅潤(rùn)，即達(dá)到放血目的。放血后用肝素鹽水棉片濕敷小切口。如滲血過多可用無菌棉簽輕壓小切口。一般術(shù)后24h內(nèi)每0.5~1h放血1次，術(shù)后第2d每1~2h放血1次，根據(jù)指端情況調(diào)整放血間隔時(shí)間 .自體靜脈回流建立后可停止放血治療 ,一般需要5~7天.,加強(qiáng)夜間觀察  加強(qiáng)夜間護(hù)理和觀察應(yīng)特別引起護(hù)理人員的重視。夜間迷走神