斷指再植的護理查房

1、手外科護理查房斷指再植 2015-05-05 余云兒,病史匯報,患者：8床，羅云岳 性別：男性年齡：60歲職業(yè)：工人住院號：患者自訴于入院前30分鐘工作時不慎被切割機割傷左中環(huán)指，致左中環(huán)指指體皮膚開裂，環(huán)指末節(jié)不

2、完全斷離，傷口出血，噴射狀，量約50ml，傷口疼痛明顯，呈持續(xù)性銳痛，活動時加重，無向他處放射，左環(huán)指屈伸末節(jié)受限，左中指屈伸末節(jié)不受限，左環(huán)指離斷遠端指體蒼白、冰涼，左環(huán)指指端感覺麻木，當時無惡心嘔吐，無心悸出汗，無頭暈頭疼，無腹痛腹脹等不適，簡單包扎后急由老板送至我院就診，門診醫(yī)生初步檢查予X線攝片示：左環(huán)指末節(jié)指骨骨折，骨折端分離；左中指中節(jié)指骨橈側骨損傷，為求進一步診治，門診擬"左中環(huán)指切割傷"收住入院。,體

3、格檢查,T:36.6P:72次/分 R:20次/分 BP: 203/117mmHg.神志清楚，痛苦面容。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，頸軟，頸靜脈充盈（-），甲狀腺不大，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，HR72bpm,律齊，未及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音3-5次/分，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。,,?？魄闆r：左環(huán)指甲根部不完全離斷，僅靠近螺紋處約一寬約4mm的皮膚相連，骨折端外露，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)面污染重，主

4、動屈伸末節(jié)受限，遠端離斷指體色蒼白冰涼，毛細血管返流差，張力皮溫低，指端感覺消失。 左中指中節(jié)橈側一長約1.5cm的皮膚挫裂，創(chuàng)緣尚齊，創(chuàng)口污染重，主動屈伸末節(jié)不受限，指端感覺無減退，指端血運好。 輔助檢查:DR攝片（本院2015-04-09）示：左環(huán)指末節(jié)指骨骨折，骨折端分離；左中指中節(jié)指骨橈側骨損傷. 初步診斷：1.左中環(huán)指切割傷：①環(huán)指末節(jié)不全離斷；②中指中節(jié)皮膚挫裂伴中節(jié)指骨骨損傷；2.高血壓病。診療計劃：考慮患者的年齡及

5、高血壓情況，現(xiàn)試在局麻下行"左中環(huán)指清創(chuàng)，左環(huán)指末節(jié)再植，左中指皮膚原位縫合術"，如術中出現(xiàn)血壓升高等問題，可改手術方案行"清創(chuàng)，右環(huán)指殘端修整，局部皮瓣轉移術?，F(xiàn)清創(chuàng)，待血壓平穩(wěn)后行二期手術。,,患者即刻在局麻下行"左中環(huán)指清創(chuàng)，左環(huán)指末節(jié)再植，左中指皮膚原位縫合術"。術后予阿莫西林克拉維酸1.2g靜滴 每天2次預防創(chuàng)口感染，同時血栓通400mg靜滴 活血化瘀，維生素C促進創(chuàng)口愈合、

6、低分子右旋糖苷注射液500ml靜滴擴血管。罌粟堿30mg肌肉注射抗血管痙攣、烤燈保暖、臥床等一系列對癥支持治療，同時監(jiān)測血壓，予馬來酸左旋氨氯地平片5mg，每天一次，控制血壓，必要時內(nèi)科會診。,查房目標,了解斷指再植的相關知識。掌握斷指再植的術前、術后護理以及功能鍛煉,定義,斷指再植手術是指: 在光學顯微鏡下把完全或不完全離斷的指體重新吻合，徹底清創(chuàng)作骨、肌腱及血管皮膚的整復術，加之術后各方面的綜合治療，使之成活并恢復其一定功能的高精

7、細手術。,分類,1、根據(jù)肢體離斷程度分：完全性離斷傷遠側完全離體，無任何組織相連，或極少量組織相連，清創(chuàng)時須切除者不完全離斷傷肢體骨折或脫位，軟組織斷離超過總量的2/3，主要血管斷裂，不吻接血管將壞死者（斷指周徑小于1/8）（斷肢周徑小于1/4 ）2、根據(jù)肢體離斷損傷性質分： 整齊離斷傷 不整齊離斷傷3、按致傷的原因分： 切割傷，撕脫傷，壓砸傷等,現(xiàn)場急救（四個方面）,止血包扎保存斷指（肢）

8、迅速轉運,院前斷指（肢）的保存,用無菌敷料或清潔敷料包扎 干燥冷藏方法保存 切忌：直接與冰塊接觸（以免凍傷） 任何液體浸泡手術距外傷時間，以熱缺血6-8小時為限早期有效的對斷指進行處理，盡早手術，可提高再植成活率,院內(nèi)斷指（肢）的保存,如果斷肢污染嚴重，應先用肥皂水或生理鹽水沖洗，再冷藏保存病人到達醫(yī)院后如果有休克癥狀或同時存在危及生命的并發(fā)癥，而不能立即進行再植手術時，應將斷離的肢體先送至手術室

9、，經(jīng)過刷洗和皮膚滅菌，用肝素生理鹽水灌注沖洗，然后用無菌巾將斷肢（指）包好，置入2-4攝氏度的冰箱內(nèi)，待全身情況許可時，施行再植手術,術前護理問題,疼痛與外傷有關,1.予患者心理安慰并多轉移注意力 2.盡早手術治療,焦慮與擔心手術預后有關,1.向患者介紹治療要點，使患者對疾病 有所認識 2.介紹同種疾病的成功病例，增強患者的信心。,活動能力降低與外傷有關,1.加強基礎護理，幫助病人更衣。 2.教會病人

10、使用床頭鈴。,知識缺乏—缺乏疾病相關知識,1.向病人介紹疾病2.介紹斷指再植的相關知識 3.指導病人做好術前各項準備及術后注意事項,術 后 護 理,環(huán) 境,病房整潔，保持空氣流通，控制探訪人員，防止交叉感染。室溫控制在24—26度之間，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。濕度控制在60—70%。為了保持局部溫度可用60—100W烤燈照射，燈距為30—50cm，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免

11、引起灼傷。,體 位,術后需絕對臥床7—10天，因體位改變可導致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣患肢應墊軟枕略高于心臟水平，以促進靜脈回流，減輕肢體腫脹，局部應制動，保持功能位。,斷指血運觀察,術后3天內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期， 因此應每1-2小時觀察一次 皮膚顏色：紅潤 蒼白：動脈危象（痙攣、栓塞） 紅潤 紫紅：靜脈危象（靜脈受阻）皮膚溫度：與健側對比，&

12、lt; 1～2度指腹張力毛細血管充盈試驗指端小切口放血試驗,,動脈危象：從顏色觀指體蒼白，無毛細血管回充盈現(xiàn)象，指腹張力低，手指萎癟，指溫下降，常比健指低4—5。C， 指端側方切開無鮮紅色血液流出。術后1—3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應懷疑動脈痙攣 ，并立即肌注罌粟堿30—60MG，注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理，經(jīng)觀察10—30分鐘，若系動脈痙攣所致，以上癥狀漸漸消失，直至完全恢復正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理，又經(jīng)延長觀察時間，癥狀仍無改變

13、，應懷疑動脈栓塞，需行手術探查；當指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但尚有一些緩慢的毛細血管回充盈現(xiàn)象，指端側方切開處溢出少量暗紫色血液，速度緩慢，而指溫低，指腹癟，以上現(xiàn)象仍是動脈危象，這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢，顏色及出血靜脈反流所致。,,靜脈危象的表現(xiàn)：從顏色觀指體發(fā)紫，毛細血管回充盈反應由迅速變?yōu)橄?，指腹張力明顯增高，指溫下降，指端側方切開后立即流出暗紫色血液，繼之又流出鮮紅色血液，此時手指毛細血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn)，指溫逐漸回升，然而指腹

14、張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后繼之于切開處滲出血漿樣物，仍無毛細血管反應指溫不升指體仍顯暗紫色張力稍高，這一現(xiàn)象說明靜脈危象后繼發(fā)發(fā)生動脈危象，此時已喪失了手術探查的時機。,抗凝藥物的應用,一般使用低分子右旋糖酐以降低紅細胞之間的凝集作用和對血管壁的附著作用，并可增強血容量，減低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日靜脈輸入500—1000ml，持續(xù)給藥4—6天，使用肝素時，一般均用靜脈點滴法，以每分鐘

15、8－12滴的速度將凝血時間延長到正常人的2倍左右。然后維持在此標準持續(xù)給藥3－5天后停藥。使用肝素10分鐘后即可起抗凝作用。在頭一二天內(nèi)不出現(xiàn)出血傾向，持續(xù)使用3天后，可發(fā)生出血現(xiàn)象。如使用過量，可給等量魚精蛋白以中和肝素，使體內(nèi)肝素迅速失效。使用肝素要注意點滴的滴數(shù)，一般每分鐘不可超過8—15滴，或遵醫(yī)囑。還要隨時詢問患者有無不適。,止痛與禁煙指導,疼痛與躁動是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術后3—4天給予有效鎮(zhèn)痛，但應合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量用

16、藥可抑制呼吸和引起便秘。斷指再植術后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸煙，可使手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關鍵。吸煙極易導致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。,飲 食,創(chuàng)傷及手術后需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，鼓勵多吃雞、魚、肉蛋及豆制品等高蛋白食物，注意補充維生素、鐵、鈣糾正貧血，增強抵抗力，促進骨折愈合。另外還應多吃新鮮蔬菜水果，多飲水，禁食過酸過辣等刺激

17、性食物。,術后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術成功間的因果關系，減少探視人員，防止情緒波動太大引起血管痙攣,心理護理,功能鍛煉,術后早期（2--4周）指導患者作肌肉等長收縮極輕微的關節(jié)松動鍛煉，配合理療，目的是改善血液循環(huán)，控制炎癥，減輕水腫。術后1—3個月，拆除石膏和克氏針，在理療醫(yī)生指導下，進行系統(tǒng)的主動及被動功能鍛煉，同時進行蠟療和理療，根據(jù)患者手功能障礙情況，采用相應的支具矯正。3個月后，開始日常生活訓練，職業(yè)前訓

18、練和感覺訓練。此時主要在理療醫(yī)生的指導下，進行手的抓握，捏持功能鍛煉。包括用患手抽，拉彈簧或彈力帶，抓捏錘子，杯子等大小，質地不同的物品，使用筷子和筆等。感覺訓練主要訓練患者的痛，溫覺和觸覺，通過觸摸紙張，皮毛，布類及大小，形狀不同的物品，訓練患手的質感和本體覺。,術后護理問題,有出血的危險與手術切口、抗凝藥物的使用有關,1.遵醫(yī)囑應用抗凝藥物，并觀察用藥后反應（如皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等）2.抬高患肢3.加強巡視，密切觀察

19、切口滲血及生命體征情況4.一旦發(fā)生切口滲血及時通知醫(yī)生處置,有切口感染的危險與術前傷口污染、清創(chuàng)不徹底、切口引流不暢等有關,1.遵醫(yī)囑正確使用抗生素 2.加強全身營養(yǎng)支持，并減少探視 3.注意觀察傷口情況，有無感染 4.一旦發(fā)生感染，及時通知醫(yī)生協(xié)助處理,皮膚壞死的風險,1.患肢抬高 2.須臥床休息一周，不可任意下床活動， 禁煙 3.加強巡視，觀察皮膚情況，注意保暖 4.保持情緒