2017.7斷指再植護(hù)理查房

1、斷指再植護(hù)理查房,,骨科： 2017-7-29,查 房 目 標(biāo),1、掌握斷指/肢再植的術(shù)后護(hù)理措施2、防止術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,查 房 內(nèi) 容,一、病歷匯報(bào)二、術(shù)后護(hù)理及專科問題,病歷匯報(bào),?？魄闆r： 患者右手掌側(cè)指關(guān)節(jié)可處可見不規(guī)整橫行傷口，

2、手背皮膚兩側(cè)由尺側(cè)及虎口向向遠(yuǎn)端撕脫，手掌側(cè)由腕關(guān)節(jié)至虎口可見斜行傷口與背側(cè)皮膚傷口相連，手掌皮膚毀損，部份肌肉壞死。手背掌骨、指骨骨折外露，肌腱、血管斷裂外露。右2-5指挫傷嚴(yán)重，血運(yùn)蒼白，皮溫低，無張力，毛細(xì)血管回流充盈消失。傷口出血，污染嚴(yán)重，觸痛。右拇指屈伸功能受限，血運(yùn)好。余肢體檢查未見明顯異常。,病歷匯報(bào),患 者：33床 易天長性 別：男年 齡： 46歲體格檢查： 患者7

3、月23日13：52分急診入院，自述2小時(shí)前工作時(shí)不慎被壓線機(jī)壓傷右手掌。當(dāng)時(shí)感覺受傷部位疼痛，傷口出血，右手2-5指畸形，感覺活動消失 。T : 36.5℃、P : 78次/分、R : 20次/分、BP : 125/81mmHg。否認(rèn)高血壓、糖尿病等疾病史，無昏迷，頭暈，無暈厥，無胸悶、氣促，無大小便失禁。傷口經(jīng)包扎后，速就診我院以“右手掌毀損離斷傷”收入住院。自受傷以來，患者精神、痛苦面容，飲食及睡眠可，無

4、發(fā)熱、咳嗽等，大小便正常。,病例匯報(bào),輔助檢查X片示:1、右手掌骨多發(fā)性骨折 2、右手軟組織明顯挫裂傷 白細(xì)胞（WBC）: 16.45G/L 紅細(xì)胞（RBC）：4.62T/L 血紅蛋白（Hb）：139g/L初步診斷:擠壓傷和創(chuàng)傷性切斷 （右手掌毀損離斷傷）

5、診療計(jì)劃: 急診手術(shù)治療,病歷匯報(bào),治療經(jīng)過： 患者予2017-7-23 14:20在全麻下行“右手清創(chuàng)+右手血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)再植術(shù)”，次日凌晨 1:25分術(shù)畢安返病房，傷口敷料少許滲血，末梢血運(yùn)可，予觀察患肢皮溫、色澤及感覺Q1小時(shí)，可見光治療Q1小時(shí)，絕對臥床休息一周，予0.9%氯化鈉500ml+肝素鈉6250u靜脈滴注維管24小時(shí)，予消炎、通血管、促進(jìn)骨生長、營養(yǎng)神經(jīng)、止痛、換藥等對癥處理。

6、,術(shù)后護(hù)理,一、術(shù)后一般護(hù)理1、病房環(huán)境要求:室溫24-28℃；濕度60-70％2、局部保溫:距離30-40CM3、體位:絕對臥床7-10天4、禁煙二、術(shù)后?？谱o(hù)理,術(shù)后護(hù)理問題,一、疼痛：與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)二、潛在并發(fā)癥：感染三、潛在并發(fā)癥：再植肢體血液循環(huán)障礙（患者食指、中指循環(huán)較差）四、潛在并發(fā)癥：便秘五、潛在并發(fā)癥：有肺部感染的危險(xiǎn)六、潛在并發(fā)癥：有皮膚受損的危險(xiǎn)七、自理能力缺陷：與患者臥床制動有關(guān)八、焦

7、慮、恐懼：與擔(dān)心手術(shù)失敗和遭受到意 外傷害有關(guān)九、知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān),護(hù)理措施,三、潛在并發(fā)癥：再植肢體血液循環(huán)障礙1、嚴(yán)密觀察再植肢體的血運(yùn)。2、按時(shí)按囑使用抗痙攣、抗感染、 抗血栓藥物，禁止吸煙，禁食 辛辣刺激食物。3、囑絕對臥床一周，抬高患肢，4、翻身時(shí)不能壓到患肢。,現(xiàn)在存在問題1、如何有效預(yù)防術(shù)后血管危象,,中、食指顏色暗紅、皮溫稍涼,一、再植術(shù)后血管危

8、象的原因,1、神經(jīng)生理及疼痛因素2、情緒應(yīng)激及情緒因素3、寒冷及吸煙因素,1、神經(jīng)生理及疼痛因素,人的神經(jīng)生理節(jié)律呈周期性變化，夜間為走神經(jīng)張力，使小血管呈收縮狀態(tài)，指端小動脈痙攣致血管危象發(fā)生。同時(shí)由于夜間進(jìn)食、水等量減少，血液相對日間濃縮，更易形成血栓。夜間環(huán)境安靜患者注意集中，患肢疼痛較日間劇烈，疼痛反射血管強(qiáng)烈收縮，易誘發(fā)血管危象。,2、情緒應(yīng)激及情緒因素,,,大多數(shù)患者在外傷、疼痛、手術(shù)、環(huán)境變化及對預(yù)后的擔(dān)憂，常處于

9、焦慮及情緒狀態(tài)，植物神經(jīng)導(dǎo)致小血管持續(xù)收縮后痙攣，同時(shí)創(chuàng)作應(yīng)激反應(yīng)引起血液高凝狀態(tài)，易形成血栓，誘發(fā)血管危象。,3、寒冷及吸煙因素,,,低溫和寒冷最容易引起血管危象，傷口末稍血運(yùn)循環(huán)不好，外環(huán)境下溫度波動都會影響血管的穩(wěn)定性。 吸煙可使小動脈強(qiáng)烈痙攣，血管阻力增加，同時(shí)可使血小板凝聚，粘稠度增加，血流變慢，都會引起血管危象。,二、再植術(shù)后血管危象的 觀察和注意事項(xiàng),1、正確鑒別動脈危象和靜脈危象2、觀察時(shí)間3、

10、指體色澤4、指體溫度5、指腹張力6、其 它,1、正確動脈危象與靜脈危象區(qū)別,2、觀察時(shí)間,,術(shù)后密切觀察指端皮膚顏色、溫度、腫脹程度和毛細(xì)血管充盈度。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)30分鐘/次觀察并記錄， 24 -- 72小時(shí)內(nèi)60分鐘/次觀察并記錄， 3天 -- 一周2小時(shí)/次觀察并記錄，一看、二摸、三試驗(yàn)具體內(nèi)容？,3、指體色澤,1、皮膚顏色—變化規(guī)律1、正常皮膚顏色紅潤，或與健側(cè)的皮膚顏色一致

11、。2、干擾因素：a、光線的明亮程度 b、皮膚色素、色澤 c、消毒劑影響,動脈痙攣或栓塞,靜脈栓塞（靜脈危象）,動、靜脈同時(shí)栓塞,紅潤→蒼白或灰紫→皮溫下降→回流緩慢，切開出血少或不出血→示動脈出血中斷,紅潤→暗紅→紅紫→紫紅→紫黑→張力高→皮溫下降→切開回流暗紫色,紅潤→灰暗色→紫黑色→皮溫下降→切開無回流,4、指體溫度,,1、正常33-35℃，手術(shù)結(jié)束時(shí)皮溫較低，一般3h內(nèi)恢復(fù)。2、患肢皮溫

12、略高于健側(cè)1-2℃。3、若患肢皮溫較健側(cè)低3℃以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察 1～2小時(shí)無效時(shí)，應(yīng)立即作手術(shù)探查。4、干擾因素：室溫、烤燈、受區(qū)創(chuàng)面的大小、組織的滲液\ 滲血。5、注意事項(xiàng)：測量部位恒定；測量先后次序與時(shí)間恒定,5、指腹張力,正常指腹循環(huán)飽滿有彈性，當(dāng)張辦降低或增設(shè)，則多動脈供應(yīng)障礙與靜脈備注不暢。毛細(xì)血管回流充盈試驗(yàn)，正?；亓鲿r(shí)間為2秒，動脈供應(yīng)不足回流時(shí)間延長，靜脈回流不暢毛細(xì)血

13、管回流迅速。腫腫脹程度： 組織干癟 → 動脈供血不足或栓塞 腫脹明顯 → 靜脈回流受阻或栓塞 變化不大 → 動、靜脈同時(shí)栓塞,,,,,—,+,++,+++,移植組織正常、輕微腫脹,組織腫脹，皮紋尚在,腫脹明顯，皮紋消失,腫脹明顯，皮紋消失出現(xiàn)水皰,6、再植術(shù)后血管危象的觀察和注意事項(xiàng),1、 由于外傷、手

14、術(shù)，患者表現(xiàn)出焦慮，恐懼，緊張情緒，護(hù)理人員 應(yīng)及時(shí)耐心講解，疏導(dǎo)心理顧慮，消除思想負(fù)擔(dān)，穩(wěn)定情緒，積極配合治療和護(hù)理，預(yù)防縫合的血管因情緒緊張發(fā)生痙攣。2、 術(shù)后絕對臥床休息7-10天。避免寒冷刺激，室溫保持在23-25℃，患肢使用烤燈保暖，一般用40-60W烤燈，距離40-60cm照射，烤燈予暗光罩覆蓋，不影響病人的夜間休息。保持無煙環(huán)境，病人禁煙至少6周以上。換藥用加溫的消毒液。加強(qiáng)夜間血運(yùn)觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。房間避免對流

15、，烤燈局部保暖，再植指用菌紗塊覆蓋，避免直接照射，引起皮膚干裂。3、 再植術(shù)后一般取平臥位，患肢外展20-30°，抬高患肢至高于心臟水平10-15cm，動脈危象放平肢體，靜脈危象抬高肢體30cm，動靜脈危象抬高肢體10-15cm。禁止患側(cè)臥位。4、 鼓勵患者多飲水，進(jìn)食富有營養(yǎng)又易消化含高維生素，粗纖維食物，多食新鮮疏菜和水果，每日食蜂蜜水200ml，保持大便通暢。禁止食咖啡、巧克力等含咖啡因的食物。,二、再植術(shù)后血管

16、危象的觀察和注意事項(xiàng),5、 做好預(yù)防性鎮(zhèn)痛，在患者出現(xiàn)疼痛之前，提前止痛，效果更好，例如術(shù)后止痛泵的應(yīng)用，長囑口服止痛藥物等。6、 出現(xiàn)血腫壓迫或肢體腫脹立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)更換敷料，拆除縫線，傷口處血凝塊用肝素鹽水清除，及時(shí)解除壓迫。7、 在靜脈輸液過程中，全程勻速輸入，減輕對血管壁的刺激，減少對病人的疼痛刺激，進(jìn)而減少血管危象的發(fā)生。建立另一通道，肝素鈉24h維持滴入，可在高危時(shí)期持續(xù)稀釋血管內(nèi)血液黏稠度，從而減少血管危象的