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文檔簡介
1、斷指(趾)再植患者的護(hù)理,,手指的功能,手位于上肢的最遠(yuǎn)端,上肢的功能就集中表現(xiàn)在手部,手部解剖復(fù)雜,組織結(jié)構(gòu)精細(xì),手的姿勢有休息位和功能位 。1.休息位:即手處于自然靜止?fàn)顟B(tài)的姿勢,此時,手內(nèi)在肌和外在及、關(guān)節(jié)囊、韌帶的張力處于相對平衡狀態(tài),表現(xiàn)五腕關(guān)節(jié)背伸10度—15度,輕度尺偏,掌指關(guān)節(jié)和指肩關(guān)節(jié)本屈曲位,從食指到小指,越向尺側(cè)屈曲程度越大,當(dāng)腕關(guān)節(jié)被動背伸則手指屈曲程度增加,腕關(guān)節(jié)掌屈時手指屈曲程度減少,各指尖指向腕舟結(jié)節(jié),拇
2、指輕度向掌側(cè)外展,其指腹接近或觸及食指遠(yuǎn)側(cè)肩關(guān)節(jié)橈側(cè),如屈指肌腱尊上,該設(shè)置處于伸直位使手的休息位發(fā)生改變 。2.功能位:是手可以隨著發(fā)揮最大功能的位置,如張手、握拳、捏物等,表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)背伸20度—25度,輕度尺偏,拇指處于對掌位,其掌指關(guān)節(jié)和指肩關(guān)節(jié)微屈技術(shù)手指略微翻開,掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指肩關(guān)節(jié)半屈位,遠(yuǎn)側(cè)指肩關(guān)節(jié)輕微屈曲,各指的關(guān)節(jié)屈曲位置較一致。手外傷后,特別是估計(jì)日后關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)正常,甚至?xí)l(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直者,在此位置固定,可
3、使傷手保持最大的功能。,,斷指再植是顯微外科的精細(xì)手術(shù),它不僅需要將離斷的血管重新吻合,恢復(fù)指體的血液循環(huán),而且需要徹底清創(chuàng)和完成骨骼、神經(jīng)、肌腱和皮膚的整復(fù),術(shù)后還要繼續(xù)完成各方面的綜合治療和功能鍛煉。,分類,⑴按肢體離斷的程度分類: ①完全斷離 ②不完全斷離,⑵按肢體損傷的性質(zhì)分類: ①整齊損傷 ②不整齊損傷,現(xiàn)場急救及處理,原則是生命第一、肢體第二,止血包扎保存離斷指體,迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。,1、患者的護(hù)理,首先注意病人的全身情況,
4、根據(jù)神志、脈搏、呼吸、血壓等判斷有無休克或合并顱腦、胸、腹部等重要臟器損傷,應(yīng)以搶救生命為主。肢體完全離斷者,一般血管回縮后可自行閉塞,采用加壓包扎夾板固定就能止血,如斷肢(指)殘端有搏動性出血,現(xiàn)場如有條件,可用止血鉗夾住血管斷端,但不可鉗夾血管過多,以利血管吻合,用止血帶應(yīng)記錄應(yīng)用的時間,每小時放松1次,肢體如有多處骨折,應(yīng)固定好患肢,防止造成附加的血管損傷,保持離斷肢體干燥,切忌用任何液體浸泡。較大的肢體斷離,失血量多,現(xiàn)場初步處
5、理后要迅速轉(zhuǎn)送到有條件進(jìn)行肢體再植的醫(yī)院,途中應(yīng)注意平臥、保暖,給熱飲料等抗休克措施,并要建立靜脈通路,必要時可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等,繼續(xù)觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。,氣壓止血帶的使用,2、斷離肢體的保存,斷離肢(指)應(yīng)冷藏保存,肢體用清潔布類包裹,外用塑料袋饈,周圍置冰塊,斷離肢(指)禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。,3、斷肢(指)再植的時限,指在常溫下,肢(指)斷離至重建血循環(huán)的時間,即熱缺血時間,熱缺血時間一般不超過6小
6、時,如氣溫低或經(jīng)過冷藏,則相延長時限,所以再植的時限與肢體損傷的程度、環(huán)境溫度、斷肢(指)保存方法等條件有關(guān),(一般認(rèn)為夏季為6-8小時,冬季為10-12小時,)護(hù)士應(yīng)了解上述因素以便主動配合醫(yī)生進(jìn)行工作。,斷指再植指體的條件:,斷指是否適應(yīng)再植,首先要看指體的條件,只要兩端指體結(jié)構(gòu)完整,無明顯挫傷及多發(fā)骨折,這類斷指具備再植條件,指體有輕度挫傷,且未傷及兩側(cè)血管神經(jīng)及指背靜脈,這類斷指也可施行再植,若斷指有明顯挫傷,結(jié)構(gòu)缺乏完整性,是
7、不適應(yīng)再植的。所以在選擇適應(yīng)癥時應(yīng)了解致傷原因,以便對指體的條件再植難易有一粗略的估計(jì)。,一、術(shù)前護(hù)理,(1)心理護(hù)理 患者均為意外傷,突如其來的打擊難以承受,大多數(shù)患者對再植技術(shù)缺乏了解,加之醫(yī)療費(fèi)用高,擔(dān)心手術(shù)能否成功,是否影響正常的功能、外觀,擔(dān)心今后的生活、工作等,從而造成心理壓力大而焦慮不安。我們應(yīng)隨時與患者溝通,了解其心態(tài)和顧慮,根據(jù)不同的心理給予及時的安慰和精神上的支持。為了更好地服務(wù)患者,我們平時要多收集臨床資料并制成
8、幻燈片,術(shù)前讓患者觀看幻燈片,了解斷指再植手術(shù)的方方面面,展示成功病例的術(shù)前術(shù)后照片對比,消除其不良心理,增強(qiáng)治療信心,積極配合手術(shù)。,,(2)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)做術(shù)前檢查、抗生素皮試、TAT皮試,備皮,通知患者禁食、水,急診來院禁食水未達(dá)4 h,應(yīng)及時通知手術(shù)室,注意防止發(fā)生麻醉反應(yīng)導(dǎo)致誤吸,保護(hù)好斷指,無菌敷料包扎傷口,正確縛扎止血帶,松緊度適宜,扎止血帶的時間越短越好,一般不超過1 h,必須延長阻斷血流時間,應(yīng)每隔1 h放松1~2 m
9、in,以恢復(fù)局部血流,力爭在傷后6 h內(nèi)進(jìn)行再植,以提高手術(shù)成功率。,二、術(shù)后護(hù)理,1、一般護(hù)理 將術(shù)后患者安置在已準(zhǔn)備好病房內(nèi),全麻患者應(yīng)專人守護(hù)至麻醉消失為止,以防在清醒過程中再植指發(fā)生無意識損害。臂從麻醉要及時對患者進(jìn)行勸慰,交待術(shù)后注意事項(xiàng),消除緊張情緒以提高對疼痛的耐受力。病室要求安靜、舒適,溫度保持25℃~32℃,溫度50%~60%,自然光線充足。室內(nèi)每天用1∶200的84消毒液拖地兩次。為預(yù)防缺氧引起的惡心、嘔吐、頭昏,
10、可在空調(diào)下面置一盆干凈自來水,或掛濕布或地面灑水。窗戶不要關(guān)得太緊,并定時通風(fēng),必要時給予氧氣吸入。室內(nèi)絕對禁煙、禁點(diǎn)蚊香、禁喧嘩并避免多人探視。,,(2)體位的護(hù)理患者1~7天嚴(yán)格臥床,平臥位。7~10天后可側(cè)臥、半臥位?;贾Ц?,高于心臟水平10~20cm,傷手烤燈保暖,用60~100w罩燈局部照射,照射距離為30~40cm。,,(3)飲食指導(dǎo)鼓勵患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素飲食,從半流質(zhì)過渡到普食,少量多餐,多飲水,多進(jìn)粗
11、纖維食物防止便秘。禁止飲酒、吸煙,忌食辛辣刺激性食物,以防止血管痙攣的發(fā)生 。,,(4)藥物應(yīng)用根據(jù)術(shù)前創(chuàng)口污染情況及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素,肌注罌粟堿,靜滴低分子右旋糖酐,口服阿司匹林等抗凝、解痙藥物。及時補(bǔ)充液體量防止休克的發(fā)生。,,指體色澤,通過一看二摸三試驗(yàn),即看顏色,摸溫度及張力,試驗(yàn)毛細(xì)血管反應(yīng),每30~60 min觀察一次,再植指體皮膚顏色應(yīng)紅潤或與健側(cè)皮膚顏色一致。若指體顏色蒼白且指腹張力下降,說明斷指處于缺血
12、狀態(tài),可由動脈痙攣或栓塞引起,此時可肌肉或靜脈注射罌粟堿,同時分析發(fā)生原因予對癥處理,如鎮(zhèn)靜、止痛、保暖等。若指體呈暗紫色,且指腹張力加大,說明靜脈回流障礙,此時可抬高患肢,拆除部分皮膚縫線,或指端側(cè)方小切口放血,肝素鹽水擦拭傷口來緩解癥狀。上述處理無效,再行手術(shù)探查 。,指體溫度,術(shù)后可用半導(dǎo)體皮溫計(jì)測量肢體溫度,測量時應(yīng)做到:定點(diǎn)、定位及測量時壓力恒定。一般術(shù)后10天內(nèi)每小時測皮溫1次,測溫應(yīng)在烤燈關(guān)閉后15分鐘進(jìn)行,避免誤差,測溫
13、時應(yīng)同時測健側(cè)肢體的相應(yīng)部位,記錄對照, 再植指體的皮溫為33℃~35℃,與健指溫度基本相同或低1℃~2℃,如低3℃以上,則說明血循環(huán)出現(xiàn)障礙。,指腹張力,如指腹張力大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫,則表示靜脈回流障礙,如指腹張力低下,色澤由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白,則表示動脈供血障礙。,毛細(xì)血管反應(yīng),正常指標(biāo):測試時可用根火柴梗頭或測試者有手指輕輕壓一下指腹或指甲,此時被壓的皮膚或指甲呈蒼白色,一旦移開壓迫后,皮膚毛細(xì)血管充盈在1~2s內(nèi)恢復(fù)。如果指體供血障
14、礙,不僅指體呈蒼白,而且也測不出這一毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,這說明發(fā)生動脈危象;如果指體呈灰紫色,指溫低,測試毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象時尚有一些反應(yīng),但充盈時間極為緩慢,指端側(cè)方切開處溢出紫色靜脈血,此仍屬于動脈供血障礙,以上現(xiàn)象屬靜脈血反流所致。如果指體由紅潤轉(zhuǎn)變?yōu)樽霞t色,毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象迅速,說明斷指靜脈回流大部受阻。若指體變?yōu)榘底仙?,指腹張力明顯增高,無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,側(cè)方一經(jīng)切開放血,先流出暗紫色血液,后流出鮮紅色血液,指體又可恢復(fù)
15、毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,說明靜脈回流障礙而發(fā)生栓塞。,指端側(cè)方切開放血,方法:在指端經(jīng)酒精消毒后,用11號手術(shù)刀片于指端的任何一側(cè)作深約3mm,長為5mm的切口,根據(jù)出血速度、顏色來判斷。切開1~2秒內(nèi)即流出鮮紅色血,用生理鹽水棉球邊擦邊流,則說明指體循環(huán)正常;如果切開后不出血,用力擠壓于切口處擠出少許血液,說明動脈供血障礙;若切開后待3~5秒在切口處緩慢地溢出暗紫色少量血液,并繼續(xù)緩慢向外溢血,系指體組織內(nèi)的靜脈血回流,指體無動脈供血;如
16、果切開后立即流出暗紫色血液,不久又流出鮮紅色血液,且流帶較快,指體由紫變紅,說明指體靜脈回流障礙;如果切開后流出一些暗紫色血液,量較少,以后不再流出,但從切口處滲出一些血漿液,這說明斷指先發(fā)生了靜脈危象,繼則又發(fā)生了動脈危象,已喪失探查條件。,以上五項(xiàng)觀察指標(biāo)綜合起來在血管危象中的表現(xiàn)是:,1. 動脈危象的表現(xiàn) 2. 靜脈危象的表現(xiàn) 3. 斷指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn),動脈危象的表現(xiàn),從顏色觀指體蒼白,無毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象,指
17、腹張力低,手指萎癟,指溫下降,常比健指低4~5℃,指端側(cè)方切開無鮮紅色血液流出。術(shù)后1~3天出現(xiàn)上述現(xiàn)象時首先應(yīng)懷疑動脈痙攣,并立即肌注罌粟堿30~60mg,注意保溫及鎮(zhèn)痛對癥處理,經(jīng)觀察10~30分鐘,若系動脈痙攣所致,以上癥狀漸漸消失,直至完全恢復(fù)正常的血液循環(huán)。如果經(jīng)上述處理,又經(jīng)延長觀察時間,癥狀仍無改變,應(yīng)懷疑動脈栓塞,需行手術(shù)探查;當(dāng)指體由紅潤變?yōu)榛疑?,但尚有一些緩慢的毛?xì)血管回充盈現(xiàn)象,指端側(cè)方切開處溢出少量暗紫色血液,速
18、度緩慢,而指溫低,指腹癟,以上現(xiàn)象仍是動脈危象,這一現(xiàn)象說明再植指靜脈通暢,顏色及出血靜脈反流所致。,靜脈危象的表現(xiàn),從顏色觀指體發(fā)紫,毛細(xì)血管回充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄В父箯埩γ黠@增高,指溫下降,指端側(cè)方切開后立即流出暗紫色血液,繼之又流出鮮紅色血液,此時手指毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象重新出現(xiàn),指溫逐漸回升,然而指腹張力仍無改善。以上系動脈仍保持供血而靜脈回流障礙。如果經(jīng)指端切開后,溢出少量暗紅色血液,繼之于切開處滲出血漿樣物,仍無毛細(xì)血管反
19、應(yīng),指溫不升,指體仍顯暗紫色,張力稍高,這一現(xiàn)象說明靜脈危象后又繼發(fā)發(fā)生動脈危象,此時已喪失了手術(shù)探查的時機(jī)。,斷指缺血時間過長再植后的臨床表現(xiàn),指體呈蠟白色,指溫偏低,毛細(xì)血管回充盈現(xiàn)象消失,指腹張力增高,指端側(cè)方切開處能迅速流出鮮血,經(jīng)治療1~2天后,指體由蠟白色漸漸變?yōu)闄烟壹t或淡紅色,指溫略有回升,毛細(xì)血管回充盈漸漸開始出現(xiàn),指腹張力偏高,指端側(cè)方切開處仍流出鮮血。,(6)疼痛護(hù)理和禁煙指導(dǎo),疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導(dǎo)致血管危
20、象的重要因素,耐心細(xì)致地向患者解釋疼痛對再植指的危害,讓患者在疼痛時就要告訴醫(yī)生,采取止痛措施,術(shù)后3天常規(guī)使用止痛藥,執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作時要輕柔,以減輕或避免疼痛,同時注重心理護(hù)理,消除患者的緊張心理。斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙,因?yàn)槲鼰熂氨粍游鼰?,手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣,血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30%以上,因此,為了你自己和他人的手指存活,必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。,(7)功能鍛煉,1)術(shù)后第
21、7天至第10天 采用講解、示范等方法指導(dǎo)傷者用健肢固定傷指,主動運(yùn)動傷肢中健指的指間、掌指關(guān)節(jié)等,每日6次,每次30 min。,,2)鋼針內(nèi)固定者 術(shù)后4周拔除克氏針48 h后,進(jìn)行傷指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)主動曲伸、對指、對掌練習(xí)。主動運(yùn)動要輕柔、緩慢,逐漸加大力度,當(dāng)達(dá)到極限角度時,保持10 min~20 min,如此反復(fù)伸屈。運(yùn)動幅度由小到大,鍛煉初期每次活動10 min~20 min,每日3次~4次,以后每日或每周增加次數(shù)及活動
22、時間,達(dá)到每次30 min,每日6次。,,3)術(shù)后第6周著重訓(xùn)練傷指動作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性,練習(xí)抓、捏、握。如捏氣球、揀玉米粒、握木棍、使用筷子等,并且訓(xùn)練兩手協(xié)同操作的能力,如打結(jié)、解、系紐扣、打字和彈琴等,每日6次,每次30 min~40 min。日常生活中,盡量做到生活自理。,,4)術(shù)后第9周開始增加被動活動及抗阻力活動。傷指鍛煉內(nèi)容為掌指各方向的活動以及對掌、對指、握拳、伸拳等??梢杂寐萁z與螺帽等工具訓(xùn)練指力。,,謝謝
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