王長(zhǎng)江教授授課斷指再植資料

1、斷指再植概況 ★ 1965年， Buncke, Schultz . 將猴的拇，食指再植成功。Kleinert, Komatsu, Tamai. 1965 年都取得臨床成功。1966年，陳中偉國(guó)內(nèi)首例拇指再植成功。,國(guó)內(nèi)外再植成活率為 82.8 ~ 96.7％。 血管口徑最細(xì)達(dá)到 0.3 ~ 0.2 cm。 最小年齡為5個(gè)月2周；最大 79 歲。 最長(zhǎng)再植時(shí)限為 96

2、 小時(shí)。 十指斷指再植達(dá) 1９ 例。,,,,,,斷指再植觀念更新及主研方向的改變,六十年代探索期；七十年代發(fā)展期；八十年代碩果期；　九十年代功能期。主研方向　由再植技術(shù)的更新及成活率的提高轉(zhuǎn)變?yōu)樵僦彩种傅墓δ芗巴庥^的恢復(fù)。,,,手的局部解剖,,手指動(dòng)脈分布特點(diǎn),★年齡：６０歲相反。　★男性管徑 > 女性?！　镉山吝h(yuǎn)，口徑遞減，指尖部＝１／３指根。　★拇、食、中指尺側(cè) > 橈側(cè)；環(huán)、小指橈側(cè) &

3、gt; 尺側(cè)。 　　　★指背動(dòng)脈及神經(jīng)變異大，口徑細(xì)，無(wú)再植意義。,,靜脈分布特點(diǎn),指背靜脈主要集中在１０～２點(diǎn)之間。　偏離中線現(xiàn)象：以中指為中線，拇、食　指分布偏橈側(cè)且橈側(cè)口徑粗；環(huán)、小指　則偏向尺側(cè)且尺側(cè)口徑粗。　靜脈在真皮下淺筋膜內(nèi)?！§o脈只有縱斜行平面分布，無(wú)深淺垂直分布。,,,,,1、髁支，2、干骺支，3、背側(cè)皮支，4、掌側(cè)橫弓,手指掌側(cè)固有動(dòng)脈分支圖,手指橫斷面解剖分布,1、指深屈肌腱，2、指淺屈肌腱，3、動(dòng)脈神

4、經(jīng)，4、皮系韌帶，5、指骨。,★ 小血管吻合后的病理變化 小血管吻合后，三天內(nèi)的主要變化為血栓形成， 吻合口各層組織變性壞死，引起一系列的炎性反應(yīng)。隨后進(jìn)入修復(fù)過程，到第七天，吻合口管壁初期愈合。一般需4~6周時(shí)間，修復(fù)過程全部完成。1、 血栓形成：由于吻合口內(nèi)膜的損傷，在傷口處產(chǎn)生由血小板及纖維素組成的血栓再所難免。開始為膜狀或絮狀物覆蓋吻合口內(nèi)腔面，如內(nèi)膜損傷嚴(yán)重、有內(nèi)皮下層組織或隨縫針帶入的外膜組織

5、暴露于血流中，將導(dǎo)致較大血栓形成。,2、血管壁的再生修復(fù)情況 1、 內(nèi)膜、術(shù)后1~4天，內(nèi)皮及內(nèi)皮下層細(xì)胞壞死，內(nèi)彈性膜尚存但大多斷裂，5~7天，新生內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)入內(nèi)膜缺損區(qū)，再經(jīng)3~4天內(nèi)膜修復(fù)完整。到40天左右，凹凸填平，內(nèi)膜恢復(fù)正常光滑狀態(tài)。 2、外膜、術(shù)后1~4天壞死及炎性反應(yīng)，一周后有成纖維細(xì)胞及結(jié)締組織增生，由吻合口向兩側(cè)生長(zhǎng)，其厚度比原血管壁增厚三倍左右。 3、中膜、同樣1~4天壞死及炎

6、性變化，而后進(jìn)入修復(fù)過程，需經(jīng)70天左右。但吻合口兩側(cè)肌層變薄始終難以恢復(fù)。,,屈指肌腱的解剖特點(diǎn),,屈指肌腱的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：①為致密膠原纖維束編織交錯(cuò)排列而成腱束。②腱束外有：腱內(nèi)膜（包繞每條膠原纖維）、腱束外膜（包繞每根腱束）、腱外膜（整個(gè)肌腱外）、腱旁組織（外膜外組織）。后兩者又和稱腱周膜。③屈肌腱的滑液鞘分臟層與壁層。臟層構(gòu)成腱內(nèi)、外膜并構(gòu)成腱紐、及腱系膜；壁層構(gòu)成纖維鞘的襯里。臟壁層滑膜在纖維鞘內(nèi)反折形成滑膜腔。內(nèi)

7、存少量滑液。,指屈肌腱滑液囊與腱鞘相同處：都是屈指肌腱特殊輔助結(jié)構(gòu)，存在的意義與功能一致。部分包在肌腱表面形成臟層滑膜；部分為襯形成壁層滑膜。兩層之間為滑膜腔。其皺襞形成腱系膜和腱紐。不同處：位置；前者位于手掌及母、小指分尺側(cè)囊和橈側(cè)囊。后者分纖維腱鞘和滑液腱鞘兩部分。在２～４指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)。纖維腱鞘由滑車、掌板等堅(jiān)韌結(jié)締組織構(gòu)成；滑液腱鞘由滑膜臟、壁層構(gòu)成，為纖維腱鞘的內(nèi)襯。,,,,屈指肌腱分五個(gè)區(qū)：　　　

8、 Ⅰ區(qū)　中節(jié)中部以遠(yuǎn)；　　?、騾^(qū)　遠(yuǎn)掌橫紋以遠(yuǎn)；　　?、髤^(qū)　掌部；　　?、魠^(qū)　腕管部；　　?、鯀^(qū)　前臂。,,屈指肌腱自掌指關(guān)節(jié)至末節(jié)指骨附著點(diǎn)均被腱鞘所　包繞 ——　外層為纖維鞘；內(nèi)層為滑液膜。纖維鞘的環(huán)行系統(tǒng)組成肌腱的滑車系統(tǒng)。Doyle(1988)提出的 PA+5T+3C系統(tǒng)。（一個(gè)掌腱膜滑車＋５個(gè)橫行滑車＋３個(gè)交叉滑車）滑車喪失將使TRM（各指間關(guān)節(jié)屈度和）減底。,,伸指肌腱的應(yīng)用解剖1、形態(tài)

9、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：①伸指肌腱的肌腹均位于前臂背側(cè)，經(jīng)腕伸肌支持帶的深面，在手背及指背皮下走行。②除中、環(huán)指外其它均為兩條伸指肌腱。拇指兩條伸肌腱走行不同；示、小指固有伸與伸指肌腱合并，其止點(diǎn)相同。③在手背部1 ~ 4指有橫向腱結(jié)合以增加穩(wěn)定性并限制單指的獨(dú)立活動(dòng)。④除腕部有腱鞘外，其余大部分屬無(wú)滑膜肌腱。⑤在掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的指背側(cè)形成復(fù)雜的指背腱膜結(jié)構(gòu)。,● 伸指肌腱指背腱膜結(jié)構(gòu)指背腱膜又稱伸指腱器，①組成結(jié)構(gòu)：包括伸指肌腱、手

10、內(nèi)在肌（蚓狀肌和骨間?。┘‰旌透麟焓g的固定纖維結(jié)構(gòu)。②在MP關(guān)節(jié)平面，由帽狀纖維將伸指肌腱和兩側(cè)的骨間肌肌腱連接成伸指肌腱帽。在MP以遠(yuǎn)，由伸指肌腱、骨間肌肌腱、蚓狀肌肌腱分別分束組合，在PIP背側(cè)形成中央腱和兩側(cè)的外側(cè)腱結(jié)構(gòu)，中央腱止于中節(jié)指骨底。在DIP平面兩側(cè)腱匯合組成終腱止于末節(jié)指骨。,★ 伸指肌腱的分區(qū)根據(jù) Verdan 分區(qū)法將伸指肌腱分為８?jìng)€(gè)區(qū)。由遠(yuǎn)至近依次為：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)區(qū)（E1）；中節(jié)指骨區(qū)（E2

11、）；近側(cè)指間關(guān)節(jié)區(qū)（E3）；近節(jié)指骨區(qū)（E4)；掌指關(guān)節(jié)區(qū)（E5）；掌骨區(qū)（E6）；腕區(qū)（E7）；前臂區(qū)（E8）。,斷指再植分型,按解剖大致分型： ☆ 完全離斷型；不完全離斷型。 ☆ 完全離斷：無(wú)連續(xù)或無(wú)生機(jī)組織連續(xù)。 ☆不完全離斷：小于斷面截面積 1/4；周徑 1/8。,,按離斷平面分型：1、近節(jié)離斷；2、中節(jié)離斷；3、遠(yuǎn)節(jié)（末節(jié)）離斷； 　4、大斜型（跨關(guān)節(jié)）離斷；5、單指多節(jié)離斷；6、多指多節(jié)離斷；

12、 末節(jié)又分為：指尖和指端離斷。,,,按傷情分類：,1、切割性離斷：整齊，組織損傷輕。2、壓砸性離斷：皮膚挫傷、骨折嚴(yán)重、血管損傷。3、旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷：皮膚缺損、肌腱、血管抽脫。4、人畜咬傷性離斷：污染重、齟嚼傷。5、復(fù)合傷性離斷： 爆炸、熱壓、凍傷及機(jī)械化學(xué)傷，組織多重?fù)p傷，血管危象、繼發(fā)壞死及感染發(fā)生率高。,,斷指再植適應(yīng)癥　　隨著顯微外科技術(shù)及時(shí)代的更新而不斷變化。一、全身狀況：年齡，耐受手術(shù)麻醉，多發(fā)傷擇重。

13、二、傷情及指體條件：皮膚軟組織、血管、骨關(guān)　　節(jié)、不當(dāng)保存及處理。三、離斷性質(zhì)與平面：（與傷情綜合）決定手術(shù)的　　選擇，有血管就不放棄。保留一定長(zhǎng)度。四、指別：盡量保拇指，其次位為食、中指。五、再植時(shí)限：０～４度，總?cè)毖?lt;２４小時(shí)　　（最長(zhǎng)９６小時(shí)）,,,,●術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)者準(zhǔn)備: 嫻熟的顯微外科基本功外，高度的責(zé)任感、吃苦耐勞的忍性，充沛的精力和體力。技術(shù)準(zhǔn)備: 手指局部解剖與生理功能知識(shí), 能熟練吻

14、合外徑 0.3 ~ 0.8 mm 左右的血管，其通暢率應(yīng)接近100%。、精力與體力準(zhǔn)備:首先要有良好的術(shù)姿：腰與頸部保持挺直狀態(tài)，兩下肢分開，以肘、 腕掌尺側(cè)做支撐點(diǎn)，以穩(wěn)定手指的操作，術(shù)前禁止飲酒、 熬夜及過度疲勞以保障充分的精力和體力。,護(hù)理準(zhǔn)備病房準(zhǔn)備：舒適安靜，室溫應(yīng)保持在 22~28℃之間，

15、 防止寒冷引發(fā)危象。配置 60W的普通照燈在患手的一側(cè)距再植指40cm左右持續(xù)照射以保持局部的溫度。同時(shí)便于觀測(cè)血運(yùn)。技術(shù)準(zhǔn)備：護(hù)理人員應(yīng)熟知斷指再植術(shù)后血循環(huán)觀測(cè)項(xiàng)目、正常指標(biāo)、危象的表現(xiàn)及對(duì)癥處理的方法。,藥物準(zhǔn)備：主要為血管解痙與抗凝藥物：即濃度為125U/ml的肝素鹽水和罌粟堿 3~4 支。器械準(zhǔn)備：雙人雙目顯微鏡、顯微器械、顯微縫合線（9~11——

16、 0）。病人準(zhǔn)備：全身及局部檢查，重要器官合并癥考慮能否耐受手術(shù)并做好準(zhǔn)備；血管疾病應(yīng)慎重手術(shù)。,斷指再植的順序,順行法：清創(chuàng)----骨關(guān)節(jié)固定----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背皮膚縫合----指屈肌腱縫合----指固有動(dòng)脈神經(jīng)縫合----指掌側(cè)皮膚縫合。逆行法：清創(chuàng)----掌側(cè)皮膚縫合----指掌側(cè)固有動(dòng)脈神經(jīng)縫合----指屈肌腱縫合----骨關(guān)節(jié)固定　----伸肌腱縫合----指背靜脈縫合----指背

17、皮膚縫合。,清創(chuàng)　 　Debridement,目的：清除異物、污染及無(wú)生機(jī)組織。方法：一、標(biāo)記血管神經(jīng)法：順序：先遠(yuǎn)端后近端----刷洗、浸泡遠(yuǎn)近段----鏡下由背及掌切除 2 ~ 4 cm 皮膚-----用9－0線標(biāo)記背側(cè)靜脈----標(biāo)記指固有動(dòng)脈神經(jīng)-----清理皮下軟組織----修剪指背伸肌腱-----找出指屈肌腱修剪縫線----清理修平指骨----再次清洗待吻接。,,方法二：直接清創(chuàng)法順序：刷洗浸泡遠(yuǎn)近段-

18、-----按由前及深、由背及掌的順序------皮膚、皮下組織、肌腱、骨-----大致探察定位血管神經(jīng)------肌腱縫線------直接固定骨關(guān)節(jié)待吻合?！　〕鯇W(xué)者以第一種方法為宜；熟練后根據(jù)習(xí)慣選擇或進(jìn)行改良。,再植步驟,,指骨、關(guān)節(jié)固定一、原則：１、一般要求兩端截短３～５mm,小兒２mm左右。２、盡量保證關(guān)節(jié)完整，或半關(guān)節(jié)成形?！　　　　　　　　　　。场⒊粗刚浦戈P(guān)節(jié)外，一般不做關(guān)節(jié)融合?！　　。?、小兒應(yīng)保留骨

19、骺及近關(guān)節(jié)部。５、骨關(guān)節(jié)缺損有條件應(yīng)一期重建。,,二、指骨固定方式：以內(nèi)固定為主。　　常見方式為：縱向貫穿克氏針法；交叉克氏針法；微型鋼板法；鋼絲法；微型螺釘法；絲線軟固定法等。外固定較少用，有指延長(zhǎng)器固定法及外固定架法等?！　》椒ㄟx擇：根據(jù)傷情，器械條件及習(xí)慣。　　經(jīng)驗(yàn)　以縱向貫穿克氏針法較簡(jiǎn)便實(shí)用。　　原則：固定穩(wěn)定，省時(shí)簡(jiǎn)便，破壞性小。,指骨固定注意點(diǎn)：◆固定前需將指骨兩斷端挫平，穿針需選準(zhǔn)中心點(diǎn)，兩斷端間避免

20、軟組織嵌入，固定后應(yīng)縱向用力合攏，防止旋轉(zhuǎn)、歪斜?！舴鬯樾曰蚬侨睋p應(yīng)盡量保留骨組織完整，必要時(shí)可采用一期骨移植?！絷P(guān)節(jié)或半關(guān)節(jié)成形應(yīng)盡量修復(fù)關(guān)節(jié)囊及周圍組織。關(guān)節(jié)缺損可一期行關(guān)節(jié)移植重建。,◆ 肌腱的修復(fù)　　根據(jù)再植順序，一般按指伸肌腱→指深屈肌腱→指淺屈肌腱的順序?；囂帒?yīng)修復(fù)滑車。修復(fù)原則伸肌腱?。?~5指）在中節(jié)指骨至止點(diǎn)處離斷 (E1E2)，只修復(fù)中央腱；在掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指骨近側(cè)半離斷（E3E4E5)

21、修復(fù)中央腱和側(cè)間束。止點(diǎn)撕裂應(yīng)固定指骨或鋼絲固定。方式 “８”字或“U”型縫合。,◆　屈肌腱　原則：一期修復(fù)，深、淺肌腱同時(shí)修復(fù)包括腱鞘及滑車。在中節(jié)指骨中段至末節(jié)止點(diǎn)離斷只修復(fù)指深屈腱；在中節(jié)指骨基底近側(cè)則應(yīng)依次修復(fù)深、淺肌腱。張力先調(diào)整好再縫合，呈手靜息位。嚴(yán)重創(chuàng)傷可單一修復(fù)指深腱或二期修復(fù)。找尋方式：盡量屈曲遠(yuǎn)端；屈曲腕、掌指及近節(jié)關(guān)節(jié)同時(shí)由近向遠(yuǎn)擠壓，止血鉗鉗夾。切開用套環(huán)或引線牽出。,,肌腱縫合注意點(diǎn)：

22、１、無(wú)論采用何種方式縫合，應(yīng)將兩斷端修剪整齊，對(duì)合時(shí)避免扭曲。２、張力在縫合前應(yīng)調(diào)整好，以手靜息位張力或臨指張力為標(biāo)準(zhǔn)。３、縫合后將肌腱吻合口用9— 0的線環(huán)繞縫合，消滅粗糙面。４、有條件將腱鞘一期修復(fù)。,肌腱縫合的方法圖示,可抽出不銹鋼絲縫合法,王成琪縫合法,指靜脈修復(fù) 清創(chuàng),●　根據(jù)標(biāo)志尋找。　　　　 ●　修剪挫傷血管壁至正常段?！　　　?●　剝離 3~5mm外膜?！　　　?●　清除腔內(nèi)血塊、異物，沖洗。吻合

23、?。ǚ椒ㄗ赃x）原則　　 ●　口徑相當(dāng)；　　　　 ●　避免騎跨、銳角或扭曲；　　　　 ●　張力適中　　　　 ●　防止皮膚縫合壓迫血管。,★　靜脈修復(fù)注意點(diǎn)：１、清創(chuàng)時(shí)應(yīng)先將皮膚與皮下靜脈層剝離開。２、修剪外膜一定要徹底，斷端口的絲狀物盡量清　　除干凈。３、靜脈周圍的脂肪組織盡量修剪祛除使靜脈暴露　　清楚。４、縫針不能太密、太緊；應(yīng)均勻適度，以不滲漏　　血為佳。５、縫畢先不剪線，做前后及左右壁的對(duì)應(yīng)牽拉試　　驗(yàn)或鉗

24、夾過血試驗(yàn)確定血流通暢。,指動(dòng)脈的修復(fù)清創(chuàng)：首先分辨健康與非健康段界限； “紅線征”，　　　“緞帶征”?！　　〖舫?~5mm的外膜；　　　清除管腔內(nèi)異物、血凝塊及絮狀物。血循環(huán)再通征象：鏡下勒血實(shí)驗(yàn)； 干癟變豐滿； 蒼白變紅潤(rùn)； 指溫恢復(fù)

25、； 小切口出血。,注意點(diǎn)：☆ 吻合前先讓動(dòng)脈噴血；　　　　☆ 預(yù)防痙攣用3%罌粟堿局部注射；　　　　☆ 防止扭曲，張力適中：以斷端間距 0.8~1.0cm或最大牽拉長(zhǎng)度的1/2為佳。 　　　☆ 短缺≥2cm，應(yīng)做血管移植； （移植長(zhǎng)度應(yīng)長(zhǎng)1cm)。

26、☆ 動(dòng)靜脈比例1 ：2或2 ：3。,★ 血管縫合法1、三定點(diǎn)法（1902，Carrel )。2、兩定點(diǎn)法（等距）（不等距---偏心吻合法）。3、四定點(diǎn)法（褥式外翻、前壁、側(cè)壁）。4、纏繞縫合法。5、套疊縫合法（斜坡、等弧、V-Y、裂口）。6、端側(cè)吻合法（褥式外翻、后壁、側(cè)壁）。7、血管移植法。8、其它：機(jī)械、套管套環(huán)、粘合、熱凝法等。,王成琪四定點(diǎn)縫合法,★ 血管危象的處理動(dòng)脈痙攣： ● 3%罌粟堿或2%利多卡因外

27、膜下或血 管周圍注射，同時(shí)靜脈給藥。 ● 用顯微鑷子順行擠壓血管或用手由掌 向遠(yuǎn)端擠壓。 ● 40°C溫鹽水濕附。動(dòng)脈栓塞：（清創(chuàng)不徹底、縫合質(zhì)量、高血凝狀態(tài)）。　　　　 重新清創(chuàng)吻合或血管移植。靜脈栓塞：剪除該段重新吻合。,指神經(jīng)的修復(fù) ◆ 隨著再植研究的深入，指

28、神經(jīng)的作用越來(lái)越受到人 們的重視，有人對(duì)不修復(fù)、修復(fù)一側(cè)或兩側(cè)做隨訪比較， 結(jié)論：凡兩側(cè)修復(fù)－－指痛、溫、觸覺恢復(fù)快，兩點(diǎn)辯 別覺精度高，外觀飽滿，出汗良好。單側(cè)或不吻合差。 方法：兩斷端清創(chuàng)干凈－－軸突與軸突相對(duì)－－縫合外 膜2~3針。,★ 斷指再植的術(shù)后處理,1、防止感染：抗生素應(yīng)用；2、防止血管痙攣：術(shù)后止痛，臥床，血容量， 局部及室內(nèi)保溫，換藥，解痙藥物預(yù)防應(yīng)用。3、防止血栓形成：防止痙

29、攣，高血凝狀態(tài)預(yù)防 與治療，抗凝藥物應(yīng)用。4、術(shù)后護(hù)理：嚴(yán)密觀測(cè)全身及局部的變化，保 溫，手指觀察項(xiàng)目：顏色、制溫、手指張力、 毛細(xì)血管充盈及滲血情況。,特殊類型的斷指再植,一、 多手指離斷再植 自1986年由第四軍醫(yī)大學(xué)和89醫(yī)院同年各再植成功一例10指斷指再植，標(biāo)志著多指離斷再植已達(dá)到頂尖水平，目前報(bào)道10指再植已達(dá)20余例，其中成功19例。1、損傷特點(diǎn)： ①

30、 一般為機(jī)械切割或擠壓性離斷，以2 ~ 4指較為多見。 ②斷面往往不在一個(gè)平面，但傷情相似。 ③可出現(xiàn)部分指璞相連類斷掌離斷。,再植要點(diǎn)：①所有離斷指有條件都應(yīng)再植，手術(shù)應(yīng)分組進(jìn)行，單手多指分兩組清創(chuàng)，一組再植；雙手多指可分3 ~ 4組清創(chuàng)，兩組再植。②清創(chuàng)完手指可放入冰箱保存，再植一指，取出一指。③盡可能縮短缺血時(shí)間，應(yīng)多吻合指血管尤其是靜脈。④手指吻接過程中要減少止血帶的使用次數(shù)，可用橡皮筋單指止血，防止危象的發(fā)生。⑤再植中多指互相

31、兼顧，對(duì)已再植完畢的手指應(yīng)防止擠壓、扭曲?？刹捎庙樐嫘薪Y(jié)合的方法，減少手的翻動(dòng)。⑥術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理。,一、 小兒斷指再植1、概況：從70年代中期，小兒斷指才偶見報(bào)道，Tamai （1974）報(bào)道一例20個(gè)月的小兒小指離斷再植成功，為當(dāng)時(shí)世界年齡最小的病例。Yildiz (1998) 報(bào)道：平均年齡6.4歲，13例完全離斷與12例不全離斷再植。前者成活率為84.6%；后者為94.6% 。我院報(bào)道1978 ~ 1990年間

32、，共再植12歲以下兒童152例，223指，成功率為94.2%. 目前國(guó)內(nèi)報(bào)告最小10個(gè)月，國(guó)外( 日本 )為5個(gè)半月。,2 、解剖特點(diǎn)：①小兒肢體血管以交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，易發(fā)生痙攣；②血管口徑細(xì)小，管壁薄；易受損傷；③骨質(zhì)較成人柔軟，易受擠壓變形，關(guān)節(jié)薄弱易撕裂，軟骨及骨骺區(qū)多，損傷后影響指正常生長(zhǎng)。3 、手術(shù)要點(diǎn)： ①有限清創(chuàng)是保障小兒斷指再植成功的重要環(huán)節(jié)，組織的清除應(yīng)按毫米計(jì)算。對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱及關(guān)節(jié)應(yīng)盡量保留

33、。,,②骨骼短縮一般 0.5 ~ 0.8cm， 以修平斷面為原則，盡量保護(hù)骨骺完整。關(guān)節(jié)處裂斷，盡量不短縮。③固定末節(jié)，可用 7 號(hào)注射針頭從指端逆行固定，節(jié)以近則可用 0.8 cm克氏針縱向貫穿，固定３周。④血管神經(jīng)吻合，應(yīng)在16 ~ 20倍的高倍視野下操作，壁薄柔軟，管腔狹小，吻合時(shí)要輕柔穩(wěn)妥。⑤術(shù)后護(hù)理非常重要。 “飛機(jī)”式石膏夾使用。對(duì)3歲以內(nèi)的小兒或哭鬧躁動(dòng)的患兒，可在最初的一周內(nèi)采用冬眠療法制動(dòng)。,二、旋轉(zhuǎn)撕

34、脫型斷指再植特點(diǎn)：①損傷重，血管神經(jīng)及肌腱等受旋轉(zhuǎn)及牽拉暴力所產(chǎn)生“橡皮筋”樣：拉長(zhǎng)— 斷裂— 回彈的損傷模式。血管神經(jīng)往往逆行或順行抽脫。肌腱組織往往從腕部肌腹逆行撕出。②以拇指最為多見，占手指撕脫離斷的55% 左右，其次為食指和小指。③骨離斷平面多從關(guān)節(jié)囊處裂斷，或呈螺旋性、粉碎性骨折。,④不同平面撕脫，其再植成活率有顯著差異，Aziz 對(duì)27例拇指撕脫離斷患者再植成活率進(jìn)行比較，掌指關(guān)節(jié)近側(cè)離斷再植成活率為8

35、3%；而掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)則為38%。手術(shù)要點(diǎn)：①仔細(xì)判斷血管損傷范圍，清除可疑受傷的血管段，已抽脫裸露的血管段不應(yīng)再保留，還應(yīng)向兩斷端縱深解剖。逆行撕脫；近端血管缺損可采用小血管移植、或采用鄰指動(dòng)脈修復(fù)。順行撕脫；如遠(yuǎn)斷端兩側(cè)無(wú)可吻接的動(dòng)脈，應(yīng)放棄再植。神經(jīng)有條件爭(zhēng)取一期修復(fù)。,②肌腱順行從止點(diǎn)撕脫，可采用肌腱移植，將遠(yuǎn)端用細(xì)鋼絲固定于指骨遠(yuǎn)節(jié)。逆行撕脫多從肌腹處抽出，如肌腱污染輕、無(wú)明顯粗糙或撕裂，可用其與鄰指的肌腱編

36、接或行肌腱移植。盡量爭(zhēng)取一期修復(fù)。③關(guān)節(jié)裂斷有條件最好予以修復(fù)關(guān)節(jié)囊，大螺旋骨折或粉碎骨折應(yīng)將骨片復(fù)位用絲線捆綁牢固。固定以縱向克氏針首選，輔以牢固的石膏外固定。④再植成活率較低，一般在42%~66%左右。術(shù)后手指功能較差，二期多需功能重建手術(shù)。,三、 末節(jié)斷指再植,1、概況：70年代，國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者不主張?jiān)僦? 理由：①血管近末梢，吻合困難。②末節(jié)缺損對(duì)指功能影響小。③部分可通過原位縫合成活。到80年代，隨著顯微外科技

37、術(shù)的發(fā)展及再植成功率的提高，對(duì)末節(jié)再植的認(rèn)識(shí)逐漸統(tǒng)一，認(rèn)為末節(jié)組織少，耐缺血，易成活。同時(shí)，作為最敏感的感覺功能區(qū)，在手的精細(xì)活動(dòng)中起著非常重要的作用，指甲及指端的缺損，也影響手的外型及美觀。。,定義：手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)（拇指指間關(guān)節(jié)）的離斷。甲根以遠(yuǎn)部分稱指尖；末節(jié)指骨以遠(yuǎn)部分稱指端。解剖：① 張成友；分４區(qū)：Ⅰ區(qū)－指骨以遠(yuǎn)；Ⅱ區(qū)－指甲弧影以遠(yuǎn)；Ⅲ區(qū)－弧影到甲床根；Ⅳ區(qū)－甲根到關(guān)節(jié)。② Yamano 按血管分布分３區(qū)

38、：Ⅰ區(qū)－指動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)的部位；Ⅱ區(qū)－為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至動(dòng)脈；Ⅲ區(qū)－為中節(jié)指骨遠(yuǎn) １／３ 至遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié) 。③ 田萬(wàn)成：將Yamano Ⅰ區(qū)損傷又分３個(gè)型：１型－甲弧到半月線；２型－指甲中段以遠(yuǎn)；３型－為混合型（各種斜型）。,末節(jié)Yamano分區(qū)法,指尖離斷：動(dòng)脈為終末支，外徑0.1～0.3mm左右。靜脈為掌側(cè)靜脈，緊貼皮下。外徑0.1~0.4mm。田萬(wàn)成將 Yamano Ⅰ區(qū)損傷進(jìn)一步分為六型：Ⅰ型：甲弧至半月線處離斷；Ⅱ型：甲

39、中段以遠(yuǎn)離斷；Ⅲ型：甲區(qū)各種斜型離斷；Ⅳ型：指腹離斷；Ⅴ型：指尖脫套離斷；Ⅵ型：指尖任一型伴有同指不同平面的離斷。,田萬(wàn)成指尖分型法,末節(jié)再植方法①對(duì)張成友Ⅲ，Ⅳ區(qū)或YamanoⅡ，Ⅲ區(qū)離斷按常規(guī)再植。②對(duì)張Ⅱ區(qū)；YamanoⅠ區(qū)離斷即指尖離斷再植（無(wú)肌腱，及背側(cè)靜脈），可吻接指動(dòng)脈及掌側(cè)靜脈再植。如無(wú)靜脈可吻接，可采用拔除部分指甲放血或小切口持續(xù)放血等方法來(lái)替代靜脈，一般需放血一周以上。,四、 一指多段或多指多段

40、斷指再植概況：為較少見的斷指類型，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道在10例以內(nèi)。手術(shù)難度大，技術(shù)要求高。定義：一指（或一指以上）指體離斷達(dá)兩個(gè)平面以上。手術(shù)要點(diǎn)：①清創(chuàng)應(yīng)按“有限清創(chuàng)”原則，以毫米計(jì)算清除組織，對(duì)血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織應(yīng)盡量保留。,②手術(shù)有條件應(yīng)分組進(jìn)行清創(chuàng)，尤其減少是在多指多節(jié)離斷時(shí)，盡量縮短缺血時(shí)間。③再植順序應(yīng)該是由遠(yuǎn)到近。即先行遠(yuǎn)斷面的再植，將其合為一體后再和近斷面吻接。④骨關(guān)節(jié)固定采用克氏針縱向貫穿，固

41、定每段指骨防止旋轉(zhuǎn)及歪斜；伸肌腱可直接縫合，屈肌腱因斷面較多且多在無(wú)人區(qū)內(nèi)，直接吻接功能較差，可采用一期掌長(zhǎng)肌腱移植重建屈肌腱。血管如短缺，可采用小動(dòng)靜脈移植吻合。,五、組織缺損型斷指再植,1、血管缺損： 經(jīng)過顯微鏡下血管清創(chuàng)后，指動(dòng)靜脈在正常張力牽拉仍無(wú)法對(duì)接吻合，可采取以下措施：①將指動(dòng)靜脈沿?cái)喽讼騼蓚?cè)進(jìn)一步游離，一般在 0.5~1.0cm的缺損，通過此法即可減張吻合。②經(jīng)過游離仍無(wú)法吻合，在指外觀及功能條件允許

42、的情況下，可進(jìn)一步縮短指骨。③指動(dòng)脈或靜脈缺損在 2cm以上，指骨無(wú)條件進(jìn)一步縮短，應(yīng)做小血管移植。,④動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流方法：在遠(yuǎn)段無(wú)靜脈時(shí)可用遠(yuǎn)端的兩條動(dòng)脈，一側(cè)與近端動(dòng)脈吻合，另一側(cè)則與近端的靜脈吻合。即動(dòng)脈靜脈化；反之，亦可用靜脈動(dòng)脈化吻合，但此種方法成活率較低，一般用于末節(jié)或遠(yuǎn)端無(wú)動(dòng)脈或無(wú)靜脈的情況。⑥對(duì)于末節(jié)離斷，如靜脈缺如可采用只吻合動(dòng)脈，而后輔助小切口放血，局部肝素浸潤(rùn)，拔除部分指甲放血等，起到靜脈的作用。一

43、般需放血5~7天。,2、骨關(guān)節(jié)缺損：一般按骨關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度來(lái)決定指再植的長(zhǎng)度。隨著人們的審美觀念及對(duì)功能的要求的提高，小短指、僵直指、半關(guān)節(jié)指等異形再植已不再被人們接受。再植同時(shí)行骨關(guān)節(jié)重建可達(dá)到美觀的外型和良好的功能。方法：①指骨短缺或因粉碎性骨折無(wú)法保留原長(zhǎng)度，軟組織及血管神經(jīng)不短缺，可采用游離足趾骨或髂骨移植重建指的正?；蚪咏ｉL(zhǎng)度。,,②指關(guān)節(jié)缺損：在軟組織條件允許的情況下，可同期采用帶血管足跖趾或趾間關(guān)節(jié)移植重建

44、手指關(guān)節(jié)。③如指骨短缺同時(shí)伴有血管的缺損，皮膚及其它軟組織條件尚可，可在游離植骨的同時(shí)，行小血管移植，最大限度的保留再植指的長(zhǎng)度。,3、皮膚缺損 ： 在斷指再植中較為常見，在骨、肌腱、血管等重要結(jié)構(gòu)清創(chuàng)后長(zhǎng)度適宜吻合，發(fā)現(xiàn)皮膚缺損，肌腱或靜脈甚至指骨吻接后將外露；或因血管吻接通血后張力增高，皮膚無(wú)法直接縫合。解決方法有：①近斷段掌側(cè)皮膚缺損 1 cm 左右， 可采用近側(cè)大 V— Y型皮瓣推移。②較大面積掌側(cè)皮膚

45、缺損，可切取鄰指皮瓣修復(fù)。,③背側(cè)皮膚缺損，同時(shí)伴有靜脈缺損，可采用帶淺靜脈的靜脈皮瓣移植同期修復(fù)靜脈及皮膚。④采用逆行掌背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)。⑤遠(yuǎn)離血管吻合區(qū)的小缺損，可采用小皮片生物黏合劑粘貼。,4、復(fù)合組織缺損： 指皮膚、血管或骨關(guān)節(jié)同時(shí)缺損。缺損組織不能利用再植需予以重建。屬較為復(fù)雜的斷指類型，需通過對(duì)缺損組織移植重建的或在重建同時(shí)完成再植。解決方法：①對(duì)不伴有血管缺損的其它組織缺損，如肌腱、骨關(guān)節(jié)、皮膚等，應(yīng)

46、先吻接創(chuàng)造條件修復(fù)血管重建斷指血供，在保證再植成功的前提下，有條件可同期行肌腱、骨關(guān)節(jié)重建修復(fù)，皮膚缺損應(yīng)急診修復(fù)，否則易繼發(fā)感染及裸露組織壞死。,②在伴有血管缺損的復(fù)合組織缺損中，首要目的還是重建血供，可采用a. 單純小血管移植或鄰指血管轉(zhuǎn)位，同時(shí)做其它缺損組織修復(fù)；b. 帶小血管的復(fù)合組織塊移植，血管串聯(lián)修復(fù)指動(dòng)脈缺損，同時(shí)以小血管為蒂的組織塊修復(fù)其它組織缺損。常用帶有指趾動(dòng)靜脈或第一跖趾動(dòng)脈及大隱靜脈的復(fù)合足趾組

47、織塊移植修復(fù)手指的缺損。,,六、異位再植　在手掌、腕關(guān)節(jié)及部分重要功能指毀損性離斷，但尚有離斷完整的其它手指， 可將手指植于尺橈骨、 腕骨上重建部分手的夾捏功能，拇指占手部功能的 50% 左右，其次為食指，當(dāng)拇指、食指毀損，可將其它手指異位再植于拇指或食指近端。手術(shù)要點(diǎn)： ①經(jīng)過清創(chuàng)后，首先根據(jù)手的損傷情況選定可用手指及異位的受區(qū)。,② 如在尺橈骨上異位再植，最少要再植兩個(gè)手指，將兩指呈“蟹夾”狀對(duì)指位分別固定尺、

48、橈骨上，如有3 ~ 4個(gè)指可用，一般選一稍短的指固定橈骨上作為拇指，將其它的手指固定到尺骨上。在多指離斷拇指毀損時(shí)，可選用離斷食指及其它手指異位再植于拇指殘端替代拇指。③肌腱應(yīng)選擇肌腹大、肌腱長(zhǎng)、滑動(dòng)度大的肌腱做動(dòng)力；屈肌腱如力線改變較大，應(yīng)在吻合口的遠(yuǎn)或近端建立一個(gè)滑車，使再植手指能獲得更大的屈度和肌力。,④ 指骨固定以貫穿克氏針、交叉克氏針或微型小鋼板較為適用，注意重建拇指與其余指之間應(yīng)留有3 ~ 5cm

49、的虎口及30~40度的分離角，指骨固定方向以兩指相對(duì)合位為佳，兩指間距離以屈指夾物方便有力最為適宜，同時(shí)要使肌腱的力線與之一致。與尺橈骨固定端不保留關(guān)節(jié)。固定 4 周以上融合后拔除克氏針。,⑤尺橈骨與斷指直接吻接，血管口徑相差懸殊，指動(dòng)脈應(yīng)盡量尋找與之相匹配的橈動(dòng)脈腕背支、尺橈動(dòng)脈的終支、掌弓動(dòng)脈等吻合。如只能與尺橈動(dòng)脈干吻合，可采用斜坡、M成型等方法使口徑相近，便于吻合。靜脈一般可尋找腕背淺靜脈或頭靜脈、貴要靜脈的小

50、分支吻合。如血管短缺應(yīng)采用小血管移植。神經(jīng)以指神經(jīng)與前臂的皮神經(jīng)吻合。,七、小組織塊再植定義：帶有可供吻合的血管重建血供的手指中的小塊組織的離斷；特點(diǎn)：組織小，吻合空間小，操作要求難度高，須吻合一條血管兩個(gè)口。手術(shù)要點(diǎn)：①清創(chuàng)應(yīng)按有限清創(chuàng)的原則，盡量減少組織的清除，一般僅清除異物及明顯損傷壞死的組織，皮膚、血管神經(jīng)及骨盡量不要祛除。,②吻合以動(dòng)脈為主，可將指受區(qū)向兩端沿動(dòng)脈走向做切口并用牽引線牽開，暴露好受區(qū)的血管，

51、一般先吻接遠(yuǎn)斷口再吻接近側(cè)斷口。偏掌側(cè)的組織塊可尋找指掌側(cè)靜脈吻接，偏背側(cè)則用側(cè)方或背側(cè)靜脈吻接，血管短缺應(yīng)做血管移植。如組織塊內(nèi)可吻接的靜脈，可只吻合動(dòng)脈，用小切口放血等方法替代。,③如含有骨、肌腱等組織，應(yīng)先將指骨用克氏針貫穿或斜穿固定，肌腱按常規(guī)吻接后，再行血管神經(jīng)修復(fù)。④皮膚縫合盡量寬松，縫針在小組織塊中貫穿組織盡量要少，最好在顯微鏡下縫合，以免損傷血管及重要組織。,斷指再植功能康復(fù)斷指再植一體化系列功能康

52、復(fù)，即手術(shù)－康復(fù)緊密結(jié)合的連續(xù)治療體系。手術(shù)既是功能康復(fù)的開始，功能鍛煉及矯形是康復(fù)的后期階段，直至達(dá)到功能恢復(fù)的目的。常用方法：１、早期醫(yī)療康復(fù)；（去處固定）　　　　　２、體療及職業(yè)訓(xùn)練；　　　　?。?、晚期手術(shù)矯形；　　　　?。?、心理醫(yī)學(xué)康復(fù)。,斷指再植功能評(píng)定一、中野與玉井評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：１、運(yùn)動(dòng)：（40分）活動(dòng)幅度（ROM）（20分） 拇指10分；手指10分。日常生活（ADL）（

53、20項(xiàng)：20分）2、感覺：（20分）S4（正常）； S3+（淺觸、痛覺，兩點(diǎn)覺）；S3（淺觸、痛覺）；S2（淺痛覺）S1（深痛覺）S0（無(wú)感覺）。,我國(guó)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)1、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,TAM（國(guó)際手外科聯(lián)合會(huì)制定）優(yōu)= TAM 200~260度 ； 良= TAM 130~200；差= TAM 100~130度 ； 劣= TAM < 100度。2、感覺恢復(fù)程度（世界衛(wèi)生組織采用）優(yōu)=S5:單一N區(qū)兩點(diǎn)距&

54、lt;10mm;良=S4:單一N區(qū)淺痛、溫覺，敏感消失；差=S3:單一N區(qū)淺痛、觸覺；劣=S0&S1: 無(wú)感覺或僅有深痛覺。,3、血循環(huán)情況優(yōu)=皮膚色、溫正常，無(wú)須特殊保護(hù)；良=色稍差、溫度略低，怕冷；差=蒼白或發(fā)紺，溫涼、怕冷；劣=灰暗或黑紫，極怕冷不敢外露。4、再植外觀：優(yōu)：無(wú)旋轉(zhuǎn)、成角，豐滿，短縮2cm,嚴(yán)重影響功能。5、日常生活活動(dòng)。,本科題結(jié)束，敬請(qǐng)?zhí)釂枺?人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明