骨三科斷指再植術(shù)后不理想轉(zhuǎn)腹部皮瓣術(shù)

1、斷指再植術(shù)轉(zhuǎn)腹部皮瓣術(shù),骨三科,病例匯報(bào),1,護(hù)理診斷與問題,2,護(hù)理措施,3,護(hù)理探討,4,Contents,目,錄,,第一部分,病歷匯報(bào),病例匯報(bào),患者：周子碩 性別：女 年齡：5歲患兒于2017年9月10日不慎從電車上墜落，摔傷致右手拇指完全離斷，右手小指及腕部疼痛、出血伴活動(dòng)受限。被家人救起后立即送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行簡(jiǎn)單包扎，患兒家屬為求進(jìn)一步治療，急來我院就診，以“右手開放性外傷”收入我院。,1,體格檢查,T3

2、6.9℃ P 110次/分 R 21次/分 神清語利，查體合作，由家人抱入病房。周身皮膚、粘膜無黃染，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常波動(dòng) ，心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)未觸及震顫，心界不大，心律齊，心率110次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩 鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音存在。,1,專科情況,右手拇指中節(jié)以遠(yuǎn)端完全離斷，部分皮膚粘連，可見骨折斷端及肌腱外露

3、，傷口內(nèi)活動(dòng)性出血明顯，傷口周圍軟組挫傷重，近端皮膚感覺遲鈍，遠(yuǎn)端部分邊緣皮膚及部分皮下組織已失活，遠(yuǎn)端指體蒼白，無紅白反應(yīng)，創(chuàng)面重度污染；右手小指近端可見一長約3cm的斜行傷口，可見皮下組織外露，創(chuàng)面出血明顯，傷口周圍紅腫，壓痛明顯，創(chuàng)面中度污染，右手小指屈伸活動(dòng)受限；右手第5掌骨處皮膚完整無破損，掌骨基底處紅腫、壓痛明顯，可觸及骨擦感，第5掌骨活動(dòng)受限。右手腕部尺側(cè)可分別見長約5cm、4cm的弧形傷口，,1,可見皮下組織及部分肌腱斷

4、端外露，創(chuàng)面可見明顯的血性滲出，傷口周圍紅腫，壓痛明顯，創(chuàng)面中度污染，右手食指、中指、環(huán)指活動(dòng)尚可，末端血運(yùn)良好。生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查： X線：心肺膈未見明顯異常。右手拇指近節(jié)指骨遠(yuǎn)端及遠(yuǎn)節(jié)指骨完全離斷，周圍軟組織腫脹。右手第5掌骨骨折。右手腕部關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹。,?？魄闆r,1,診斷及診療計(jì)劃,初步診斷1.右手拇指完全離斷傷2.右手第5掌骨基底部骨折3.右手小指開放性外傷伴神經(jīng)、肌腱、血管損傷4.右手腕

5、部開放性外傷伴神經(jīng)、肌腱、血管損傷診療計(jì)劃：急診手術(shù)治療,1,患者即刻在手術(shù)室全身麻醉下行右手拇指斷肢再植術(shù)、右手小指、右手手腕神經(jīng)、血管、肌腱探查修復(fù)術(shù)。術(shù)畢安返病房，予無菌輔料包扎。術(shù)后予克林霉素0.15g靜點(diǎn)以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200mg靜點(diǎn)以活血、抗破傷風(fēng)、鹽酸罌粟堿30mg肌注抗血管痙攣等治療，予右手觀察患肢末梢血運(yùn)，抬高患肢，持 續(xù)護(hù)架烤燈治療。絕對(duì)臥床休息。,治療,1,9月11日1:00查傷口敷料包扎固定可

6、，可見少量血性滲出，克氏針內(nèi)固定均牢靠。右手拇指顏色較暗，紅腫明顯，張力欠佳，紅白反應(yīng)欠佳。給予打開敷料，鹽水擦拭，繼續(xù)護(hù)架烤燈，絕對(duì)臥床，繼續(xù)給予抗炎、活血等對(duì)癥治療。密切觀察患兒手指指端顏色。于9月11日5:58家屬訴患兒哭鬧后手指顏色逐漸變暗，查生命體征平穩(wěn)。傷口敷料包扎固定可，可見少量血性滲出，克氏針內(nèi)固定均牢靠。右手拇指顏色較暗，紅腫明顯，張力欠佳，無紅白反應(yīng)。給予鹽酸罌粟堿局部注射，給予溫鹽水沖洗創(chuàng)面，繼續(xù)密切觀察患兒手指

7、顏色變化。,術(shù)后觀察,1,患者拇指完全離斷再植后，血運(yùn)不良，考慮動(dòng)脈血管條件不良，損傷嚴(yán)重，痙攣及血栓同時(shí)存在，僅存少量靜脈，已經(jīng)無成活希望，考慮全麻對(duì)患兒影響，探查修復(fù)很可能再次痙攣血栓，所以可直接行剔骨皮瓣，腹部皮瓣包埋。患兒于2017年9月11日在全身麻醉下行右手拇指的腹部皮瓣修復(fù)術(shù)。術(shù)畢安返病房，予無菌輔料包扎。術(shù)后予克林霉素0.15g、五水頭孢唑林鈉0.25g靜點(diǎn)以抗炎、小牛血清去蛋白注射液200mg靜點(diǎn)以活血、予右手觀察

8、患肢末梢血運(yùn)，抬高患肢，持續(xù)護(hù)架烤燈治療。患肢制動(dòng)，臥床休息。,治療,1,術(shù)后第一天查傷口敷料包扎固定可，可見少量血性滲出，換藥見：右手拇指遠(yuǎn)端顏色淡紅，少量血性滲出，腹部手術(shù)切口紅腫，少量滲出。術(shù)后第三天換藥見：右手拇指遠(yuǎn)端顏色淡紅，張力適中，紅白反應(yīng)尚可，傷口皮緣可，腹部手術(shù)切口紅腫分別給消毒處理，無菌敷料包扎固定。,術(shù)后觀察,1,,,術(shù)后觀察,1,,第二部分,護(hù)理診斷與問題,護(hù)理問題,疼痛 與創(chuàng)傷有關(guān)有皮瓣、肢體血運(yùn)障礙的可

9、能 與血管痙攣有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與皮膚受損，開放性損傷有關(guān)有墜床的危險(xiǎn) 與患肢制動(dòng)有關(guān)焦慮 與突然發(fā)病，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與受傷后肢體功能障礙和治療限制有關(guān)潛在廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長期患肢制動(dòng)，活動(dòng)受限和減少有關(guān)有便秘的可能 與臥床、體位改變有關(guān),2,,第三部分,護(hù)理措施,術(shù)前護(hù)理,術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：每位患者及家屬對(duì)突發(fā)創(chuàng)傷毫無思想準(zhǔn)備，普遍存在恐懼、焦慮心理，據(jù)此要進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語言向患者

10、家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)及治療護(hù)理方面的信息，說明手術(shù)配合及術(shù)后注意事項(xiàng)、介紹手術(shù)成功的病例，消除思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前準(zhǔn)備：1做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備2術(shù)后需要較長時(shí)間的體位固定和制動(dòng)，向患者家屬說明術(shù)后限制活動(dòng)的原因，并指導(dǎo)家屬幫助患兒進(jìn)行術(shù)后強(qiáng)制體位的模擬訓(xùn)練3指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白飲食，增強(qiáng)體質(zhì)，提高組織修復(fù)能力。創(chuàng)面及腹部皮膚準(zhǔn)備：創(chuàng)面要保持清潔，常規(guī)腹部備皮。,3,術(shù)后護(hù)理,一般的護(hù)理：1.術(shù)后密切觀察生命體征、每15~30分

11、鐘巡視一次，測(cè)脈搏、呼吸一次，應(yīng)用床檔保護(hù)患兒，防止術(shù)后意外的發(fā)生。2.保證病室空氣流通，病房安靜整潔，室溫保持在23~25度，濕度50~60%定時(shí)開窗通風(fēng)，避免交叉感染。3.告知患者家屬禁止吸煙并避免二手煙的吸入，以免引起血管痙攣。3.每天定時(shí)掃床整理，保持床單位清潔與干燥。4.增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。5.保持皮膚清潔，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，定時(shí)給患者更換體位 并對(duì)局部受壓部位進(jìn)行按摩，避免局部組織長期受壓。,3,

12、術(shù)后護(hù)理,術(shù)后疼痛的護(hù)理： 手術(shù)之后，患者由于疼痛，會(huì)令局部血管急劇收縮，不及時(shí)解除疼痛，會(huì)造成血管中形成血栓，為此需要對(duì)患者進(jìn)行疼痛護(hù)理?？山o予留置鎮(zhèn)痛泵或注射鹽酸曲馬多，而且要給患者營造安靜舒適的病房，可以有助于緩解術(shù)后疼痛。,3,術(shù)后護(hù)理,有便秘可能的護(hù)理:1.鼓勵(lì)病人多飲水、進(jìn)食高纖維素食物，如香蕉、芹菜。2.每日指導(dǎo)患者家屬給患兒做腹部環(huán)形按摩，刺激胃腸蠕動(dòng)。3.若發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。,3,術(shù)后護(hù)理,藥物應(yīng)

13、用護(hù)理： 術(shù)后需要預(yù)防感染、痙攣、凝血、需要給予相應(yīng)的藥物支持護(hù)理，給予常規(guī)抗生素藥物護(hù)理，預(yù)防感染；避免藥量過大，在血管中產(chǎn)生凝血現(xiàn)象，同時(shí)患側(cè)肢體禁止靜脈輸液，防止血管栓塞，引起皮瓣壞死。,3,術(shù)后護(hù)理,體位護(hù)理： 術(shù)后體位和固定護(hù)理對(duì)預(yù)后效果至關(guān)重要，由于患者術(shù)后固定需要很長時(shí)間進(jìn)行恢復(fù)，局部血液循環(huán)就會(huì)受限，為此在患者臥床的時(shí)候，應(yīng)采取平臥最佳臥位，同時(shí)將手術(shù)部位踮起，最好高于心臟10°~15°，護(hù)

14、理人員應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者是否睡眠中不自覺將皮瓣?duì)坷⑴で?、撕脫。后期下床?路是否平穩(wěn)安全，預(yù)防滑到。,3,皮瓣血運(yùn)觀察： 術(shù)后要對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行包扎固定，留出觀察窗，觀察血運(yùn)情況，若創(chuàng)口滲血過多，需要及時(shí)清理創(chuàng)口，保持干燥，預(yù)防感染，并更換敷料。為了確保手術(shù)皮瓣移植成功，需要在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)預(yù)防血管危象現(xiàn)象的發(fā)生，為了促進(jìn)皮瓣紅潤、局部無腫脹，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每半小時(shí)對(duì)患者觀察一次，24~72小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)觀察一次，術(shù)后一周內(nèi)要觀察記

15、錄皮瓣色澤、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈程度，若出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)送診，對(duì)癥治療，解除血管危象，同時(shí)冬天要預(yù)防寒冷，保持手術(shù)部位溫暖。,術(shù)后護(hù)理,3,患兒年齡小，好動(dòng)，因病情需要長期臥床，囑家屬24小時(shí)留陪，安撫患兒，買玩具哄孩子玩，聽音樂等轉(zhuǎn)移患兒的注意力。 患兒對(duì)男醫(yī)生比較畏懼，一見就哭鬧，治療跟護(hù)理盡量讓女醫(yī)生跟女護(hù)士來完成。 護(hù)士床旁交班，每次都會(huì)跟患兒溝通聊天，如：你好漂亮啊!小美女！今天的小辮子誰給編的??？你真勇敢！

16、你的糖果能不能分享給我一塊?。吭诳词裁磩?dòng)畫片？你喜歡小豬佩奇么？等等，漸漸地患兒由怕護(hù)士轉(zhuǎn)變成一見到護(hù)士就愛笑了。,術(shù)后特殊護(hù)理,3,健康教育,指導(dǎo)患者術(shù)后功能恢復(fù)，為了預(yù)后效果更美好，恢復(fù)手指功能，患肢手部制動(dòng)可在健肢幫助下做功能恢復(fù)，通過活動(dòng)患肢肩關(guān)節(jié)進(jìn)行恢復(fù)。 患者于2017年10月9日在手術(shù)室基礎(chǔ)麻醉加局麻下右手拇指斷蒂術(shù) 。斷蒂后可以對(duì)患肢關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、健指指關(guān)節(jié)進(jìn)行科學(xué)的恢復(fù)訓(xùn)練，若患者沒有發(fā)生骨折或肌腱斷裂，

17、術(shù)后可以做指關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)訓(xùn)練。因患者有骨折，還不可以做關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)訓(xùn)練。,3,健康教育,應(yīng)家屬要求，交代出院風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)后 患者于2017年10月14日辦理出院。 出院宣教 對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院宣教，告知禁忌事項(xiàng)，如手術(shù)部位不要用熱水袋取暖，局部禁水，注意保暖。傷后隔日換藥1次，術(shù)后14天拆線?？耸厢樀尉凭蝗杖?。預(yù)防患肢出現(xiàn)刺傷、凍傷等意外，同時(shí)叮囑患者繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后皮瓣內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)尚未成立，出院后

18、要盡量進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)可自行做皮瓣處按摩。半年后，需要到醫(yī)院做皮瓣整形手術(shù)，以此保證患肢創(chuàng)口處的美觀。,3,術(shù)后恢復(fù),,3,,第四部分,護(hù)理探討,疼痛與躁動(dòng)是誘發(fā)血管痙攣因素之一，術(shù)后給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥，過量應(yīng)用可抑制呼吸和引起便秘。術(shù)后消除焦慮恐懼緊張等不良情緒，講解情緒與手術(shù)成功間的因果關(guān)系，減少探視人員，囑家屬24小時(shí)留陪。安慰安撫患兒，防止情緒波動(dòng)太大引起血管痙攣?；純耗挲g小，自控能力差，懼怕打針，愛哭鬧

19、。應(yīng)用罌粟堿藥物時(shí)，可選擇靜脈注射，避開肌肉注射，應(yīng)緩慢注射，不少于1-2分鐘，以免發(fā)生心律失常以及足以致命的窒息等。,患者第一次手術(shù)后發(fā)生動(dòng)脈痙攣及血 栓 ，原因和預(yù)防措施有哪些？,4,通過這個(gè)病歷，我們學(xué)習(xí)到一些知識(shí)，補(bǔ)充不足。學(xué)習(xí)到應(yīng)該根據(jù)不同年齡段的病人采取不同的護(hù)理措施。學(xué)習(xí)到在護(hù)理病人時(shí)，不但要關(guān)注專科疾病、用藥前后反應(yīng)、病人生命體征等的問題，而且更要關(guān)注的是病人的心理護(hù)理。病人的心理變化，病人會(huì)考慮家