硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的有利作用

1、硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛的有利作用The advantages of EAA,廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院麻醉科張燕輝,2010-8-2,,,,,,硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛(epidural anesthesia/analgesia, EAA)由于能減輕或消除圍術(shù)期外科手術(shù)的生理性應(yīng)激反應(yīng)和提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛, 因而在減少術(shù)后并發(fā)癥和改善病人的轉(zhuǎn)歸方面可能起到重要的作用,EAA與GAA比較,腦 改善術(shù)后認(rèn)知功能 降低腦血管意外的發(fā)生率心血管

2、 降低心肌梗死的發(fā)生率和梗死面積 改善移植血管的血流 減少失血 減少輸血的需求 減少深靜脈血栓形成肺 減少肺部感染 減少肺栓塞 減少呼吸抑制 減少低氧血癥 縮短插管時(shí)間,EAA與GAA比較,應(yīng)激反應(yīng) 降低血漿兒茶酚胺的濃度胃腸道 減少腸麻痹腎 減少急性腎功能衰竭外科結(jié)局 縮短住院時(shí)間 降低30天內(nèi)的死亡率,,1 改善心肌缺血, 減少心血管并發(fā)

3、癥2 改善凝血功能, 減少靜脈血栓的形成3 減少肺部并發(fā)癥4 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)5 抑制外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)6 調(diào)整病人的免疫反應(yīng)7 減少術(shù)后認(rèn)知功能失常,1 改善心肌缺血, 減少心血管并發(fā)癥,心血管疾病是導(dǎo)致外科手術(shù)病人圍術(shù)期死亡的最常見原因。術(shù)后疼痛和應(yīng)激反應(yīng)所引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮對(duì)病人心血管系統(tǒng)可造成不良的影響, 尤其是在心肌缺血和梗死的發(fā)生發(fā)展中可能起著重要作用。,,交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮:血壓升高﹑心率增快和心肌收縮

4、力增強(qiáng)--心肌耗氧量明顯增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮:內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加, 通過作用于α腎上腺素能受體, 而使冠狀動(dòng)脈和狹窄后血管收縮和拮抗血管舒張藥的效應(yīng), 使心肌的氧供明顯降低, 從而導(dǎo)致心肌的氧供/需平衡失調(diào)心交感神經(jīng)過度興奮能引起ST段改變﹑心絞痛﹑心律失常和心肌梗死面積擴(kuò)大等心肌缺血的臨床相關(guān)性改變,,此外, 圍術(shù)期交感神經(jīng)過度興奮和應(yīng)激反應(yīng)所伴有的血液高凝狀態(tài)可促使冠狀動(dòng)脈血栓的形成有效﹑完善的術(shù)中﹑術(shù)后鎮(zhèn)痛和抑制外科手術(shù)

5、的應(yīng)激反應(yīng)能夠改善病人的心臟轉(zhuǎn)歸, 降低外科病人的發(fā)病率和死亡率,,研究證實(shí)胸段硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛(thoracic epidural anesthesia/analgesia, TEA/A)局麻藥可有效地阻斷心交感神經(jīng)傳入和傳出纖維(T1-T5), 而減輕或消除圍術(shù)期交感神經(jīng)過度興奮和應(yīng)激反應(yīng)所引發(fā)的上述心血管系統(tǒng)的不良事件。雖然TEA/A時(shí)整個(gè)冠脈血流無明顯變化, 但TEA/A可增加缺血心肌區(qū)的血流, 改善心內(nèi)膜至心外膜血流的比率,

6、從而使心肌血流的區(qū)域分布更加趨向合理; 胸段交感神經(jīng)阻滯也能降低決定心肌氧需的主要因素, 如血壓﹑心率和心肌收縮力。因此TEA/A能夠改善心肌的氧供/需平衡,,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)TEA/A能使冠狀動(dòng)脈阻塞后的心肌梗死面積縮小。與此相仿, 在臨床上TEA/A也能有效的治療難治性心絞痛,,研究表明與單獨(dú)全麻者比較, 在TEA/A加全麻下施行外科手術(shù)的高危病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低, TEA/A加全麻病人的術(shù)后充血性心衰﹑心肌梗死和死亡的發(fā)生率

7、較全麻病人降低了將近4倍左右de Leon-Casasola等的非隨機(jī)研究也發(fā)現(xiàn)TEA病人的心肌缺血事件的發(fā)生率(5%)明顯低于全麻者(17%),,雖然部分研究明確地表明應(yīng)用局麻藥施行術(shù)中TEA和術(shù)后胸段硬膜外鎮(zhèn)痛能明顯降低心臟的發(fā)病率和死亡率, 但多數(shù)研究對(duì)于證實(shí)其臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的有利作用還缺乏充分的說服力由于腰段硬膜外麻醉或單用阿片類藥(如芬太尼)的胸段硬膜外鎮(zhèn)痛不能阻滯心交感神經(jīng)纖維,推測(cè)區(qū)域麻醉對(duì)心臟轉(zhuǎn)歸的改善作用可能僅限

8、于局麻藥TEA/A,,硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛對(duì)病人心臟轉(zhuǎn)歸的改善作用, 也與其能夠維持正常的凝血狀態(tài)有關(guān)Tuman等將80例施行大血管手術(shù)的病人隨機(jī)分為硬膜外布比卡因/芬太尼麻醉/鎮(zhèn)痛組或全麻加病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(IV-PCA)組, 發(fā)現(xiàn)與上述研究相仿, 硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛組病人的充血性心衰和心肌梗死的發(fā)生率較全麻組明顯降低(分別為10%比5%和8%比0%); 同時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛組的移植血管阻塞發(fā)生數(shù)明顯減少(1比9), 以及兩組的凝血彈

9、性描記圖存在明顯的區(qū)別。,,Christopherson等在100例施行腹股溝下血管重建術(shù)的病人研究中發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉組移植血管阻塞的發(fā)生率(4/49, 8%)明顯低于全麻組(22/51, 43%), 全麻組的纖溶酶原激活物抑制物1(PAI-1)的水平明顯升高, 而硬膜外麻醉組的PAI-1維持在術(shù)前水平提示在圍術(shù)期全麻病人血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài), 而硬膜外麻醉病人能維持正常的凝血狀態(tài),,1 改善心肌缺血, 減少心血管并發(fā)癥2 改善凝血功能,

10、 減少靜脈血栓的形成3 減少肺部并發(fā)癥4 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)5 抑制外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)6 調(diào)整病人的免疫反應(yīng)7 減少術(shù)后認(rèn)知功能失常,2改善凝血功能, 減少靜脈血栓的形成,研究證實(shí)在大型外科手術(shù)后血液常呈高凝狀態(tài), 這種血液高凝狀態(tài)部分是由于急性疼痛和外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)所致。血液高凝狀態(tài)不僅促使了心臟并發(fā)癥的發(fā)生, 而且與術(shù)后血管阻塞和血栓性并發(fā)癥的形成存在密切聯(lián)系。在術(shù)后, 血液的凝血途徑可發(fā)生一系列改變, 包括前促凝劑的濃度

11、升高, 凝血抑制劑的濃度降低, 血小板的活性增強(qiáng)和纖維蛋白溶解的抑制。,,術(shù)后血栓栓塞事件與外科手術(shù)所啟動(dòng)的血液高凝環(huán)境有關(guān)，包括：正壓通氣﹑神經(jīng)肌肉阻滯和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮所致的靜脈血流減慢交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮能使因子Ⅷ和因子Ⅷ相關(guān)抗原(von Willibrand因子)明顯升高; 通過PAI-1抑制纖維蛋白溶解，降低抗凝血酶Ⅲ水平和啟動(dòng)血小板聚集研究證實(shí)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛能通過減弱交感神經(jīng)反應(yīng)和改善下肢的血流而減輕圍術(shù)期血液高凝狀態(tài)和減

12、少與手術(shù)相關(guān)的血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生,,此外, 局麻藥的全身吸收﹑完善的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和早期活動(dòng)也可降低血栓形成的發(fā)生率硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛通過減輕手術(shù)的交感神經(jīng)反應(yīng)而對(duì)凝血級(jí)聯(lián)產(chǎn)生明顯的影響, 如降低PAI-1和升高抗凝血酶Ⅲ水平, 并能保持因子Ⅷ和因子Ⅷ相關(guān)蛋白水平在正常范圍內(nèi)研究證實(shí)局麻藥的全身吸收可通過阻滯血栓素A2(TXA2)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而起到抗凝血的作用和通過減少蛋白質(zhì)﹑紅細(xì)胞和血小板聚集而降低血液的粘滯度,,關(guān)于硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛對(duì)凝

13、血功能影響的臨床價(jià)值, 臨床研究證實(shí)在施行前列腺切除術(shù)﹑全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和下肢血管重建術(shù)的病人中, 與全麻加全身性阿片類藥鎮(zhèn)痛比較, 硬膜外麻醉加術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的術(shù)后血栓形成和血管阻塞的發(fā)生率明顯降低Rodgers等的研究也發(fā)現(xiàn), 硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛組的深靜脈栓塞和肺栓塞的發(fā)生率分別較全麻降低了44%和55%,,Kehlet等在22例施行下腹部和下肢矯形手術(shù)病人的研究中發(fā)現(xiàn)全麻-硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛組的血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全麻-全身性

14、鎮(zhèn)痛組 (分別為28%和62%)然而在施行腹部手術(shù)病人的研究發(fā)現(xiàn)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛不能明顯的減少血栓栓塞并發(fā)癥, 這可能主要與胸段硬膜外麻醉對(duì)下肢和深部骨盆血流的影響較小有關(guān),,手術(shù)后完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于病人的早期活動(dòng), 避免長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息, 而減少深靜脈血栓形成乃至發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)研究表明硬膜外麻醉能明顯減少下腹部/骨盆和髖關(guān)節(jié)手術(shù)期間的失血量, 其機(jī)制可能與硬膜外麻醉時(shí)交感神經(jīng)阻滯使平均動(dòng)脈壓(MAP)降低和血液的重新分布有關(guān),

15、,因此在施行大型手術(shù)的病人中硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛的有利作用主要與硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛能改善靜脈血的回流, 減輕交感神經(jīng)對(duì)外科手術(shù)的反應(yīng), 局麻藥的抗凝血特征, 早期活動(dòng)和降低MAP有關(guān)。,,1 改善心肌缺血, 減少心血管并發(fā)癥2 改善凝血功能, 減少靜脈血栓的形成3 減少肺部并發(fā)癥4 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)5 抑制外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)6 調(diào)整病人的免疫反應(yīng)7 減少術(shù)后認(rèn)知功能失常,3 減少肺部并發(fā)癥,術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)病率與麻醉藥的種類﹑手

16、術(shù)部位(上腹部或胸腔手術(shù))﹑原來并存肺部疾病﹑肥胖﹑高齡和嚴(yán)重疼痛等有關(guān)。 研究證實(shí)TEA/A能使術(shù)后肺不張﹑肺炎和低氧血癥等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。,,上腹部和胸腔手術(shù)對(duì)肺功能的最明顯影響是由于膈肌功能失常, 胸壁順應(yīng)性降低和疼痛限制吸氣功能而導(dǎo)致的功能殘氣量(FRC)降低。研究發(fā)現(xiàn)在腹部手術(shù)后FRC至少降低20%以上, 在24～48小時(shí)達(dá)到最低水平, 直到1周左右才恢復(fù)到正常水平Wahaba等研究顯示局麻藥TEA/A聯(lián)合全麻者

17、的FRC較IV-PCA加全麻者升高27%, 并使整個(gè)肺的轉(zhuǎn)歸得到明顯改善。研究證實(shí)在大型外科手術(shù)后反射性膈神經(jīng)抑制也使膈肌收縮力的明顯降低, 膈肌收縮力的降低可持續(xù)到術(shù)后5～7天。全身性或硬膜外阿片類藥對(duì)這種反射性抑制無明顯影響, 但局麻藥TEA/A可阻斷其反射弧而使膈肌功能不致發(fā)生明顯的異常,,此外, TEA/A也能明顯減輕由于脊髓反射和疼痛所致的胸壁肌肉痙攣和胸壁順應(yīng)性降低因此, TEA/A通過阻斷脊髓反射弧, 提供完善的鎮(zhèn)痛和

18、增加胸壁的順應(yīng)性而明顯的改善肺功能,,術(shù)后低氧血癥促進(jìn)了肺功能不全和心肌缺血的發(fā)生 Catley等發(fā)現(xiàn)在硬膜外麻醉下施行下肢矯形外科手術(shù)的老年病人的低氧血癥事件的發(fā)生率明顯降低; 與硬膜外單獨(dú)局麻藥鎮(zhèn)痛比較, 全身性和硬膜外阿片類藥鎮(zhèn)痛的低氧血癥發(fā)生率明顯升高,,Ballantyne等研究也發(fā)現(xiàn)與全身性阿片類藥比較, 硬膜外阿片類藥能使肺不張明顯減少, 肺并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。硬膜外局麻藥能明顯降低肺部并發(fā)癥﹑肺不張和肺炎的發(fā)生率,

19、 并升高術(shù)后動(dòng)脈氧分壓Orr等的薈萃分析發(fā)現(xiàn)與用全麻聯(lián)合PCA的病人比較, 局麻藥TEA/A的病人肺炎和呼吸抑制發(fā)生率分別降低了39%和59%,,de Leon-Casasola等在對(duì)462例外科腫瘤病人的研究中發(fā)現(xiàn)與全身性阿片類藥比較, 硬膜外鎮(zhèn)痛病人拔管較早(0.5天比1.2天), 進(jìn)入ICU的時(shí)間較短(1.3天比2.8天)和住院時(shí)間縮短(11天比17天), 硬膜外鎮(zhèn)痛病人的醫(yī)療費(fèi)用平均每人節(jié)省$4675, 進(jìn)一步證實(shí)了硬膜外鎮(zhèn)痛

20、具有獨(dú)特的優(yōu)越性Park等的前瞻性多中心研究也報(bào)告腹主動(dòng)脈手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的病人的氣管插管時(shí)間和ICU的住院時(shí)間也明顯縮短,,另一方面,也有研究未能證實(shí)TEA/A對(duì)病人肺的轉(zhuǎn)歸具有明顯的改善作用。然而這些研究的研究對(duì)象主要是健康的低危病人, 或缺乏充足的統(tǒng)計(jì)學(xué)說服力,,因此局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛可通過減輕外科手術(shù)的生理性反應(yīng), 提供完善的鎮(zhèn)痛作用, 容許早期拔管和縮短住院時(shí)間而改善肺的轉(zhuǎn)歸,,1 改善心肌缺血, 減少心血管并發(fā)癥2 改善凝

21、血功能, 減少靜脈血栓的形成3 減少肺部并發(fā)癥4 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)5 抑制外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)6 調(diào)整病人的免疫反應(yīng)7 減少術(shù)后認(rèn)知功能失常,4 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù),疼痛：致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng), 增加胃腸道的分泌和降低胃腸道平滑肌的張力, 使胃腸道蠕動(dòng)減弱, 而發(fā)生麻痹性腸梗阻和胃淤滯。交感神經(jīng)興奮﹑疼痛﹑阿片類藥﹑氧化亞氮﹑吸入麻醉藥和內(nèi)源性的兒茶酚胺水平升高均促使了術(shù)后麻痹性腸梗阻的發(fā)生研究證實(shí)術(shù)中硬膜外麻醉和術(shù)后硬膜

22、外鎮(zhèn)痛, 由于疼痛的傳入信號(hào)和交感神經(jīng)被阻滯, 副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng), 從而增加胃腸道蠕動(dòng), 減少術(shù)后麻痹性腸梗阻和胃淤滯的發(fā)生,,TEA/A可能通過 ①阻滯傷害性傳入神經(jīng); ②阻滯胸腰段交感傳出神經(jīng); ③副交感傳出神經(jīng)興奮性增強(qiáng); ④減少術(shù)后阿片類藥的需求量; ⑤增加胃腸道血流量; 和⑥局麻藥的全身性吸收等機(jī)制而促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),,許多研究表明與平衡全麻聯(lián)合全身性阿片類藥鎮(zhèn)痛比較, TEA/A的病人術(shù)后腸功能的恢復(fù)更快。一般在TE

23、A和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的病人中, 胃腸功能的恢復(fù)可以提前2～3天在臨床上也有應(yīng)用胸段硬膜外布比卡因治療急性結(jié)腸假性阻塞或Ogilvie綜合癥的獲得成功的報(bào)告,,但必須強(qiáng)調(diào)的是: 第一, 應(yīng)在手術(shù)切割前硬膜外注入局麻藥第二, 硬膜外阻滯的范圍應(yīng)該達(dá)到T5-L2節(jié)段第三, 術(shù)后硬膜外局麻藥鎮(zhèn)痛應(yīng)持續(xù)到腸功能恢復(fù)時(shí)(術(shù)后2～3天),,1 改善心肌缺血, 減少心血管并發(fā)癥2 改善凝血功能, 減少靜脈血栓的形成3 減少肺部并發(fā)癥4 促進(jìn)

24、胃腸功能的恢復(fù)5 抑制外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)6 調(diào)整病人的免疫反應(yīng)7 減少術(shù)后認(rèn)知功能失常,5 抑制外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),外科手術(shù)和手術(shù)后疼痛能激活機(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)和軀體神經(jīng)系統(tǒng), 啟動(dòng)一系列生理性和代謝性事件的級(jí)聯(lián)反應(yīng), 并產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理學(xué)改變機(jī)體的這種應(yīng)激反應(yīng)起始于全麻誘導(dǎo), 一直持續(xù)到術(shù)后3～4天。神經(jīng)內(nèi)分泌激素和細(xì)胞因子〔如IL-1, IL-6, TNF-α〕的釋放能導(dǎo)致心動(dòng)過速﹑高血壓﹑發(fā)熱﹑免疫抑制和蛋白分解代謝, 因此

25、神經(jīng)內(nèi)分泌激素和細(xì)胞因子的釋放可能與術(shù)后心血管并發(fā)癥和感染的發(fā)病率有關(guān)減少或消除這些神經(jīng)內(nèi)分泌激素和細(xì)胞因子的釋放可明顯降低術(shù)后心血管并發(fā)癥和感染的發(fā)病率,,研究證實(shí)臍以下硬膜外麻醉可以完全阻滯外科手術(shù)的交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng), 而臍以上的硬膜外麻醉僅減弱外科手術(shù)的交感性反應(yīng)Smeets等的研究發(fā)現(xiàn)在硬膜外麻醉下施行擇期腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)的病人血漿皮質(zhì)醇水平和尿兒茶酚胺濃度明顯降低, 但完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛并不需要與阻滯交感神經(jīng)反應(yīng)相一致研究還發(fā)

26、現(xiàn)硬膜外局麻藥能阻滯交感性反應(yīng), 而硬膜外阿片類藥則不完全性阻滯這種信號(hào)。這與阿片類藥僅僅阻滯交感神經(jīng)激活的傷害性途徑而局麻藥則能抑制傷害和非傷害性途徑的事實(shí)是一致的,,已有研究證實(shí)在抑制應(yīng)激反應(yīng)方面EAA優(yōu)于其它鎮(zhèn)痛藥Kehlet等對(duì)IV-PCA﹑非類固醇抗炎藥(NSAIDS)和EAA進(jìn)行了比較, 發(fā)現(xiàn)只有EAA能明顯減輕外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)Moller等的研究也發(fā)現(xiàn)IV-PCA僅能提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用而對(duì)外科手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)無明顯

27、影響,,抑制外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)能降低術(shù)后的發(fā)病率嗎? 研究已經(jīng)證實(shí)EAA病人的心臟﹑肺﹑凝血和感染的發(fā)病率明顯降低, 推測(cè)這可能與其抑制應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)Yeager等研究發(fā)現(xiàn)與全麻比較, EAA病人心血管并發(fā)癥的發(fā)病率明顯降低, 且尿液的皮質(zhì)醇濃度亦明顯降低其機(jī)制可能與EAA能降低血漿兒茶酚胺濃度, 從而減輕由于兒茶酚胺釋放增加所致的心動(dòng)過速﹑高血壓和心肌氧耗增加有關(guān),,Christopherson等的研究證實(shí)在硬膜外麻醉下施行下肢血

28、管手術(shù)的病人中移植血管阻塞率明顯降低和血漿兒茶酚胺水平較低另外, 交感神經(jīng)興奮時(shí)由于代謝作用增強(qiáng), 而引發(fā)高血糖和蛋白質(zhì)分解, 從而增加感染并發(fā)癥和使傷口愈合延遲因此EAA可通過抑制外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)而明顯減少常見的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,,1 改善心肌缺血, 減少心血管并發(fā)癥2 改善凝血功能, 減少靜脈血栓的形成3 減少肺部并發(fā)癥4 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)5 抑制外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)6 調(diào)整病人的免疫反應(yīng)7 減少術(shù)后認(rèn)知功能失常,6

29、 調(diào)整病人的免疫反應(yīng),眾所周知外科手術(shù)后免疫系統(tǒng)遭受到損害, 這種損害與術(shù)后感染的增加和腫瘤的進(jìn)展密切相關(guān)。雖然其確切的病因?qū)W仍不清楚, 但可能與外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、 吸入全麻藥和阿片類藥物有關(guān)。應(yīng)激反應(yīng)能抑制T細(xì)胞﹑B細(xì)胞﹑單核細(xì)胞﹑中性粒細(xì)胞和細(xì)胞毒性自然殺傷(NK)細(xì)胞活性吸入全麻藥和阿片類藥能直接降低NK細(xì)胞的細(xì)胞毒活性和抑制白細(xì)胞的功能。 EAA可能通過減輕外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)﹑降低吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度(MAC)和減少

30、非腸道的阿片類藥需求而使術(shù)后的免疫功能免受損害, 因此EAA有助于維持免疫系統(tǒng)的功能正常,,研究發(fā)現(xiàn)EAA病人的術(shù)后感染的發(fā)生率較非腸道鎮(zhèn)痛的病人明顯降低。雖然在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移癌的生長(zhǎng)與術(shù)后免疫抑制有關(guān), 但這些作用在臨床上還未得到證實(shí)。,,1 改善心肌缺血, 減少心血管并發(fā)癥2 改善凝血功能, 減少靜脈血栓的形成3 減少肺部并發(fā)癥4 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)5 抑制外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)6 調(diào)整病人的免疫反應(yīng)7 減少術(shù)

31、后認(rèn)知功能失常,7 減少術(shù)后認(rèn)知功能失常,研究表明非心臟手術(shù)后大約20%的病人發(fā)生認(rèn)知功能障礙, 以術(shù)后第二天最為明顯, 約術(shù)后一周消失, 但有10%的病人持續(xù)到術(shù)后三個(gè)月, 尤以老年病人為甚術(shù)后認(rèn)知功能障礙的病因仍不十分清楚,一般認(rèn)為可能與多因素的作用有關(guān), 包括術(shù)后低氧血癥﹑睡眠紊亂﹑術(shù)前抑郁﹑阿片類藥物和安定藥的應(yīng)用等EAA對(duì)認(rèn)知功能失常的影響仍存在較大的爭(zhēng)論,,最近Williams-Russo等在262例施行全膝關(guān)節(jié)植換的病

32、人(平均年齡69歲)的研究中發(fā)現(xiàn)在術(shù)后一周和六個(gè)月硬膜外麻醉和全麻兩者間認(rèn)知功能實(shí)驗(yàn)無明顯不同但Hole等的研究發(fā)現(xiàn)在施行全髖關(guān)節(jié)植換的老年病人中EAA能明顯改善術(shù)后精神狀態(tài)和PaO2水平,,綜上所述, 圍術(shù)期局麻藥EAA由于減輕或消除圍術(shù)期外科手術(shù)的生理性應(yīng)激反應(yīng)和提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛, 而改善心肌缺血, 減少心血管并發(fā)癥; 改善凝血功能, 減少靜脈血栓的形成; 改善呼吸功能, 減少肺并發(fā)癥的發(fā)生; 促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù); 抑制外科手術(shù)