icu期間肺保護策略與進展蔣東坡

1、ICU期間肺保護策略與思考,,第三軍醫(yī)大學附屬大坪醫(yī)院ICU,蔣東坡,2,主要內容,肺部併發(fā)癥是ICU最常見的！主要原因（為何？）臨床處理策略（怎么辦？）可能機制（處理根據(jù)）臨床體會,,3,思考一 ICU期間肺部并發(fā)癥的種類,肺不張肺部感染（肺炎）支氣管炎支氣管痙攣呼吸衰竭甚至ARDS 基礎慢性肺疾患加重胃食管反流、誤吸致化學性肺損傷,4,代罪羔羊,5,當心！Be carefol ！,ICU - - -

2、 時刻面臨挑戰(zhàn) !,6,思考二、 ICU期間肺部并發(fā)癥后果,,ICU-?？疲ㄍ饪疲╋L險住院平均時間延長、費用增加其他并發(fā)癥大麻煩,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44,7,思考二 ICU期間影響肺功能的主要因素,入ICU前 老年患者 肥胖 有呼吸道疾病 長期臥床 吸煙 心功能不全,ICU期間 麻醉劑-鎮(zhèn)靜-止痛 氣管插管 機械通氣

3、 高濃度氧 體外循環(huán)-IABP 手術(部位、持續(xù)時間),出ICU后 護理-照顧不完善 呼吸機輔助不當 體液失衡 排痰不充分 肺部改變(肺不張、肺膨脹等),8,9,ICU病人,胸腔內負壓消失，生理無效腔和分流增加,氣管粘膜糜爛肺膨脹不全,危重患者,氣管插管,機械通氣,鎮(zhèn)靜藥,高濃度氧,減弱肺缺氧性肺血管收縮反應,可抑制呼吸功能,呼吸屏障破壞,,,,,住ICU時間>3天，肺部并發(fā)癥明顯增加!,,10,全麻術

4、后院內感染構成比,《氣管插管全麻術后醫(yī)院感染危險因素研究》中華醫(yī)院感染學雜志2002年第12卷第1期,全麻術后醫(yī)院感染,院前感染（抗生素）,術后真菌,ICU肺不張細菌,,11,思考三 ICU期間一定發(fā)生肺部并發(fā)癥？！,破傷風死亡率高！一定要死人嗎？格林巴利綜合癥、重癥肌無力一定發(fā)生肺部感染？腦梗塞、腦出血長期臥床病人也一定會發(fā)生肺部并發(fā)癥？,12,理念！思想指導行動,否！,13,思考四 ICU期間肺保護的策略,住ICU期間肺

5、功能的評估住ICU期間肺功能改善方法住ICU期間肺功能保護策略住ICU期間肺功能恢復策略,14,1.住ICU期間肺功能的評估肺功能的測試,常規(guī)進行肺功能測試的價值存在爭議臨床研究對肺活量的預測價值結果不一對于行胸部或上腹部手術的患者和有咳嗽、呼吸困難或運動耐受不佳癥狀，并在病史和體格檢查后仍無法解釋的患者可考慮進行肺活量檢查,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,15,《

6、當代麻醉學》,術前肺功能的評估,高危病人的肺功能狀態(tài),16,2. ICU期間的肺保護策略,用抗生素預防感染？！,17,1、COPD患者: 控制COPD急性發(fā)作祛痰、解痙、抗感染對于肺心病者利尿、強心 2、~~~ 3、~~~,2. 策略 積極治療原發(fā)病,,,18,2. ICU期間的肺保護策略,預防下呼吸道的污染 1、導致原因： （1）、人工氣道的建立解除了上呼吸道的防御機能。 （2）、病人呼吸道清潔機能

7、受到抑制。 （3）、醫(yī)源性污染。 2、預防措施： （1）、操作前后注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作（戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管，使用無菌生理鹽水）。 （2）、徹底清除氣道內的分泌物：,19,預防下呼吸道的污染,正確的吸痰方法：胸部物理治療： 是比抗生素好千倍的方法！主要目的:是防止氣道分泌物潴留，促進分泌物的清除。主要手段:包括：體位引流、胸部叩擊、胸部震顫、刺激咳嗽等。體位引流：,20,

8、2. ICU期間的肺保護策略,2、長期臥床：鼓勵咳痰：體位引流：床頭抬高>30°、防誤吸翻身叩背：頻率：５赫茲（１赫茲＝１次/ｓ）；方向：一般叩拍力最好沿著支氣管的大致走向，從上往下拍；持續(xù)時間：叩拍時間>1-5min。高齡或皮膚易破者，用薄毛巾或其他保護物包蓋在叩拍部位以保護皮膚。不要在脊柱、胸骨、腎臟軟組織等重要器官區(qū)叩拍。在危重癥病人，可根據(jù)胸部X線檢查結果，在發(fā)生肺葉不張的相應部位進行叩擊，更可取得良

9、好效果。,21,,22,振動排痰機,23,振動排痰機的臨床作用,1、治療呼吸系統(tǒng)疾病，有效清除呼吸系統(tǒng)分泌物，減少細菌感染，減輕或防止肺炎、肺膿腫、肺不張等疾病發(fā)生.。2、改善肺部血液循環(huán)，預防靜脈淤滯，松弛呼吸肌，改善全身肌張力，并增強呼吸肌力產生咳嗽反射，有利于機體康復。3、術后病人或其他疾病的呼吸道護理，保證呼吸道通暢，預防合并呼吸道感染等并發(fā)癥發(fā)生。,,,,,,,,24,,在吸氣期間，空氣被加溫加濕(氣體調節(jié))。大約四分三

10、(75%) 的熱量和水分來自鼻咽和口咽粘膜，剩下的四分一(25 %) 由氣管粘膜提供。例如：我們呼吸的典型的室內空氣為22℃和絕對濕度10mg/L (相對濕度50% )。當它們通過鼻咽和口咽時被加溫到32℃左右并含有31mg/L的水蒸氣，即相對濕度為90% 。氣管進一步給這些空氣加溫加濕到大約36℃和42mg/L，即相對濕度100% 。吸進的空氣在到達支氣管的時候將會達到37℃并含有44mg/L的水分。也就是說達到深層體溫并被水蒸氣

11、飽和。我們把肺臟內達到這一水平的位置叫做“等溫飽和界面Isothermal Saturation Boundary” (ISB)。這一界面不是氣道內的某一個固定位置，它是一個動態(tài)的界面，取決于吸入空氣的溫度，水分含量和流量?？諝庠經鲈礁?，等溫飽和界面ISB就越靠近氣道的下部。,25,這對病人將意味著什么？,26,加強人工氣道的溫、濕化管理,2、溫、濕化管理的措施： （1）、濕化器或蒸汽發(fā)生器：利用水加熱產生水蒸汽，對吸入的氣體進行

12、加溫加濕。氣體達到病人時，溫度應保持在 35-37℃，相對濕度應達到100%。 （2）、霧化器：通過超聲霧化器或在呼吸機吸氣管道中的射流霧化器，定期進行霧化吸入或持續(xù)霧化吸入(蒸餾水或藥物)。并可根據(jù)情況加入地塞米松、慶大霉素、必漱平、支氣管擴張劑（舒喘靈或博利康尼），以利于痰液排出和降低氣道阻力。 （3）、氣道內注入或滴入生理鹽水：吸痰前向氣道內注入5-10ML生理鹽水。也可持續(xù)向氣道內滴入生理鹽水，每日量不超過250ml

13、(<每小時10ml)。,27,,28,2. ICU期間的肺保護策略,3、口腔護理？！,29,功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球、肢體鍛煉廓清氣道：祛痰藥：沐舒坦（口服、霧化、纖支鏡、靜推、）富露施（乙酰半胱氨酸） 支氣管擴張劑,2. 策略 呼吸道管理,30,盡量縮短手術和全身麻醉機械通氣的時間避免吸入高濃度氧氣：機械通氣 FiO2<50% COPD鼻導管吸氧 < 3 L/min合理應用有效抗生

14、素維持液體出入量平衡適當鎮(zhèn)痛微創(chuàng)（理念貫穿整個圍ICU期），甚至無創(chuàng),3. 策略 減少不利因素,31,ICU的損傷控制-減少術中創(chuàng)傷,32,3. 策略,營養(yǎng)支持！,33,控制ICU環(huán)境污染抗菌藥物粘液促動劑支氣管擴張劑加強營養(yǎng)！,糖皮質激素氧療氣道濕化或霧化機械通氣康復治療,圍ICU期氣道管理的主要措施,34,思考五 圍ICU期康復訓煉應用價值,based on the followingcomplete r

15、eturn to full participation in life and the capacity to perform its requisite activities avoidance of recurrence of the problemsreduced subsequent doctor-and hospital-based carelifelong health,35,Evidence-based Planni

16、ng,36,bed mobility,37,What Can We Do,preoperative pulmonary physiotherapy managementpostoperative pulmonary physiotherapy managementacute postoperative pain managementincisions and sutures managementpostoperative

17、 complication management,38,思考六 Team Work,ICU doctor: Team Leader,CPT,RT,Nurse,Physician,Physician,Nurse,RT,39,【危重病醫(yī)學的發(fā)展歷史】,19世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術室旁設立手術后病人恢復病房。為病人進行護理的時候提供住所，這不但被稱為護理學和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認為是ICU的起源。,40,重癥醫(yī)學的精髓是連