周小平老師自身免疫性肝病

1、自身免疫性肝病的診治,解放軍第一醫(yī)院傳染科 周小平,AIH 的概念,自身免疫性肝炎(AIH,autoimmune hepatitis)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC,primary biliary cirrhosis)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC,primary sclerosing cholangitis)自身免疫性膽管炎(AIC,autoimmune cholangitis),三個(gè)綜合征,重疊綜合征(overlap

2、 syndrome):AIH和PBC或PSC合并存在。局外綜合征(outlier syndrome):AIC與AIH、PBC和PSC有類似表現(xiàn)，是后者的亞型或移行型，稱為自身免疫性肝病的局外綜合征。變異綜合征：重疊綜合征和局外綜合征的統(tǒng)稱,自身免疫性肝病的共性,發(fā)病與免疫有關(guān)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)常有多種自身抗體的異常有肝酶異常；多有高丙種球蛋白血癥診斷要點(diǎn)為癥狀、自身抗體和肝穿病理治療多采用激素和免疫抑

3、制劑中晚期,預(yù)后多不樂(lè)觀,自身免疫性肝炎（AIH）,總的特點(diǎn)：以肝實(shí)質(zhì)損害為主要表現(xiàn)。 女性多見(jiàn)，各年齡段，高峰14-60歲。類似病毒性肝炎癥狀。高丙種球蛋白血癥。多種自身抗體。病理改變以匯管區(qū)淋巴細(xì)胞碎屑?jí)乃罏榛咎攸c(diǎn)的慢活肝。,特殊表現(xiàn)關(guān)節(jié)痛：骨科和免疫科；皮疹：皮科無(wú)癥狀：健康查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常常伴有其它自身免疫?。篠LE，干燥綜合征，甲狀腺炎，潰結(jié)等自身免疫病的表現(xiàn)。,自身免疫性肝炎（AIH）,原發(fā)性膽

4、汁性肝硬化（PBC）總的特點(diǎn)起病隱襲，慢性進(jìn)展性疾病。中年女性多見(jiàn)。早期病人肝內(nèi)淤膽癥狀為主：瘙癢和黃疸(部分患者常因瘙癢就診皮科或神經(jīng)科)。中晚期病人有肝硬化、門(mén)脈高壓的表現(xiàn)。常伴有其它自身免疫病，如：SS、自身免疫性甲狀腺炎、SLE、溶血性貧血和血小板減少性紫癜等。,原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）總的特點(diǎn)基本同PBC。男性多見(jiàn)，任何年齡，嬰兒和兒童也可見(jiàn)。特殊之處有：青壯年男性多見(jiàn)，常因膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱，合并潰瘍性

5、結(jié)腸炎者較多。自身抗體：多為陰性或低度陽(yáng)性，典型自身抗體不常見(jiàn)。ANCA可能與PSC有一定關(guān)系。,原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的主要特征,肝內(nèi)和肝外膽管的自身免疫性肝病中央性閉塞性肝纖維化膽汁性肝硬化與炎癥性腸病相關(guān)聯(lián)男:女=2:1,自身免疫性膽管炎（AIC）總的特點(diǎn)具有自身免疫特點(diǎn)的慢性肝病。女性多見(jiàn)。自身抗體：ANA（+）,AMA（—）,SMA（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查和組織學(xué)：呈淤膽的表現(xiàn)。AIC 曾被稱為AMA陰

6、性的PBC。目前認(rèn)為AIC為自身免疫性肝病的局外綜合征。,自身免疫重疊綜合征,當(dāng)綜合標(biāo)準(zhǔn)提示三種自身免疫性肝病，單項(xiàng)指標(biāo)缺乏特異性時(shí)，提示重疊綜合征“自身免疫性膽管炎”（“AIC”）不是一個(gè)獨(dú)立疾病，應(yīng)考慮為AMA（-）的PBC，宜按PBC治療部分重疊綜合征僅系疾病早期表現(xiàn)，以后可呈現(xiàn)某一種自身免疫性肝病伴有界面性肝炎的PBC或PSC可用免疫抑制劑加UDCA，前者無(wú)效則應(yīng)撤除，以免產(chǎn)生骨骼脫鈣PBC伴肝炎者可考慮類固醇加UDC

7、A治療的大規(guī)模臨床驗(yàn)證,Woodward J, et al. Hepatology, 2001,33:994,重疊綜合征的三種可能狀態(tài),兩種疾病同時(shí)存在存在一種主要疾病，伴有另一種疾病的部分特征隨著診斷及治療的改變，兩種疾病呈連續(xù)發(fā)展,Vogel A, et al. J Gastroenterol Hepatol, 2002, 17:5389,主要累及女性 (占所有 病例的75%)慢性反復(fù)性疾病，伴關(guān)節(jié)痛自身抗體：ANA 、 S

8、MA 、抗-LKM1等高丙種球蛋白血癥HLA B8、DR3或DR4抗原陽(yáng)性肝活檢病理：界面性肝炎，匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤(rùn)排除其他肝病強(qiáng)的松單獨(dú)或聯(lián)合硫唑嘌呤治療有效,AIH的主要診斷標(biāo)準(zhǔn),特 征 I 型 II 型 III 型自身抗體

9、 ANA SMA 抗LKM1 抗SLA/LP相關(guān)自身抗體 pANCA、抗ASGPR 抗LC1，抗ASGPR ANA、SMA、

10、 抗ASGPR發(fā)病年齡 任何年齡 2~14歲 任何年齡共存免疫性疾病 自身免疫性甲狀腺炎 白斑、I型糖尿病 與I型一致

11、 潰瘍性結(jié)腸炎、滑膜炎 自身免疫性甲狀腺炎 遺傳因素 DB1*0301,*0401, HLA-B14,HLA-DR3 不確定自身抗原 不定 P-450 IID6(C

12、YP2D6) tRNP(Ser)see P-450 IA2(APS1) P-450 IA6

13、(APS1)治療 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素 注：抗ASGPR：抗唾液酸糖蛋白受體抗體; 抗LC1：抗肝細(xì)胞I型胞液抗原抗體 ; 抗SLA/LP：抗可溶性肝/胰抗原抗體; APS1：I型自身免疫多腺性綜合征；pANCA: 抗中性粒細(xì)胞胞漿成分抗體; tRNP(Ser)see:

14、 轉(zhuǎn)運(yùn)核糖核蛋白復(fù)合體,表3 自身免疫性肝炎的分類,,,,自身抗體 靶抗原 意義ANA 數(shù)種 I型AIH，影響胞核功能SMA 數(shù)種 I型AIHLKM1

15、 P450 IID6 II型AIH（丙型肝炎） 抑制P450 IID6抗SLA/LP 角蛋白(CK) 8及18 III型AIH，隱源性標(biāo)志物pANCA 中性

16、粒細(xì)胞成分 IG1獨(dú)特型，功能不明,表 與AIH相關(guān)的常見(jiàn)自身抗體,,,,Cgaja A, Dig Dis Sci 1995,40:441,表 肝病患者的血清學(xué)自身免疫標(biāo)志物檢測(cè),陽(yáng)性率（病例比例） 肝 病 ANA SMA AMA慢性丙型肝炎

17、 15%（62/413） 34%（126/366) 0.7%（2/269)慢性乙型肝炎 14%（7/48） 9%（4/47) 0%（0/270)急性乙型肝炎 0%（0/10） 74%（63/85) 0%（0/406)AIH

18、 69%（154/223） 80%（174/217) 14%（41/298)隱源性肝硬化 36%（12/33） 33%（10/33) 18%（12/65) 酒精性肝病 5%（1/19） 13%（2/15)

19、 0%（0/16)肝豆?fàn)詈俗冃?25%（5/20） 25%（5/20) ND非肝病對(duì)照 6%（12/200） 3%（7/228) 3%（26/850),,,,,Clifford et al. Hepatology 1995，21:617Gregorio et a

20、l. Clin Exp Immunol 1998，112:472,I型AIH 60例發(fā)病時(shí)間（歲） 10~25歲及45~70歲相關(guān)疾病 10%免疫球蛋白 IgG 37±16 IgA

21、 3.7 ±1.3 IgM 1.7 ±1.1自身抗體 SMA（%） 100 ANA（% ） 33 AMA（%） 23年后進(jìn)展為肝硬化(%)

22、 43 Johnson et al, Sem Liver Dis, 1991, 11:89,表 I型AIH的臨床及免疫學(xué)特征,,,,排除遺傳性疾病 α 1-抗胰蛋白酶、血漿銅藍(lán)蛋白、鐵蛋白 及血清鐵排除病毒性肝炎 病毒性肝炎A~E、CMV及EBV等感染排除酒精性肝病 酒精攝入<25g/d

23、 排除藥物性肝病 無(wú)肝臟毒性藥物應(yīng)用肝臟損害表現(xiàn) ALT升高免疫紊亂表現(xiàn) γ 球蛋白或IgG升高大于正常1.5倍自身抗體 ANA、SMA或抗LKM1：成人≥ 1:80，兒童 ≥1:20 組織學(xué)改變 AMA陰性表現(xiàn)為界面性肝炎，中~重

24、度。無(wú)膽 道損害，無(wú)結(jié)節(jié)等,表1 AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)（必要條件）,,,,AIH國(guó)際評(píng)分系統(tǒng)（1999IAIHG）的評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)：修訂后的AIH評(píng)分系統(tǒng)更為科學(xué)，確診或疑診AIH的敏感性達(dá)89.8%缺點(diǎn)：特異性較低Talwalker等：對(duì)137例PBC病人使用新修訂的AIH評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分，顯示有近20%的PBC病人疑診為AIH對(duì)那些評(píng)分已達(dá)AIH確診或疑診標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)激素治療無(wú)效者，需行膽管造影術(shù)以排

25、除原發(fā)性膽管疾病,AIH有向老年性發(fā)展趨勢(shì)診斷應(yīng)除外病毒性及藥物性肝炎γ 球蛋白和IgG↑應(yīng)高度懷疑本病，陰性亦不能除外ANA或SMA（+）即應(yīng)考慮AIH（出現(xiàn)遲于γ 球蛋白及IgG數(shù)月）治療首選強(qiáng)的松龍，療程 ≥2年 - 注意副反應(yīng)：血糖、血鈣、感染（TB）一般不用硫唑嘌呤和環(huán)孢素A,柳以健. Medicina, 1998, 35:96,老年人的自身免疫性肝炎,≥65歲的AIH占總數(shù)的17%（20/120）確診時(shí)間

26、更長(zhǎng)（8.5月:3.5月）最常見(jiàn)急黃肝表現(xiàn)（同非老年組）療效大致相仿（同非老年組）考慮到類固醇類副反應(yīng)，主張用硫唑嘌呤,老年人的自身免疫性肝炎,Schramm C, et al. Am J Gastroenterol, 2001,96:1587,表 急性發(fā)作型和經(jīng)典型AIH的臨床特征,,,,原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）的臨床特點(diǎn),多見(jiàn)于中老年女性（40~60歲），男、女之比為1 ： 9近年發(fā)現(xiàn)早期病例年齡相對(duì)較輕，但20歲以

27、下病例罕見(jiàn)相對(duì)特異癥狀：皮膚瘙癢（60%~70%）、口干、眼干（70%，可能和同時(shí)合并有原發(fā)性干燥綜合征有關(guān)）肝組織學(xué):小葉間膽管炎及匯管區(qū)淋巴細(xì)胞聚集是診斷本病的最主要依據(jù),原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）的診斷程序,ALP升高且無(wú)其他原因解釋者，應(yīng)測(cè)定AMAALP、GGT升高，同時(shí)AMA≥1：40→臨床診斷PBCAMA 1：40，但ALP、GGT正?！磕陱?fù)查ALP、GGT升高且無(wú)其他原因解釋者，如AMA陰性→檢測(cè)ANA、SM

28、A、Ig等，作肝活檢,表 PBC病人中AMA試驗(yàn)方法的比較,方 法 底 物 敏感性1 特異性2 免疫熒光 大鼠腎+胃 98% 100%ELISA 重組PDC-E2 95% 98%免疫印跡

29、 小牛心臟線粒體 94% 98%,,1Omagarl, et al. J Gastroenterol Hepatol, 1996, 11:6102Provenzano, et al. Gut, 1993, 34:544,,,PBC的抗體譜,靶抗原 陽(yáng)性率(%)AMA M2 85-95AMA M4 40-60AMA M9

30、 35Sp-100 (核點(diǎn)) 30肌動(dòng)蛋白 10-20,表 AMA(+)（間接免疫熒光試驗(yàn)）伴生化正常者的隨訪,病人總數(shù) 出現(xiàn)癥狀 出現(xiàn)ALP/AST↑ 出現(xiàn)癥狀時(shí)間 出現(xiàn)ALT ↑ 時(shí)間 29 24 24/26

31、 1~17 年 1~19年(平均5.6年)注：5 例病人死于非肝病疾病,,,,Metcalf, et al. Lancet, 1996, 348:1400,PBC的診斷體會(huì),不一定有明顯淤膽（黃疸） 不一定有明顯肝硬化 淤膽和肝硬化常為晚期表現(xiàn) 隨著早期診斷病例增多和UDCA的有效 治療，“病程短，預(yù)后不良”之說(shuō)已發(fā)生 改變,原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的診斷,臨床癥狀與體征：

32、乏力、瘙癢、黃疸、肝脾腫大及炎性腸病的表現(xiàn)血清ALP、GGT升高膽管造影：肝內(nèi)外膽管狹窄與擴(kuò)張相間，呈串珠狀改變除外其他原因引起的硬化性膽管炎：膽道腫瘤、結(jié)石、創(chuàng)傷、手術(shù)、先天性膽管發(fā)育異常等肝組織病理學(xué)：有助于PSC診斷、除外其他病因和進(jìn)行分期,三種免疫性肝病的比較,肝酶學(xué)和免疫學(xué)檢查,,ALT和AST的升高較ALP和GGT明顯 高γ球蛋白血癥，以IgG 明顯,ALP和GGT的升高較ALT和AST明顯 高γ球蛋白血癥，以I

33、gM明顯,AIH,PBC,肝酶學(xué)類似PBC 高γ球蛋白血癥，以IgM明顯,PSC,,,三種免疫性肝病的比較,自身抗體,,I型：ANA和/或SMA（+） II型：LKM1（+）（抗肝腎微粒體抗體） III型：SLA（+）（可溶性肝抗原）,AMA：90％（+），M2為PBC特異抗體。其它疾病引起的AMA升高不是M2成分。,AIH,PBC,AMA（—）ANCA（+）且與膽汁淤積的程度有一定正相關(guān)。,PSC,三種免疫性肝病的比較,病理學(xué)

34、及影像學(xué),,匯管區(qū)和小葉間隔周圍肝細(xì)胞碎片樣壞死伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn) 肝小葉炎癥 界板破壞 可出現(xiàn)纖維化和再生結(jié)節(jié) 膽管損傷不如肝 細(xì)胞損傷,非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為分為4期：膽管周圍細(xì)胞浸潤(rùn)→膽管增生→纖維化→肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義在于判斷患者病程進(jìn)展情況，選擇適當(dāng)治療藥物及評(píng)價(jià)療效。,AIH,PBC,肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門(mén)脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)

35、為膽管的纖維性變導(dǎo)致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個(gè)膽道系統(tǒng)，故ERCP在診斷中有重要意義：肝內(nèi)外膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)“枯樹(shù)枝”或“串珠”樣改變。,PSC,三種免疫性肝病的比較,治療,,糖皮質(zhì)激素：主要藥物，但不能阻止病變發(fā)展，只能延緩其進(jìn)程。 免疫抑制劑的使用尚有爭(zhēng)論，多認(rèn)為早期與激素聯(lián)合使用對(duì)控制病情活動(dòng)有益，中晚期療效不佳。,,AIH,PBC,激素和免疫抑制劑治療無(wú)效 熊去氧膽酸廣泛用于臨床，改善病情，延緩疾病進(jìn)展。,PS

36、C,免疫抑制劑治療 膽酸和抗纖維化治療 肝移植和治療并發(fā)癥,PBC PSC AIH兒童發(fā)病 否 是 是女性 95% 40% 60

37、%HLA B8、DR3 (+) (+++) (+)炎癥性腸?。↖BD） (-) （+） (-)自身抗體 AMA ANCA ANA類固醇應(yīng)答

38、 (-) (-) (+++)大、小膽管改變 (-) (+++) (-)ANCA:抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體Woodward J, et al. Hepatolgy, 2001,33:994~1002,表 AIH、PBC及PSC的比較,,,,重疊綜合征

39、的特點(diǎn),約占自身免疫性肝病的13％。AIH合并PBC與AIH合并PSC發(fā)病率基本相同。重疊綜合征與確定的AIH在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢 查和組織學(xué)上的不同點(diǎn)，反應(yīng)了PBC和PSC本身的特點(diǎn)。,一、AIH－PBC：AMA陽(yáng)性組織學(xué)表現(xiàn)出膽管的損傷和破壞組織學(xué)表現(xiàn)出銅的沉積激素治療療效較好二、AIH-PSC:合并IBD（炎性腸?。┙M織學(xué)表現(xiàn)出膽管的損傷和破壞異常的膽管造影表現(xiàn)激素治療療效不佳,自身免疫性肝病和其他自身免疫

40、病,舊觀念：自身免疫性肝病可能與某種系統(tǒng)性自身免疫病有關(guān)新觀念：自身免疫性肝病是一種獨(dú)立的自身免疫性疾病，有獨(dú)特的發(fā)病機(jī)理、組織學(xué)改變、臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)標(biāo)記。近年研究表明：細(xì)胞免疫是AIH發(fā)病的主要免疫機(jī)制(肝臟T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和淋巴細(xì)胞碎屑樣壞死)；體液免疫和循環(huán)免疫復(fù)合物造成的血管炎和外分泌腺體損害是SLE、SS等系統(tǒng)性免疫病的免疫機(jī)制。,臨床診斷要點(diǎn) 獨(dú)立疾病(自身免疫性肝病、系統(tǒng)性自身免疫病、變異綜合征) 仔細(xì)鑒別是自身

41、免疫性肝病擬或系統(tǒng)性自身免疫病的肝臟表現(xiàn),絕對(duì)適應(yīng)證 相對(duì)適應(yīng)證 不需要治療血清ALT≥大于正常10倍 癥狀（乏力、黃疸） 無(wú)癥狀血清ALT ≥5倍 血清ALT和/或γ 球蛋白 輕度界面或匯管區(qū)炎癥γ 球蛋白升高≥正常2倍

42、 低于絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn) 失代償非活動(dòng)性肝硬化橋接壞死或多小葉壞死 界面肝炎,表 糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證,,,,聯(lián)合治療 單一強(qiáng)的松治療強(qiáng)的松 30mg 1周 60mg 1周 20mg 1周

43、 40mg 1周 15mg 2周 30mg 2周 10mg 維持 20mg 維持 硫唑嘌呤 50mg 維持,表 治療藥物選擇,,,,,表 治療結(jié)束的效果評(píng)價(jià)及對(duì)策,,,效果評(píng)價(jià)

44、 標(biāo) 準(zhǔn) 對(duì) 策疾病緩解 癥狀消失 強(qiáng)的松逐漸減量（6周) 血清膽紅素及球蛋白正常 停用硫唑嘌呤 血清轉(zhuǎn)氨酶正?；?倍以內(nèi) 定期監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā) 肝臟組織學(xué)正?；騼H輕度炎癥 無(wú)界面性肝炎表現(xiàn)治療失敗 臨床表現(xiàn)、肝臟生化檢查

45、及 強(qiáng)的松60mg/d或 組織學(xué)惡化 強(qiáng)的松30mg/d,硫唑嘌呤150mg/d, 肝臟酶學(xué)檢查增加67% 療程至少一個(gè)月 出現(xiàn)黃疸、腹水和肝性腦病 每月逐漸減量至標(biāo)準(zhǔn)維持量部分應(yīng)答 部分臨床和生化檢查改善 藥物減量至標(biāo)準(zhǔn)維持量以防止病情

46、 惡化藥物毒性 全身骨質(zhì)疏松，肥胖，嚴(yán)重血 根據(jù)副作用的嚴(yán)重度減量或停藥 細(xì)胞減少癥，不穩(wěn)定糖尿病， 以可耐受的劑量維持治療 情緒不穩(wěn)定，不穩(wěn)定高血壓,治療程序 方 法初始藥物 強(qiáng)的松2mg/kg/d（最高60mg/d)連續(xù)治療

47、 2周或聯(lián)合硫唑嘌呤1~2mg/kg/d維持劑量 強(qiáng)的松逐漸減量，6~8周至0.1~0.2mg/kg/d或5mg/d 硫唑嘌呤劑量不變 根據(jù)治療反應(yīng)可每日應(yīng)用或改隔日應(yīng)用停藥指征 持續(xù)肝活檢正常1~2年

48、 在隔日用藥期間無(wú)復(fù)發(fā) 肝臟組織學(xué)檢查無(wú)炎癥表現(xiàn),表 兒童治療藥物和用法,,,,缺少應(yīng)答的情況下二線用藥或者替換用藥:環(huán)孢霉素A（ciclosporin A）; 他克莫司（tacrolimus）; 霉酚酸（mycophenolate mofetil）,單獨(dú)治療急性表現(xiàn)和嚴(yán)重組織學(xué)活動(dòng)（AIH） 無(wú)癥狀的慢性AIH和中度組織學(xué)活動(dòng)皮質(zhì)激素

49、，每日1mg/kg 皮質(zhì)激素，每日20~30mg（最大量：每日60mg） （１～２周）  1~2周 逐漸減量（每周5~10mg) 逐漸減

50、量（每周5~10mg) 每日10 ~ 15mg 每日5 ~ 10mg 撤出皮質(zhì)激素后加用硫唑嘌呤聯(lián)合治療急性表現(xiàn)和嚴(yán)重組織學(xué)活動(dòng)（AIH） 無(wú)癥狀慢性AIH和中度組織學(xué)活動(dòng) 皮質(zhì)激素，每日30～60mg（1~2周） 皮質(zhì)激素，每日15mg（１周）＋硫唑嘌呤，每日

51、50~100mg ＋硫唑嘌呤，每日50mg　 皮質(zhì)激素逐漸減量（每周10mg）　　　　　　　　　　 皮質(zhì)激素逐漸減量（每周5mg） 硫唑嘌呤持續(xù)用藥　 　 硫唑嘌呤持續(xù)用藥 皮質(zhì)激素，每日10mg 皮質(zhì)激素，每日5mg＋硫唑嘌呤，每日50~100mg

52、 ＋硫唑嘌呤，每日50mg   按生化反應(yīng)和耐藥程度調(diào)整硫唑嘌呤用量,,,,,,,圖 自身免疫性肝炎的單獨(dú)/聯(lián)合治療,,,失代償性肝硬化或者暴發(fā)性肝炎：肝移植,單獨(dú)治療皮質(zhì)激素，每日2.5~10mg 或 者硫唑嘌呤，每日50~100mg聯(lián)合治療硫唑嘌呤，每日50~75mg +皮質(zhì)激素，每日5~7.5mg

53、 2~4年后  肝 活 檢  炎癥活動(dòng)消失 炎癥活動(dòng)或肝硬化 間斷治療，定期檢查 長(zhǎng)期治療 復(fù)發(fā)

54、 　 無(wú)復(fù)發(fā) 撤出后重新治療 檢 查長(zhǎng)期治療,,,,,,,,,,圖 自身免疫性肝炎的維持治療方案,,,中藥治療,甘草制劑小柴胡湯十全大補(bǔ)湯六味地黃丸白芍（帕夫林）,,AIH治療適應(yīng)證的推薦意見(jiàn),Cgaja A, et al. Hepatology, 2002, 36:479,ALT＞10×ULN時(shí)應(yīng)開(kāi)始治療(I)ALT＞5×ULN且γ 球蛋白＞ULN 2次以上者

55、應(yīng)治療(I)組織學(xué)具有橋形或多中心壞死時(shí)必須治療(I)不能滿足上述條文者可根據(jù)臨床判斷進(jìn)行個(gè)體化治療，存在交界性肝炎而無(wú)橋形或多中心壞死者并不作為治療指征（Ⅲ）非活動(dòng)性肝硬化、原有伴隨疾病或藥物不耐受者不宜治療（Ⅲ）大多數(shù)兒童病人可望獲良好療效（Ⅱ）,成人和兒童AIH應(yīng)持續(xù)治療，直至緩解，或治療失敗、不完全應(yīng)答或藥物毒性的反應(yīng)。一旦緩解，即應(yīng)開(kāi)始撤除藥物（Ⅱ）兒童AIH應(yīng)根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，并理解長(zhǎng)程治療的重要

56、性（Ⅲ ）,Cgaja A, et al. Hepatology, 2002, 36:479,AIH治療終點(diǎn)推薦意見(jiàn)（AASLD）,有關(guān)AIH復(fù)發(fā)的推薦意見(jiàn)（AASLD),藥物撤除時(shí)成人和兒童常見(jiàn)復(fù)發(fā)，故應(yīng)定期監(jiān)測(cè)ALT、TBil、GGT（Ⅱ）成人病人如復(fù)發(fā)超過(guò)1次應(yīng)采用強(qiáng)的松加硫唑嘌呤，或小劑量強(qiáng)的松或單用硫唑嘌呤（Ⅱ）,Cgaja A, et al. Hepatology, 2002, 36:479,熊去氧膽酸是經(jīng)唯一隨機(jī)雙盲臨床

57、試驗(yàn)證明對(duì)本病有效的藥物。因不能去除病因，因此需要終身治療或直到肝移植。對(duì)于晚期PBC，原位肝移植是唯一有效的治療方法 ，術(shù)后1年的生存率約90%，5年生存率可達(dá)80%，10年生存率約70%。,PBC治療方案,熊去氧膽酸的作用機(jī)制,大量的臨床資料表明，UCDA治療PBC效果確切，尤其對(duì)黃疸沒(méi)有出現(xiàn)的早期病人。其作用機(jī)制為：中和疏水性膽汁酸，防止其對(duì)肝細(xì)胞膜的破壞促進(jìn)膽汁酸的代謝抗氧化、抗自由基作用降低膽管HLA-I類抗原的表達(dá)，

58、抑制細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞對(duì)膽管的破壞,PSC的治療,本病的藥物治療和PBC基本相同。熊去氧膽酸能夠明顯降低血清ALP,GGT,轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，初步研究表明提高劑量可能提高療效。對(duì)于熊去氧膽酸臨床療效不佳者，可考慮加用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑，但是這種聯(lián)合療法的確切療效尚未最后確定。,PSC的治療,對(duì)于合并膽管嚴(yán)重狹窄者，應(yīng)做活檢或細(xì)胞學(xué)檢查并測(cè)定CA-19-9等腫瘤標(biāo)記物，以除外膽管癌；同時(shí)應(yīng)清除膽道泥沙并作氣囊擴(kuò)張。對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)

59、嚴(yán)重狹窄的患者，與氣囊括張后短期放置膽道內(nèi)置架（2-3周）可能會(huì)增加療效。,PSC的治療,肝移植也是治療終末期PSC的有效療法。但應(yīng)注意，有炎性腸病的PSC患者在肝移植后發(fā)生直腸結(jié)腸癌危險(xiǎn)性并未降低，故仍應(yīng)定期檢測(cè)。,重疊綜合征的治療,難以明確的重疊綜合征──UDCA必要時(shí)且無(wú)禁忌證時(shí)──皮質(zhì)激素,重疊綜合征的防治策略思考,病例顯著增多原因分析 - 認(rèn)識(shí)提高 - 發(fā)病率確有顯著增高 病因及發(fā)病機(jī)制研究思路 - 感染