自身免疫性腦炎講解

1、自身免疫性腦炎影像學(xué)表現(xiàn),定義,自身免疫性腦炎（autoimmune encephalitis，AE） 一種由抗體介導(dǎo)的損傷以及造成神經(jīng)元結(jié)構(gòu)功能障礙的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，邊緣系統(tǒng)受累是其典型特點(diǎn)。其抗體包括抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原抗體（產(chǎn)生副腫瘤綜合征)及抗神經(jīng)元細(xì)胞表面蛋白抗體（產(chǎn)生突觸性腦?。?。其中最常見的為抗NMDA受體腦炎，其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、頭顱MRI、血清和（或）腦脊液相關(guān)抗體。,可能的自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),

2、以下三個(gè)方面都符合時(shí)診斷成立1.亞急性起?。ㄑ杆龠M(jìn)展＜3個(gè)月）工作記憶缺陷（長期或短期丟失），意識(shí)狀態(tài)改變。2.意識(shí)狀態(tài)改變定義為：意識(shí)能級(jí)升高或降低，昏睡，性格改變，或精神癥狀。①發(fā)現(xiàn)新的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病灶②無法解釋的癲癇③腦脊液細(xì)胞數(shù)增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過5/mm3）④MRI T2-FLAIR高信號(hào)，局限于一側(cè)或兩側(cè)顳葉(邊緣腦炎)或多發(fā)性病灶，包括腦白質(zhì)，灰質(zhì)，或都有髓鞘脫失，炎癥反應(yīng)。3.合理排除其他疾病。,以下四

3、項(xiàng)均符合可診斷如果不符合第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，確診只能通過細(xì)胞表面抗體檢測、樹突或神經(jīng)抗原蛋白檢測。1.亞急性起?。ㄑ杆龠M(jìn)展少于3個(gè)月）工作記憶缺陷、癲癇、或邊緣系統(tǒng)相關(guān)的精神癥狀。2.MRI T2-FLAIR序列示雙側(cè)大腦異常，且高度局限于內(nèi)側(cè)顳葉。18F-FDG-PET 成像有助于確診，過去5年的研究顯示，18F-FDG-PET 成像在表現(xiàn)正常的內(nèi)側(cè)顳葉的葡萄糖攝取比MRI的敏感性高。3.至少滿足一項(xiàng)：①腦脊液細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)超

4、過5/mm3）②EEG提示癲癇和顳葉內(nèi)側(cè)慢波活動(dòng)。4.合理排除其他疾病。,自身免疫性邊緣性腦炎確診標(biāo)準(zhǔn),抗NMDA受體腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn),單純皰疹病毒性腦炎患者發(fā)病后數(shù)周可存在復(fù)發(fā)性免疫介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（單純皰疹后腦炎）同時(shí)滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可診斷1.急性起病（＜3個(gè)月）或至少包括以下6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)①異常（精神）行為或認(rèn)知障礙②語言功能障礙（多語，少語，緘默癥）③癲癇發(fā)作④運(yùn)動(dòng)失調(diào)，運(yùn)動(dòng)障礙，或強(qiáng)直/異常姿勢⑤自主神經(jīng)功能

5、失調(diào)或中樞性低通氣2.至少以下兩項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果：①異常EEG(局部或彌漫性慢波，或不規(guī)則電活動(dòng)、癲癇活動(dòng)、或極端δ波)②腦脊液細(xì)胞數(shù)增多或有寡克隆帶3.合理排除其他疾病。,分型,與成人小細(xì)胞肺癌（75%）相關(guān)；臨床表現(xiàn)為副腫瘤性腦脊髓炎、副腫瘤性亞急性感覺神經(jīng)病和副腫瘤性小腦變性。小兒少見，與腫瘤（最常見于神經(jīng)母細(xì)胞瘤）相關(guān)性較小， 兒童臨床表現(xiàn)為邊緣性腦炎。MRI:主要累及右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)份，T2-FLAIR呈高信號(hào)，也可累

6、及小腦和腦干,抗Hu抗體腦炎,抗-Hu抗體腦炎（ 68y，男，COPD患者，突發(fā)進(jìn)行性記憶、意識(shí)障礙，PET示左肺高代謝病灶，后被證實(shí)為小細(xì)胞肺癌。）A：T2-FLAIR，右顳葉內(nèi)側(cè)份腫脹，信號(hào)增高 B：FDG-PET ，局部高代謝 C~D：患者肺癌綜合治療2.5年后記憶力衰退惡化 ，左顳葉新發(fā)病灶，右枕葉梗塞灶較前進(jìn)展,Graves眼病合并抗-Hu抗體腦炎（63y，女，出現(xiàn)嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙。）A：顳葉內(nèi)側(cè)明顯高信號(hào) B：右側(cè)

7、背側(cè)丘腦、右>左側(cè)島葉皮質(zhì)、右后顳葉C：T1W+C D~E：DWI、ADC F：眼外肌彌漫性增粗,63y，男，出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及癲癇發(fā)作A：右側(cè)海馬腫大、信號(hào)增高B：右肺門經(jīng)病理證實(shí)小細(xì)胞肺癌,抗Ma (Ma1/Ma2/Ma3) 抗體腦炎,預(yù)后較抗Hu腦炎好，與年輕男性的睪丸生殖細(xì)胞腫瘤和小細(xì)胞肺癌或老年患者的乳腺癌密切相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)早于腫瘤的檢出。只有少數(shù)患者（26%）有邊緣葉腦炎的典型癥狀，大多數(shù)腦干受累患者

8、同時(shí)合并眼肌麻痹（92%）。兒童少見， 通常亞急性發(fā)作，行為改變，語言障礙和肌張力障礙。MRI：非特異，主要累及顳葉內(nèi)側(cè)份，也可累及丘腦和腦干。,抗Ma2腦炎A：睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者右側(cè)顳葉信號(hào)異常B~C：嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能減退綜合征患者出現(xiàn)雙側(cè)顳葉及背側(cè)丘腦信號(hào)異常D：非小細(xì)胞肺癌患者，T1WI+C示右側(cè)顳葉、丘腦、下丘腦及丘狀區(qū)結(jié)節(jié)狀明顯強(qiáng)化,抗Ma2腦炎2y，女童，突發(fā)高熱、右側(cè)肢體癲癇發(fā)作，入院2w病情持續(xù)惡化，抗病毒治療

9、無效，血清及腦脊液抗Ma2抗體強(qiáng)陽性A、B：左側(cè)顳葉、前額葉及枕葉皮層下高信號(hào)C：DWI（b值1000）示病變區(qū)信號(hào)增高D：軟腦膜強(qiáng)化,抗CV2/ CRMP5抗體腦炎,與小細(xì)胞肺癌和惡性胸腺瘤相關(guān)；主要累及紋狀體，臨床癥狀類似舞蹈病樣運(yùn)動(dòng)障礙。MRI：不典型，顳葉較少累及，紋狀體病變區(qū)通常彌散不受限或T2WI無高信號(hào)改變，以此可區(qū)分朊病毒疾病，如克雅氏病。 排除性診斷，需首先排除更常見的代謝紊亂如高氨血癥，一氧化碳中毒和低血糖

10、是重要的。,,小細(xì)胞肺癌患者，類舞蹈病發(fā)作前4個(gè)月（A）示尾狀核及左側(cè)殼核信號(hào)輕度增高，類舞蹈病發(fā)作后一個(gè)月（B），病情進(jìn)展，化療后（C、D）明顯緩解,A,B,C,D,抗谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）腦炎,與惡性腫瘤無關(guān)，其可能與其他非腫瘤自身免疫性疾病，如1型糖尿病有關(guān)；臨床表現(xiàn)為典型邊緣性腦炎，以及附加伴有早期顯著癲癇發(fā)作的僵人綜合征。兒童患者表現(xiàn)為局灶性癲癇發(fā)作（通常由顳葉引起），認(rèn)知和記憶下降，進(jìn)行性發(fā)育遲緩和精神癥狀。MRI

11、：具有典型的顳葉損傷表現(xiàn)。,抗GADA抗體腦炎61y，女，頭痛，輕度意識(shí)錯(cuò)亂及眼球震顫A、B：右側(cè)海馬信號(hào)高于左側(cè)，右側(cè)島葉信號(hào)高于左側(cè)（B）C、D：雙側(cè)扣帶回高信號(hào),其他I型抗體亞型,抗雙載蛋白（AMPH）抗體與乳腺癌、小細(xì)胞肺癌相關(guān)，臨床特征：僵硬的人綜合征，脊髓病，肌陣攣和腦脊髓炎。RI（抗神經(jīng)元核抗體-2）抗體與乳腺癌、小細(xì)胞肺癌相關(guān)，臨床特征：腦干腦炎、眼陣攣-肌陣攣綜合征。Yo（壁細(xì)胞自身抗體1）抗體最常見于

12、卵巢癌和乳腺癌，具有副腫瘤性小腦變性的特征，偶伴自身免疫性腦炎表現(xiàn)。,抗N-甲基D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎,見于年輕婦女和患有自身免疫性疾病的兒童，與癌癥無關(guān)。單純皰疹病毒性腦炎（HSVE）是抗NMDAR腦炎的重要誘發(fā)因素；原HSVE后小兒麻痹癥現(xiàn)在證實(shí)為HSVE后抗NMDAR腦炎。MRI：僅少數(shù)患兒（＜50%）MRI表現(xiàn)異常 包括皮質(zhì)或皮質(zhì)下、基底神經(jīng)節(jié)和小腦T2-FLAIR高信號(hào)，伴或不伴腦膜強(qiáng)化。鮮有脫髓鞘型兒童

13、病例報(bào)道。,抗NDMAR腦炎臨床表現(xiàn),1）異常行為和認(rèn)知; 2）記憶力不足3）言語障礙4） 癲癇發(fā)作5）異常運(yùn)動(dòng)（口面、肢體或軀干運(yùn)動(dòng)障礙）6）意識(shí)喪失或植物神經(jīng)功能紊亂7）中樞通氣不足8）小腦共濟(jì)失調(diào)或偏癱 在兒童中，行為問題、癲癇發(fā)作和運(yùn)動(dòng)障礙最常見,N-甲基D-天冬氨酸受體（NMDAr）腦炎32y，女，早期頭痛、眩暈和精神病，隨后出現(xiàn)腦病及癲癇發(fā)作。 A：首次癲癇發(fā)作兩周后，左側(cè)顳下回高信號(hào)B、C：左

14、側(cè)島葉皮質(zhì)病變較右側(cè)顯著B~D：左側(cè)扣帶回病變較右側(cè)顯著,N-甲基D-天冬氨酸受體（NMDAr）腦炎44y，女，既往體健，突發(fā)嚴(yán)重精神障礙A：雙側(cè)杏仁核及海馬腫脹、信號(hào)增高B：增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化C~D：隨訪，雙側(cè)杏仁核、海馬及左側(cè)島葉萎縮，信號(hào)增高，遺留嚴(yán)重后遺癥,電壓門控鉀通道（VGKC）腦炎,最常見II型自身免疫性腦炎之一，具有典型邊緣性腦炎特征，主要表現(xiàn)為早期難治性癲癇.MRI：急性期通常表現(xiàn)為顳葉腫脹，T2WI信號(hào)增高、

15、強(qiáng)化及彌散受限。長期隨訪部分患者出現(xiàn)顳葉硬化（MTS），少數(shù)患者經(jīng)過免疫治療可緩解,44y，男，自身免疫性VGKC癲癇A：首診示左側(cè)海馬腫脹、信號(hào)增高B：7個(gè)月后隨訪，左側(cè)海馬硬化C：46個(gè)月后隨訪，進(jìn)展為雙側(cè)海馬硬化,44y，男，自身免疫性VGKC癲癇A：首診示雙側(cè)海馬稍腫脹，信號(hào)增高B：雙側(cè)杏仁核腫脹，信號(hào)增高C：雙側(cè)海馬輕度強(qiáng)化D：4年后隨訪，雙側(cè)海馬硬化,44y，男，自身免疫性VGKC癲癇，首診影像學(xué)檢查無異常A

16、、B：1個(gè)月后隨訪，DWI示左側(cè)海馬、右側(cè)尾狀核頭、左側(cè)外側(cè)裂區(qū)彌散受限C、D：左側(cè)海馬腫脹，信號(hào)增高，輕度強(qiáng)化E：3年后隨訪，左側(cè)海馬硬化,44y，男，自身免疫性VGKC癲癇A：右側(cè)海馬輕度腫脹，信號(hào)稍增高B：經(jīng)過免疫治療后1年右側(cè)海馬形態(tài)及信號(hào)異常基本消失,富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白(LGI1) 、接觸蛋白相關(guān)蛋白2（CASPR2）自身抗體相關(guān)腦炎,既往歸于抗VGKC復(fù)合體腦炎LGI1-AE，年輕男性多見，邊緣性腦炎典型臨

17、床表現(xiàn)（精神錯(cuò)亂，工作記憶缺陷，情緒變化和反復(fù)癲癇發(fā)作），低鈉血癥和偶發(fā)面頰肌張力障礙性癲癇發(fā)作。Caspr2-AE可能存在Morvan綜合征（ 脊髓空洞征伴上肢肢端營養(yǎng)不良）和神經(jīng)性肌強(qiáng)直。在成人中，一些病例與副腫瘤綜合征相關(guān)，最常見的相關(guān)腫瘤是胸腺瘤; 目前還沒有關(guān)于此型腦炎兒童腫瘤的公開報(bào)道。,4y，女童，邊緣葉腦炎（失眠、癲癇）、舞蹈病、痙攣型構(gòu)音障礙,首診,7年后隨訪，治療后緩解,46y，女，既往體健，突發(fā)精神障礙、低鈉血

18、癥,A：T2-FLAIR示雙側(cè)海馬、杏仁核形態(tài)及信號(hào)異常。B：DWI上未見彌散受限,相對(duì)罕見的亞型，常見于女性和兒童具有經(jīng)典的自身免疫腦炎病變進(jìn)展過程（病毒前體→神經(jīng)精神癥狀→邊緣功能障礙→癲癇發(fā)作）相關(guān)。MRI：具有邊緣系統(tǒng)以外顯著的腦回樣強(qiáng)化和皮質(zhì)層狀壞死的特征,電壓門控鈣通道（VGCC）腦炎,39y，女，電壓門控鈣通道（VGCC）腦炎A~D：首診，右枕后葉T2-FLAIR信號(hào)增高，相應(yīng)軟腦膜強(qiáng)化，DWI及ADC示皮層輕度彌

19、散受限E~H：34天后隨訪，原病變區(qū)T2-FLAIR信號(hào)減低，伴皮質(zhì)層狀壞死及點(diǎn)狀出血，在對(duì)側(cè)顳葉、頂葉、枕葉出現(xiàn)類似的皮層損傷表現(xiàn),23y，女，電壓門控鈣通道（VGCC）腦炎，自身免疫性肝炎病史，出現(xiàn)精神癥狀A(yù)~E：首診，雙側(cè)小腦半球腫脹，T2-FLAIR信號(hào)增高，第四腦室受壓；無強(qiáng)化，輕度彌散受限F：1個(gè)月后隨訪，高信號(hào)消失，第四腦室受壓緩解,抗γ-氨基丁酸受體（GABA-R）腦炎,少見，分為抗A型、抗B型受體兩種亞型，臨床變

20、現(xiàn)與VGKC腦炎相似，但預(yù)后較好。抗A型受體：少數(shù)兒童表現(xiàn)為癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，預(yù)后較好，與癌癥無關(guān)，除了典型的MR表現(xiàn)，通常在邊緣系統(tǒng)以外亦見廣泛T2-FLAIR高信號(hào)病灶。抗B型受體：可見于青春期女性，具有經(jīng)典的邊緣性腦炎特征，早期頻發(fā)癲癇，伴單側(cè)或雙側(cè)顳葉信號(hào)改變；與其他II型抗體相比與癌癥（如小細(xì)胞肺癌、肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）有較高相關(guān)性。,入院第3天,入院第10天,4個(gè)月后隨訪,6個(gè)月后隨訪,抗GABAA-R腦炎16y，

21、女，多灶性皮質(zhì)及皮質(zhì)下受累,入院第2天，主要累及皮質(zhì)，但皮髓分界不清,入院第14天，皮下受累增多,抗GABAA-R腦炎51y，男，多灶性皮質(zhì)及皮質(zhì)下受累,后期皮質(zhì)及皮質(zhì)下廣泛受累,抗GABAB-R腦炎60y，女，精神錯(cuò)亂，突發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作,抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異(噁)唑丙酸受體（AMPA-R）腦炎,少見，成人多見，亞急性起病，僅表現(xiàn)精神癥狀，與其他II型抗體相比與肺、乳腺或胸腺腫瘤有更高相關(guān)性；大部分預(yù)后較好，

22、部分成人有復(fù)發(fā)報(bào)道。MR：其影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相關(guān)， 一般很少累及海馬。,抗AMPA-R腦炎,首診,2個(gè)月后,暴發(fā)性腦炎表現(xiàn),Ophelia綜合征,一種與霍奇金淋巴瘤相關(guān)，其抗體主要針對(duì)海馬大量表達(dá)的代謝型谷氨酸受體-5（mGluR5），臨床表現(xiàn)為邊緣性腦炎的綜合征。霍奇金淋巴瘤是除外小細(xì)胞肺癌和睪丸生殖細(xì)胞腫瘤致邊緣性腦炎的第三大常見病因。50%患者表現(xiàn)為全身性或部分復(fù)雜性癲癇發(fā)作。 通常伴有短期記憶喪失或健忘，精神改變，甚至

23、伴有視覺或聽覺幻覺，或偏執(zhí)性精神病。,神經(jīng)精神障礙發(fā)作與霍奇金淋巴瘤的診斷時(shí)間間隔<4年排除其他癌癥相關(guān)的并發(fā)癥MRI T2-FLAIR序列提示海馬形態(tài)及信號(hào)異常,Ophelia綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),22y，男，霍奇金淋巴瘤患者，突發(fā)記憶喪失、精神錯(cuò)亂,A：T2-FLAIR，右側(cè)海馬、杏仁核形態(tài)及信號(hào)異常B：增強(qiáng)示病灶無明顯強(qiáng)化患者抗病毒治療無效，考慮副腫瘤性AE,抗多巴胺D2受體（D2R）腦炎,在兒童基底節(jié)腦炎、Sydenha

24、m's舞蹈病病例中存在抗D2R抗體 臨床表現(xiàn)：嗜睡，精神癥狀和異常運(yùn)動(dòng)（肌張力障礙，帕金森病，舞蹈病或共濟(jì)失調(diào)）。 MRI示基底節(jié)信號(hào)異常。,A：T2-FLAIR示雙側(cè)尾狀核、殼核和蒼白球高信號(hào)B：增強(qiáng)示雙側(cè)黑質(zhì)強(qiáng)化,A,B,小結(jié),自身免疫性腦炎影像學(xué)表現(xiàn)主要累及邊緣結(jié)構(gòu)，部分亞型腦炎臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)存在重疊，部分患者盡管有嚴(yán)重的神經(jīng)精神障礙，但無影像學(xué)陽性表現(xiàn)，血清抗體檢測可支持自身免疫性腦炎的診斷。對(duì)于兒童新發(fā)癲