自身免疫性內(nèi)耳病ppt

1、自身免疫性內(nèi)耳病,,定義,自身免疫性內(nèi)耳病( autoimmune inner ear disease, AIED) , AIED 既可以表現(xiàn)為器官特異性( 無(wú)其它器官受累) 的原發(fā)性內(nèi)耳損傷, 又可以是伴隨某些系統(tǒng)性自身免疫病( 非器官特異性, 如韋格納肉芽腫病、Cogan 綜合征、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等) 而出現(xiàn)內(nèi)耳受累癥狀,。臨床上部分原因不明的感音神經(jīng)性聾、突聾及梅尼埃病等即也可能是由于自身免疫介導(dǎo)的損傷所致,

2、定義,1979 年McCabe 首先提出自身免疫性感音神經(jīng)性聾這一概念 不僅累及耳蝸, 也可累及前庭,故稱之為AIED 或免疫介導(dǎo)性內(nèi)耳病( immune-mediated inner ea r disea se , IMIED) 。以快速進(jìn)行性感音神經(jīng)性聾是AIED的典型臨床表現(xiàn)。Har ris 等[ 2] 將其描述為以周、月計(jì)算的快速發(fā)作性聽(tīng)力下降, 通常是雙側(cè), 非對(duì)稱性, 累及低頻更為常見(jiàn)。女性患者較多,。約20%患

3、者同時(shí)伴發(fā)系統(tǒng)性自身免疫性疾病, 故有學(xué)者提出AIED 可能是一種器官特異性自身免疫性疾病, 也可能是系統(tǒng)性自身免疫性疾病在內(nèi)耳的表現(xiàn)。AIED 還可出現(xiàn)前庭癥狀, 如眩暈、平衡障礙、運(yùn)動(dòng)不耐受等,病因和機(jī)制,確切病因和機(jī)制尚不清楚?？赡芘c以下原因和機(jī)制相關(guān)1.個(gè)體免疫平衡狀態(tài)破壞。2.原來(lái)處于靜止?fàn)顟B(tài)的抗原大量釋放，隨之與相關(guān)抗體接觸發(fā)生免疫反應(yīng)；3.原自體抗原被病毒或藥物改變，成為新的自身特異性抗原，最終引起自身免疫反應(yīng)。,

4、病理變化,內(nèi)耳螺旋韌帶(SL)和基底膜(BM)組織抗原免疫組動(dòng)物的蝸管內(nèi)絮狀物沉積、血管紋呈炎性改變，蝸軸血管炎及支持細(xì)胞腫脹、變性及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)胞和螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞喪失，血管紋粘連等,臨床表現(xiàn),進(jìn)行性、波動(dòng)性聽(tīng)力減退，蝸性或是蝸后性，雙耳也可以為單耳，雙耳同時(shí)或先后發(fā)病；部分患者伴有耳鳴；可伴有眩暈；少數(shù)可出現(xiàn)面癱。病程較長(zhǎng)，可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月或數(shù)年可伴有系統(tǒng)性自身免疫性疾病。也可表現(xiàn)為突發(fā)性聾或突發(fā)性前庭功能低下。聽(tīng)和前庭

5、癥狀可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可以同時(shí)發(fā)生。,臨床表現(xiàn),快速進(jìn)行性SNHL 是最普遍的臨床表現(xiàn), 出現(xiàn)前庭癥狀的病例約占50%。 約20%的患者合并其他自身免疫性疾病, 包括SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、Pss（干燥綜合征）、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Cog an′s 綜合征、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、超敏性血管炎、肉瘤樣變、慢性腎小球腎炎等,聽(tīng)力學(xué)檢查,聽(tīng)力曲線可表現(xiàn)為下降型，亦可表現(xiàn)為上升型的，與純音聽(tīng)閾相比，言語(yǔ)識(shí)別率可能好或差，故對(duì)雙側(cè)進(jìn)行性感

6、音神經(jīng)性雙耳聽(tīng)力表現(xiàn)多不對(duì)稱可以使蝸性感音性聾，也可為蝸后神經(jīng)性耳聾,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查項(xiàng)目：包括血沉、血清免疫球蛋白、補(bǔ)體、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、循環(huán)免疫復(fù)合物組織非特異性抗體：包括抗核抗體、抗線粒體抗體、抗血管內(nèi)皮抗體、抗平滑肌抗體、抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)抗體、抗嗜中性粒細(xì)胞胞漿抗體等③特異性的免疫學(xué)檢測(cè)：包括內(nèi)耳自身抗體和細(xì)胞免疫檢測(cè)。采用免疫印跡方法和／或免疫組織化學(xué)檢測(cè)患者血清中是否存在針對(duì)內(nèi)耳抗原或組織的自身抗體，主要包括：括

7、HSP70、PO蛋白、p-肌動(dòng)蛋白(p．a(chǎn)ctin)、B一微管蛋白COCH5B2蛋白、磺酸葡萄糖苷?；侵?sulfoglucuronosyl glycolipids 。SGGLs)、鈣粘蛋白S210013等。其中HSP70抗體是預(yù)測(cè)ASNH對(duì)類固醇激素反應(yīng)性的最好實(shí)驗(yàn)，有重要的診斷及預(yù)后指導(dǎo)意義,診斷,。AIED目前尚無(wú)可被普遍接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷試驗(yàn)。中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì)在1994年的全國(guó)自身免疫性內(nèi)耳病研討會(huì)上提

8、出診斷標(biāo)準(zhǔn)為 ：① 快速進(jìn)行性、波動(dòng)性、雙側(cè)或單側(cè)的感音神經(jīng)性聾，可伴有旋暈、耳鳴；②病程數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年，但不包括突發(fā)性聾；③血清免疫學(xué)檢查有改變，或伴有其他免疫疾病如關(guān)節(jié)炎、血管炎、橋本氏甲狀腺炎、腎小球腎炎等；④除外噪聲性聾、突發(fā)性聾、藥物性聾、外傷性聾、遺傳性聾、老年性聾等；⑤ 激素實(shí)驗(yàn)性治療有效,治療,糖皮質(zhì)激：方案：予強(qiáng)的松龍每天每公斤體重l mg，共4周，只有少數(shù)患者在4周治療的早期有好轉(zhuǎn)，而多數(shù)患者在4周

9、治療將要結(jié)束時(shí)才開(kāi)始有改善。短期給藥或長(zhǎng)期低劑量治療往往療效不佳或造成病情反復(fù)。在治療開(kāi)始和治療后4周時(shí)檢測(cè)純音聽(tīng)閾，如果單個(gè)頻率改善大于15 dB或兩個(gè)及以上相連頻率改善大于10 dB或言語(yǔ)識(shí)別率有顯著改善就認(rèn)為激素治療有效。激素治療無(wú)效者在l2天內(nèi)逐漸減少劑量至停藥。對(duì)激素治療有效者應(yīng)維持該劑量至純音測(cè)聽(tīng)示聽(tīng)力穩(wěn)定。然后在8周內(nèi)逐漸減量至10 mg或20 mg的維持劑量。維持治療的時(shí)間不等如果逐漸減藥時(shí)病情反復(fù)，重新出現(xiàn)聽(tīng)力下降或

10、耳鳴，則需再次給予大劑量強(qiáng)的松龍；如果多次出現(xiàn)停藥后反復(fù)則需聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物(主要是氨甲喋呤和環(huán)磷酰胺),治療,細(xì)胞毒性藥物：包括氨甲喋呤(MTX)和環(huán)磷酰胺(CTX)，方案：氨甲喋呤(MTX）每周3次間隔12小時(shí)口服。初始劑量為每周7．5 mg(分3次口服，每次2．5 mg)。如果2周內(nèi)能夠耐受且沒(méi)有不良反應(yīng)，增加至每周15 mg，維持6～ 8周。對(duì)MTX沒(méi)有反應(yīng)停止治療，而有效者繼續(xù)維持到6月。應(yīng)密切觀察血細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)及肝

11、腎功能的變化強(qiáng)的松龍和MTX對(duì)AIED患者無(wú)效，則可口服CTX，初始劑量為1 mg／(kg．d)，維持4～6周；如沒(méi)有效果，增加為2 mg／(kg．d)，治療有效者維持6～12月。,治療,愿聽(tīng)力完全喪失時(shí)可接受人工耳蝸植入,治療,給藥方式：傳統(tǒng)的全身給藥方式靜脈或口服。但是由于血一迷路屏障的存在以及糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒性藥物全身給藥時(shí)可能產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，使得局部給藥具有其優(yōu)越性局部給藥方式：糖皮質(zhì)激素可通過(guò) ：①鼓室注射法；②微型

12、紗條技術(shù)；③ 明膠海綿技術(shù)；④ 滲透泵技術(shù)(miniosmotic pump)； 5植入式微灌注泵,病例匯報(bào),男性，61歲。主因：右耳突然聽(tīng)力下降一天入院。現(xiàn)病史：患者一天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右耳聽(tīng)力下降，不伴有眩暈，耳鳴，不伴有咳嗽、發(fā)熱、浮腫；不伴有視力障礙、不伴有肢體麻木。既往體健。輔助檢查：聽(tīng)力學(xué)檢查提示：右耳中度感音性耳聾，全頻聽(tīng)力下降型。左耳混合性耳聾：氣導(dǎo)聽(tīng)閾85db，骨導(dǎo)聽(tīng)閾：60db 入院診斷：突發(fā)性耳聾（右）

13、分泌性中中耳炎（右）治療方案：改善微循環(huán) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng) 抗炎入院后第6天患者出現(xiàn)低熱（36.9-37.4）。右中耳出現(xiàn)滲液、流膿.同時(shí)左耳也聽(tīng)力下降。查中耳乳突CT提示：雙側(cè)中耳乳突炎。調(diào)整治療方案：頭孢類抗生素治療7天，癥狀無(wú)改善，聽(tīng)力進(jìn)一步下降。實(shí)驗(yàn)檢查：血常規(guī)：無(wú)異常 耳分泌物細(xì)菌+真菌培養(yǎng)：未見(jiàn)細(xì)菌 真菌 血沉：59mm 風(fēng)濕三

14、項(xiàng)：C反應(yīng)蛋白稍偏高、類風(fēng)濕因子：0.02IU/L、抗鏈O：22.6IU/L.結(jié)核抗體:陰性結(jié)核菌素試驗(yàn)：陰性尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。高倍鏡紅細(xì)胞1.1個(gè)腎功能：正常免疫球蛋白+C3、C4:未見(jiàn)異常肺CT：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，最大為13mm抗中性粒細(xì)胞褒獎(jiǎng)抗體：熒光（+）CANK：陽(yáng)性 74；PMO-ANK：陰性,診斷,韋格納肉芽腫病自身免疫性感音神經(jīng)性耳聾，自身免疫性分泌性中耳炎環(huán)玲酰胺,治療,甲潑尼龍治療效果明顯：60mg/d