多重耐藥菌的監(jiān)測及醫(yī)院感染管理2015省院感中心

1、多重耐藥菌的監(jiān)測及醫(yī)院感染管理,江西省腫瘤醫(yī)院院感科 袁水斌,內(nèi)容提要一、多重耐藥菌的定義和實驗室判斷標準二、多重耐藥菌可能流行暴發(fā)的醫(yī)院感染管理三、多重耐藥菌的目標監(jiān)測四、預防和控制多重耐藥菌的傳播措施五、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度建設,（一）、多重耐藥菌(Multidrug-Resistant Organism, MDRO)的定義 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐

2、藥的細菌。常見多重耐藥菌如下：（除產(chǎn)ESBL腸桿菌外，其它多重耐藥菌均要求隔離）◆耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）◆耐萬古霉素腸球菌（VRE）◆產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌◆耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌（CRE） 包括：產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）腸桿菌科細菌 產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細菌如肺炎克雷伯菌等◆多重耐藥或耐碳青霉烯類抗菌藥

3、物鮑曼不動桿菌（MDR/CR-AB）◆多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）◆多重耐藥結核分枝桿菌（MDR-TB)◆多重耐藥的艱難梭菌（厭氧菌）:其致病性由是否產(chǎn)腸毒素決定，是醫(yī)院感染腹瀉中最常見的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失調(diào)或因腫瘤化療后對本菌敏感。四分之一病人可自行緩解。,一、多重耐藥菌定義和實驗室判斷標準,1.多重耐藥細菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ：

4、 多重耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。2.廣泛耐藥細菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)： 廣泛耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對粘菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。3.全耐藥細菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)： 全耐藥細菌指對所有分類的常用抗菌藥

5、物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括粘菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。,,,,,,,,,,,XDR,PDR,僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）,全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）,包括藥物當時所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,,廣泛耐藥,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,全耐藥,多重耐藥

6、,MDR： （1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA） （2）對表中16類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對表中16類抗菌物中14類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另注：葡萄球菌對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對所有其他β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素耐藥。,表1、定義MDR、 XDR、PDR葡萄球菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物,中

7、國感染控制雜志2011，10(3):238--240,（二）、實驗室多重耐藥菌的判斷標準,表2、定義MDR、 XDR、PDR腸球菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物,MDR：對表中10類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感。重點是耐萬古霉素的腸球菌類（VRE)XDR：對表中10類抗菌物中8類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另注：屎腸球菌對碳青霉烯類固有耐藥；糞腸球菌對鏈陽菌素固有耐藥，

8、定義細菌耐藥時要從列表中分別剔除。,中國感染控制雜志2011，10(3):238--240,實驗室多重耐藥菌的判斷標準,表3、定義MDR、 XDR、PDR腸桿菌科細菌的抗菌藥物類別及代表性藥物,實驗室多重耐藥菌的判斷標準,MDR：對表中16類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感。 注：對碳青霉烯類耐藥的菌株感染或定植的病人需要隔離。XDR：對表中16類抗菌物中14類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表

9、性抗菌藥物均不敏感。另注：若某種病原體對某個代表性藥物或這一類抗菌藥固有耐藥時，定義細菌耐藥時要從列表中分別剔除。,中國感染控制雜志2011，10(3):238--240,實驗室多重耐藥菌的判斷標準,表4、定義MDR、 XDR、PDR銅綠假單胞菌的抗菌藥物類別及代表性藥物,MDR： 對表中8類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對表中8類抗菌物中6類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代

10、表性抗菌藥物均不敏感。,中國感染控制雜志2011，10(3):238--240,實驗室多重耐藥菌的判斷標準,表5、定義MDR、 XDR、PDR不動桿菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物,MDR： 對表中10類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對表中10類抗菌物中8類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。,中國感染控制雜志2011，10(3):238--240,實驗室多重耐藥

11、菌的判斷標準,,2011~2014年江西省腫瘤醫(yī)院常見多重耐藥菌占同種細菌比例,,當發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物實驗室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用

12、替代藥物。,二、多重耐藥菌可能流行暴發(fā)的醫(yī)院感染管理,,目前我院檢出的多重耐藥菌，需隔離者在報告單上蓋“MDRO”（1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） （要隔離） （2）耐萬古霉素腸球菌（VRE） （要隔離）（3）單純產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（不隔離）（4）產(chǎn)KPC酶（碳青霉烯類耐藥）的腸桿菌科細菌包括肺炎克雷伯菌。 （要隔離）（5）多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA（要隔離）（

13、6）多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-AB） （要隔離） ?！粼缙跈z出帶菌者、嚴密監(jiān)測高危人群，加強微生物室對多重耐藥菌的檢測。◆早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作?！艏訌妼钠渌t(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、特殊使用級抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監(jiān)測。,三、多重

14、耐藥菌的目標監(jiān)測,1、遵守無菌技術操作規(guī)程 在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。2、加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必

15、須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應增加清潔和消毒頻次。,四、預防和控制多重耐藥菌的傳播措施,,3、加強抗菌藥物合理使用管理 嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學藥敏結果，同時嚴格按照權限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握

16、用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。4、嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范 在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。,,5、嚴格實施消毒隔離措施（1）必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標識。（2）首選

17、單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，應保護性隔離未感染者。（3）盡量限制、減少人員出入，如VRE 應嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。（4）實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、

18、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。（5）完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。,,（6）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。（7）對于非急診用儀器如血壓計、體溫計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L 含氯消毒劑）。（8）進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg

19、/L 含氯消毒劑進行擦拭。（9）離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。（10）臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24 小時）方可解除隔離。,,江西省腫瘤醫(yī)院病區(qū)多重耐藥菌感染病例管理登記表,填表時間： 填表人：,,1、醫(yī)院成立多重耐藥菌感染管理

20、多部門協(xié)作小組 該小組由院感科，檢驗科、藥劑科、醫(yī)務科、護理部及各臨床科室組成。2、各部門分工負責：（以下為江西省腫瘤醫(yī)院情況)感染管理科：決定聯(lián)席會議召開、負責多重耐藥菌管理的全面工作，對多重耐藥菌進行監(jiān)控，當發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時，立即向分管院長報告，并進行相關流行病學調(diào)查，指導臨床科室采取隔離和和正確選用抗菌藥物等控制措施。每月進行多重耐藥菌管理督查，指導科室落實防控措施。醫(yī)務科：協(xié)

21、調(diào)多重耐藥菌醫(yī)院感染的救治工作。檢驗科：負責多重耐藥菌檢測，登記及報告，每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感試驗報告。檢測到異常耐藥情況時應立即按危急值程序報告臨床科室并同時報感染管理科，并保留菌株，必要時送院外進行進一步分析。,（一）、成立多重耐藥菌醫(yī)院感染管理協(xié)作小組,五、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度建設,,藥劑科：負責根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測情況公布細菌耐藥性預警信息，指導臨床合理用藥。護理部：電子護理記錄單記錄執(zhí)行接觸隔離醫(yī)囑，

22、指導科室落實防控措施。臨床科室：加強對高危人群嚴密監(jiān)測，如從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者，尤其年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、特殊使用級抗菌藥物治療的患者等。重癥監(jiān)護病房（ICU）尤其要高度重視，應盡早送檢，并追蹤結果，若發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植病例應于24h內(nèi)電話或網(wǎng)絡上報感染管理科，及時完善科室需隔離的多重耐藥菌感染病例（MDRO）登記，認真落實隔離等防控措施，負責對多重

23、耐藥菌感染患者治療處置，并根據(jù)各職能部門意見進行調(diào)整。,,1、組成成員：院感科主任、醫(yī)務科長、護理部主任、微生物實驗室負責人、各臨床科室主任 、藥劑科主任。2、醫(yī)院每半年召開多重耐藥菌管理的多部門聯(lián)席會議。3、聯(lián)席會議由院感科牽頭組織，院感科主任主持，各部門負責人參加。會議內(nèi)容包括各部門工作落實情況匯報，對存在問題進行討論、分析，提出持續(xù)改進建議。,（二）、建立多重耐藥菌感染管理聯(lián)度會議制度