新指南的降壓策略

1、從國(guó)內(nèi)外高血壓指南更新看高血壓治療策略,西安市第四醫(yī)院 王歸真 主任醫(yī)師2013年6月,降壓藥物的分類(lèi)及各自的優(yōu)缺點(diǎn),,,國(guó)內(nèi)外高血壓指南的治療理念,,保護(hù)靶器官是改善遠(yuǎn)期預(yù)后的必要措施,目錄,,,新指南的關(guān)注和更新內(nèi)容,降壓藥有哪幾種？,各種降壓藥特點(diǎn)分析,利尿劑優(yōu)點(diǎn)：適用與充血性心力衰竭，應(yīng)小劑量使用，與其他藥物合用或復(fù)方制劑均可缺點(diǎn)：導(dǎo)致血鉀減低，血糖血脂紊亂，血尿酸升高（痛風(fēng)患者禁用）,各種降壓藥特點(diǎn)分析,&#

2、223;受體阻滯劑優(yōu)點(diǎn)：適用于心絞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心力衰竭患者缺點(diǎn)：引起血脂升高、低血糖、末梢循環(huán)障礙、乏力及加重氣管痙攣,各種降壓藥特點(diǎn)分析,鈣拮抗劑優(yōu)點(diǎn)：降壓起效快，對(duì)變異性心絞痛效果較好缺點(diǎn)：禁忌癥和不良反應(yīng)較多，如臉部潮紅，頭痛，體位性暈眩，心悸或心動(dòng)過(guò)速，踝部水腫。,各種降壓藥特點(diǎn)分析,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI優(yōu)點(diǎn)：對(duì)心腦腎具有保護(hù)作用，適合人群廣泛，適用于充血性心力衰竭、心梗、左心功能不全，

3、糖尿病腎病患者不良反應(yīng)少缺點(diǎn)：咳嗽，血鉀升高,各種降壓藥特點(diǎn)分析,血管緊張素II受體拮抗劑 ARB優(yōu)點(diǎn)：耐受性好，對(duì)心腦腎具有保護(hù)作用。適用人群廣泛，適用于2型糖尿病腎病、左室肥厚、ACEI所致咳嗽的患者，對(duì)于高血壓合并其他疾病及單純高血壓均有很好的療效缺點(diǎn)：血鉀升高,選擇降壓藥物應(yīng)考慮哪些？,要考慮自身的病情情況，如年齡、血壓升高的程度、有無(wú)合并癥、是否有其它心血管病的危險(xiǎn)因素。選擇安全性高的藥物。選擇長(zhǎng)效的降壓藥物。,

4、常用降壓藥的適應(yīng)證,10,聯(lián)合治療方案推薦參考,11,國(guó)內(nèi)外高血壓指南相繼更新,2010年1月，臺(tái)灣高血壓指南,2009年ESH公布了高血壓治療指南再評(píng)價(jià),同年，日本2009高血壓指南發(fā)布,中國(guó)2011年即將更新高血壓指南,,,,,更新背后是對(duì)高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí),1999～2010：中國(guó)高血壓防治指南的更新歷史,1999年試行本,2004年實(shí)用本,2005年修訂本,2011年5月15日,中國(guó)高血壓防治指南2010年

5、修訂版隆重頒布,高血壓治療理念的再認(rèn)識(shí),兩個(gè)維度看問(wèn)題、解決問(wèn)題：兼顧血壓和靶器官損傷,評(píng)價(jià)總體CV風(fēng)險(xiǎn)的兩個(gè)維度：,,制訂降壓方案的兩個(gè)維度：,血壓水平,靶器官損傷,,降壓達(dá)標(biāo),更好保護(hù)靶器官,,,指南首次提出高血壓是“心血管綜合征”——強(qiáng)調(diào)降壓和靶器官保護(hù)的綜合干預(yù)策略,中國(guó)高血壓防治指南2011修訂版,New point 1,InterAsia研究中國(guó)人群分析：全國(guó)橫斷面抽樣調(diào)查2000-2001年間14690名35-74歲人

6、群,Gu DF, et al. Circulation. 2005;112:658-665.,,新指南將高血壓定義為“心血管綜合征”的現(xiàn)實(shí)背景1： 中國(guó)人群心血管危險(xiǎn)因素常常聚集存在,趙冬.CONSIDER研究. 2010長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議,5206例中國(guó)門(mén)診高血壓患者：94.2%的中國(guó)門(mén)診高血壓患者合并≥1種其他CV危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、高炎狀態(tài),新指南將高血壓定義為“心血管綜合

7、征”的現(xiàn)實(shí)背景2：中國(guó)高血壓患者合并其他危險(xiǎn)因素的比例高,戚文航,潘長(zhǎng)玉,林善琰 中華心血管病雜志 2007 35(3):457-460,ASCC：26655例中國(guó)原發(fā)高血壓患者登記調(diào)查,新指南將高血壓定義為“心血管綜合征”的現(xiàn)實(shí)背景3：中國(guó)高血壓合并靶器官損害/CVD的比例高,肥胖/代謝異?；颊叩玫匠浞帧爸匾暋?中國(guó)高血壓防治指南2011修訂版,New point 2,新指南重視超重/肥胖人群：超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患

8、病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素,,,高血壓患病率的變化趨勢(shì),我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)目前我國(guó)約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5,,,高血壓防治現(xiàn)狀：,中國(guó)高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%,,,高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：,高鈉低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一；超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素,,

9、,我國(guó)高血壓流行的兩個(gè)顯著特點(diǎn)：,從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異,新指南總結(jié)的中國(guó)人群高血壓流行情況,,關(guān)注我國(guó)的超重/肥胖問(wèn)題：中青年超重/肥胖率快速增長(zhǎng),超重＋肥胖率,比例%,馬冠生，李艷平，武陽(yáng)豐等。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2005年9月第39卷第5期：311-315,為什么新指南將IGT列入心血管危險(xiǎn)因素？我國(guó)IGT人口龐大，高血壓患者合并IGT比例高,中國(guó)擁有龐大的IGT人口：糖尿病前期患病率15.5%，人口達(dá)1億4

10、千8百萬(wàn)70.7%的糖尿病前期患者存在單純IGT單純IGT的患病率高達(dá)11.0%(男)/10.9%(女)，顯著高于單純IFG(男: 3.2%，女：2.2%),約1/4中國(guó)高血壓患者合并IGT,Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101王鴻懿 孫寧玲 喜楊等.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2007;39:603-606王志華 初少莉 陳紹行等。高血壓雜志 2005;13:504-509

11、孟祥云 呂建莊 趙清波等。臨床心血管雜志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。臨床內(nèi)科雜志。2007;24:400-402劉偉斌 朱恒青 張志彬。中華高血壓雜志。2007;15:157-158,為什么新指南將IGT列入心血管危險(xiǎn)因素？ 發(fā)現(xiàn)并干預(yù)IGT，可以預(yù)防進(jìn)入糖尿病階段,Lancet 2008; 371: 1783–89.N Engl J Med 2002; 346:393-403.N Engl J Med 2

12、001;344:1343-50.,生活方式干預(yù)是行之有效的方法,高血壓合并DM患者：新指南推薦RAS(ARB/ACEI)是首選和基礎(chǔ)降壓藥物,中國(guó)高血壓防治指南2011年修訂版關(guān)于高血壓合并DM患者的推薦：降壓目標(biāo)：一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg藥物選擇首先考慮使用ACEI或ARB，對(duì)腎臟有保護(hù)作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥

13、時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。,降壓藥物的選擇,降壓藥物的選擇,中國(guó)高血壓防治指南2011年修訂版：常用降壓藥物的適用人群,認(rèn)同RAS阻斷劑的心臟保護(hù)作用，擴(kuò)展其心血管領(lǐng)域的適用人群,中國(guó)高血壓防治指南2011修訂版,New point 3,擴(kuò)展1新指南中：ARB的適用人群均新增了“心絞痛”患者,2005年,2011年,左室肥厚,,心絞痛心力衰竭左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防,ARB,RAS阻斷劑治療各階段冠心病患者得到國(guó)際指南的認(rèn)可,2

14、007AHA缺血性心臟病高血壓治療指南：根據(jù)冠心病的不同階段進(jìn)行推薦,Rosendorff C, et al. Circulation. 2007;115(21):2761-88.,#糖尿病、慢性腎病等；*如既往心梗，高血壓持續(xù)存在，左室功能障礙或心衰，或糖尿病AHA：美國(guó)心臟協(xié)會(huì),,擴(kuò)展2：ARB的適用人群新增了“心房顫動(dòng)預(yù)防”,左室肥厚,,冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動(dòng)預(yù)防,ARB,2005年,2011年,對(duì)23項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照

15、試驗(yàn)中的87048例患者進(jìn)行薈萃分析,,Schneider MP, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(21):2299-307.,2010年JACC薈萃分析：ARB/ACEI顯著降低房顫總發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)33%,關(guān)注高血壓患者早期腎損害,中國(guó)高血壓防治指南2011修訂版,New point 4,CKD診斷率(%),CKD患者中81.4%漏診,,超過(guò)1/3的中國(guó)心血管疾病患者并發(fā)CKD,其中81.4%的患者

16、漏診,2004年10月-2005年1月,北京、上海共8家大學(xué)附屬醫(yī)院,3423例心血管高?；颊邫M斷面研究,隨訪(fǎng)1年,34.1%的患者GFR<60ml/min·1.73m 2,,Yang et al. J Atheroscler Tbromb,2009;16,ARB在慢性腎病領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：改善微量白蛋白尿/蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展,新指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合治療方案：RAS阻斷劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合是優(yōu)選的聯(lián)合治療方案之一,,,

17、,中樞作用藥+β阻滯劑,噻嗪類(lèi)利尿劑+保鉀利尿劑,ACEI+噻嗪類(lèi)利尿劑,ACEI+ARB,D-CCB+保鉀利尿劑,ARB+噻嗪類(lèi)利尿劑,ARB+β阻滯劑,α阻滯劑+β阻滯劑,D-CCB+ACEI,ACEI+β阻滯劑,利尿劑+β阻滯劑,D-CCB+ARB,,,,優(yōu)先推薦,一般推薦,不常規(guī)推薦,D-CCB+ β阻滯劑,D-CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑,,從2005年到2011年，中國(guó)高血壓防治指南的 “更新”,指南與時(shí)俱進(jìn)的更新,深化“降壓與危險(xiǎn)

18、因素干預(yù)和靶器官保護(hù)并舉”的綜合干預(yù)理念首次提出高血壓是“心血管綜合征”強(qiáng)調(diào)降壓和靶器官保護(hù)并舉的綜合干預(yù)強(qiáng)調(diào)對(duì)低危、中?；颊哌M(jìn)行早期干預(yù)重視肥胖/代謝異常患者，RAS阻斷劑成為DM、代謝綜合征患者的首選治療案超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素首次將IGT列入心血管危險(xiǎn)因素合并糖尿病的高血壓患者均被定義為極高危人群代謝綜合征顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)：我國(guó)代謝綜合征以肥胖+高血壓+血脂異常/肥胖＋糖代謝異常＋

19、高血壓最為常見(jiàn)ARB－－纈沙坦是目前唯一被證實(shí)預(yù)防IGT人群新發(fā)糖尿病的降壓藥物ACEI/ARB是高血壓合并DM患者、代謝綜合征患者的首選降壓藥物,,從2005年到2011年，中國(guó)高血壓防治指南的 “更新”,指南與時(shí)俱進(jìn)的更新,認(rèn)同RAS阻斷劑的心臟保護(hù)作用，擴(kuò)展其心血管領(lǐng)域的適用人群ACEI/ARB的適用人群均新增了“冠心病”患者ARB的使用人群新增了“心房顫動(dòng)預(yù)防”關(guān)注高血壓患者早期腎損害首次用尿白蛋白定量替換尿微量白蛋