nrp復(fù)蘇新指南

1、新生兒窒息復(fù)蘇新指南解讀,,,,,新生兒復(fù)蘇,產(chǎn)房復(fù)蘇 新生兒復(fù)蘇教程 (NRP) 2006 第5版急診復(fù)蘇 產(chǎn)房外實(shí)施的新生兒復(fù)蘇 基于NRP復(fù)蘇原則,傳統(tǒng)復(fù)蘇方案,“ABCDE” 方案 A (airway) 盡量吸凈呼吸道粘液 B (breathing) 建立呼吸

2、 C (circulation) 維持正常循環(huán) D (drug) 藥物治療 E (evaluation ) 評價(jià) A 是根本，B 是關(guān)鍵, E 貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中,,新生兒復(fù)蘇的國際新共識,核心知識和技能,保持氣道通暢保證氧供和適當(dāng)?shù)耐饩S持正常的心輸出量減少熱量丟失,復(fù) 蘇 的 步 驟,保暖 體位 吸引 擦干 刺激,供氧,球囊-面罩 加壓給氧,氣管插管,胸外按壓,藥物,快速

3、評估,出生后立即用數(shù)秒鐘時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)是足月嗎羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎肌張力好嗎,,,,,?,,任何1項(xiàng)為“否”,初步復(fù)蘇!,保暖、體位、吸引(prn)、擦干、刺激,,,初步復(fù)蘇步驟,要求在生后30秒內(nèi)完成,,,,,保 暖,擺好體位,清理呼吸道,擦 干,刺激,保 暖,,吸 引,負(fù)壓<-100mmHg（-136cmH2O）， < 10秒,吸 引,常規(guī)口鼻咽部吸引不再推薦 （無論羊水清和胎糞

4、污染）對無活力的胎糞污染新生兒進(jìn)行常規(guī)氣管內(nèi)吸引,,,,,,羊水中有胎糞？,在頭娩出后，肩娩出前吸引口咽、鼻腔,新生兒是否有活力？,吸引氣道內(nèi)胎糞,繼續(xù)進(jìn)行最初步驟的其余措施清理口鼻腔分泌物保暖、擦干、給予刺激、重置體位,,,,,,,No,,,Yes,No,,*有活力的定義是: 哭聲響亮或呼吸 規(guī)則、心率>100 bpm、肌張力好,,,,,,,,,,,,Yes,指導(dǎo)復(fù)蘇3項(xiàng)指標(biāo)(舊指南）,☆ 呼吸 ☆ 心率

5、 ☆ 膚色,,,新指南評估,保留心率、呼吸, 去除膚色指標(biāo)心率仍是評估復(fù)蘇有效性的首要指標(biāo)心率評估方法 首選: 心前區(qū)聽診 次選: 臍動(dòng)脈觸診氧合評估由目測改為脈氧儀測定,脈氧儀測定法,探頭位置為右手或手腕先固定探頭，再接儀器不能替代臨床心率評估,給氧指征,,,呼吸正常 心率 >100次/min 中央性青紫,,,,,人工正壓通氣,足月兒: 起始為空氣，再根據(jù)心率和氧合進(jìn)

6、行調(diào)整<32周早產(chǎn)兒：起始為30%或90%氧，再根據(jù)心率和氧合進(jìn)行調(diào)整32-37周早產(chǎn)兒：無具體建議避免低氧和高氧如果無空氧混合儀，可從空氣開始,氧濃度調(diào)節(jié)：空氧混合儀,球囊-面罩加壓給氧,須使用球囊面罩加壓通氣的指征,? 呼吸暫?；虼雍粑?? 心率 ＜100 次/min,氧療后仍持續(xù)青紫,氣流充氣式復(fù)蘇囊,,優(yōu)點(diǎn): 輸送100%濃度氧 容易確定面罩是否密封良好 可感知肺順應(yīng)性 可用于常壓給氧,缺點(diǎn): 要

7、求密封 需要壓縮氣源來充盈 可能沒有一個(gè)安全的減壓閥,自動(dòng)充氣氣囊,,,優(yōu)點(diǎn): 無壓縮氣源也可充盈 減壓閥,缺點(diǎn): 沒有密封也會(huì)充盈 需要儲氧器 不能用于常壓給氧,未接儲氧器,輸送40%濃度的氧連接儲氧器,能輸送90%-100% 氧氣,T-組合復(fù)蘇器,人工通氣裝置,T-組合復(fù)蘇器對于提高預(yù)后的優(yōu)越性尚未得到臨床研究確認(rèn)T-組合復(fù)蘇器的PIP/PEEP和復(fù)蘇球囊相比具有更好的穩(wěn)定性T-組合復(fù)蘇器和氣流充氣球囊所釋放壓

8、力的持久性優(yōu)于自動(dòng)充氣球囊三種通氣裝置均能對新生兒進(jìn)行有效通氣,頻率40-60次/min 初始壓力30-40cmH2O 維持20-25cmH2O,經(jīng)口放置胃管（8F）,通 氣,初始吸氣時(shí)間長短均可初始吸氣峰壓 早產(chǎn)兒：20-25cmH2O 足月兒：30-40cmH2O早產(chǎn)兒避免過度通氣— 控制潮氣量,PEEP,對早產(chǎn)兒應(yīng)用更為適宜對足月兒應(yīng)用無建議高水平(8-12cmH2O)存在風(fēng)險(xiǎn),,,在通氣初始即建立

9、功能殘氣量(FRC)是一個(gè)目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，早期使用CPAP(產(chǎn)房內(nèi)即應(yīng)用)可減少氣管插管和PS的應(yīng)用，早期給予PEEP可改善肺組織對PS的反應(yīng)性并減少肺損傷。,,25-28W呼吸窘迫早產(chǎn)兒適宜? 增加氣胸發(fā)生率(9%vs3%),足月兒無建議,INSURE技術(shù),氣管插管,氣管插管指征,球囊-面罩加壓給氧無效；需要長時(shí)間正壓通氣；羊水污染，新生兒無活力；胸外按壓的需要；特殊復(fù)蘇：膈疝、超低體重兒,,氣管插管后的監(jiān)測,潮氣量監(jiān)測防止

10、過度通氣呼出CO2探測儀是判定插管位置最可靠的方法,喉罩氣道,面罩球囊通氣效果不佳但氣管插管失敗適用于Wt>2Kg，GA≥34W的新生兒對于羊水胎糞污染的新生兒無具體建議,,,,須行胸外按壓的指征,? 心率低于 60 bpm 心臟停搏,經(jīng)適當(dāng)刺激及用純氧有效通氣30秒后,新生兒胸外按壓,頻率為120 次/分, 于通氣間歇進(jìn)行,? 按壓與通氣的比率為 3:1,當(dāng)心率≥60 次/分 時(shí), 停止按壓,按壓胸骨下三分之

11、一段 避開劍突,,,下壓胸廓前后徑的1/3 按壓時(shí)間稍短于放松期 放松期手指不能離開胸骨,頻率90次（3:1）,,,胸外按壓,拇指環(huán)抱法效果優(yōu)于雙指法按壓通氣比例維持3:1如果明確心原性停搏，可考慮高按壓通氣比例按壓技術(shù)的重要性,藥 物,用藥途徑,靜脈 臍靜脈 首選 外周靜脈骨內(nèi) 脛骨中央 (無選擇時(shí)可由熟練者操作) 氣管內(nèi)

12、 僅限腎上腺素,腎 上 腺 素,? 指征: 經(jīng)正壓通氣及胸外按壓30秒后 , 心率仍＜60 bpm， 或心臟停搏者 ? 劑量: 0.01-0.03 mg/kg?次 臍靜脈、氣道內(nèi)、骨內(nèi) ( 1:10000 腎上腺素, 0.1-0.3 ml/kg)，3-5min重復(fù)? 若經(jīng)氣道給藥，可增加劑量至 0.05-0.1 mg/kg?次 ( 1:10000 腎上腺素, 0.5-1.0 ml/k

13、g) 大劑量的安全性和有效性？-- 不推薦 若首次為氣道內(nèi)，再次給藥考慮經(jīng)臍靜脈,擴(kuò) 容,? 指征: a) 吸氧后仍持續(xù)蒼白 b) HR 100 bpm 但脈搏弱 c) 對復(fù)蘇及通氣反應(yīng)不良,考慮血容量不足 ? 選擇: 生理鹽水or林格氏液 10 ml/kg,不首選白蛋白 與患兒交叉配血陰性的同型血(大量失血時(shí)輸) 或O型紅細(xì)胞懸液 10 ml/kg? 每劑

14、> 10 min 輸入,鹽 酸 納 絡(luò) 酮（復(fù)蘇時(shí)不推薦使用）,指征: 呼吸抑制（同時(shí)存在以下兩點(diǎn)）a. 正壓通氣使心率、膚色恢復(fù)正常后，仍有 嚴(yán)重的呼吸抑制b. 母親分娩前4小時(shí)內(nèi)注射麻醉藥物史? 劑量: 0.1 mg/kg 靜注首選 肌注(起效延遲)、氣道內(nèi)的有效性尚無研究報(bào)告 ? 注意: 可能導(dǎo)致吸毒母親的嬰兒發(fā)生戒斷綜合征,碳酸氫鈉(SB)（復(fù)蘇時(shí)不推薦使用）,? 指征: 應(yīng)在建立

15、充分的人工通氣和血液循 環(huán)后再給藥? 劑量: 2 mmol/kg，速度 ＜1mmol/ kg?min靜注 禁忌氣道內(nèi),,,,用藥后無改善,重新檢查以下步驟的有效性： 通氣胸外按壓氣管插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴(yán)重代謝性酸中毒,考慮是否有以下情況氣胸膈疝先心病,考慮停止復(fù)蘇,,,HR <60,10min 無,or,© 2010 AAP/AHA,,否,1

16、0-15min?,,,,,,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題 體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱 <32周早產(chǎn)兒、Wt< 1500g的極低出生體重兒, 采取以下措施可降低體溫過低的風(fēng)險(xiǎn) 置于輻射加熱裝置上 室溫至少26C 自腳至肩部放入一塑料袋中 無須擦干立即裝入 防止高體溫,,,肺表面活性物質(zhì)(PS)應(yīng)用對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺表

17、面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。,推薦使用T-組合復(fù)蘇器,早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。,,室管膜下-腦室內(nèi)出血 由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。壞死性小腸結(jié)腸炎 圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量

18、喂養(yǎng)。,,氧損害 早產(chǎn)兒對高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行脈搏氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測，使氧飽和度維持在85%～95%，定期眼底檢查隨訪。,復(fù)蘇后處理——溫度控制,保持正常氣溫，防止醫(yī)源性高體溫治療性低溫——亞低溫療法適用于中重度HIE有效性：全身性和頭部方案選擇密切監(jiān)護(hù)，防止合并癥,復(fù)蘇后處理——血糖維持,缺氧缺血后低血糖復(fù)蘇后迅速持續(xù)輸注葡萄糖監(jiān)測血