2017年心肺復(fù)蘇指南

1、2017心肺復(fù)蘇指南（AHA）解讀,阿克蘇市人民醫(yī)院急診科：羅興文2018年6月9日,2017AHA更新內(nèi)容（成人）,一.  調(diào)度員協(xié)助的 CPR針對(duì)疑似院外心臟驟停的成年患者，在需要調(diào)度員指導(dǎo)施救的情況下，調(diào)度員應(yīng)指導(dǎo)呼救者進(jìn)行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇。,2017AHA更新內(nèi)容（成人）,二：旁觀者 CPR對(duì)于院外心臟驟停的成年患者，未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的旁觀者應(yīng)在調(diào)度員指導(dǎo)下或自行進(jìn)行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇。對(duì)于院外心臟驟停的

2、成年患者，推薦經(jīng)過(guò)單純胸外按壓心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的旁觀者進(jìn)行單純胸外按壓的心肺復(fù)蘇。對(duì)于院外心臟驟停的成年患者，推薦經(jīng)過(guò)胸外按壓和人工呼吸心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的旁觀者對(duì)其同時(shí)進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸。 日本的一項(xiàng)研究表明，旁觀者持續(xù)胸外按壓與 30 次胸外按壓：2 次人工呼吸的 CPR 模式相比，前者患者存活率較高。,2017AHA更新內(nèi)容（成人）,三：急救醫(yī)療服務(wù) CPR建議在放置高級(jí)氣道（聲門(mén)上氣道或氣管導(dǎo)管）之前，急救醫(yī)療服務(wù)（EMS）提供

3、者實(shí)施30：2的CPR在建立高級(jí)氣道支持之前，EMS 救護(hù)人員在持續(xù)胸外按壓過(guò)程中每分鐘予以 10 次（每 6 秒 1 次）人工呼吸或?yàn)楹侠淼摹ａ槍?duì)有目擊的可除顫院外心臟驟停成年患者，實(shí)施最低限度中斷（備注：人工呼吸時(shí)不中斷胸外按壓）的胸外按壓替代采用綜合救治干預(yù)的 EMS 系統(tǒng)是合理的。復(fù)蘇預(yù)后團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)非創(chuàng)傷性、非窒息性心臟驟?；颊叩娜弘S機(jī)交叉試驗(yàn)表明，持續(xù)胸外按壓、每分鐘 10 次通氣和 30 次胸外按壓：2 次通氣

4、的 CPR 模式相比，患者生存率和神經(jīng)功能恢復(fù)無(wú)明顯差異。,2017AHA更新內(nèi)容（成人）,四：心臟驟停后 CPR心臟驟停后 CPR 期間，當(dāng)建立高級(jí)氣道支持（氣管導(dǎo)管或聲門(mén)上氣道裝置）之后，救護(hù)人員應(yīng)在正壓通氣下進(jìn)行持續(xù)不間斷胸外按壓），持續(xù)胸外按壓過(guò)程中每 6 秒予以 1 次通氣或?yàn)楹侠淼摹?2017AHA更新內(nèi)容（成人）,五：胸外按壓-通氣比例對(duì)于心臟驟停的成年患者，建議訓(xùn)練有素的施救者作救助時(shí)，胸部按壓與通氣比例為 30：2

5、,2017AHA更新內(nèi)容（兒童）,1.對(duì)于心臟驟停的嬰兒和兒童，應(yīng)提供胸外按壓和人工呼吸聯(lián)合的CPR2.如果旁觀者不愿意或者不能提供人工呼吸，建議救援人員為嬰兒和兒童實(shí)施胸外按壓,心肺復(fù)蘇術(shù)CPR,胸外按壓（Compression）開(kāi)放氣道（Airway）人工呼吸（Breathing）,,,CPR的技術(shù)包含了三種基本的急救技巧,心肺復(fù)蘇的意義,當(dāng)人突然發(fā)生心跳、呼吸停止時(shí)，必須在4至8分鐘內(nèi)建立基礎(chǔ)生命維持,保證人體重要臟器的

6、基本血氧供應(yīng)，直到建立高級(jí)生命維持或自身心跳、呼吸恢復(fù)為止，其具體操作即心肺復(fù)蘇。心跳呼吸驟停是臨床上最緊急的情況70%以上的猝死發(fā)生在院前心跳停止4分鐘內(nèi)進(jìn)行CPR-BLS，并于8分鐘內(nèi)進(jìn)行高級(jí)生命支持（ACLS），則病人的生存率43%強(qiáng)調(diào)黃金4分鐘：通常4分鐘內(nèi)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，有32％能救活，4分鐘以后再進(jìn)行心肺復(fù)蘇，只有17％能救活。,C P R 目 標(biāo),,初級(jí)目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)次級(jí)目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷終極目標(biāo)：出院存

7、活率,前 言（背景及流行病學(xué)）,心臟驟停（SCA）發(fā)病數(shù)不斷增加每年心血管疾病死亡人數(shù)>13,500000OHCA發(fā)生率20-140/10萬(wàn)人心肺復(fù)蘇（CPR）成功率沒(méi)有明顯提高恢復(fù)自主循環(huán)約14%~30%OHCA存活率2%-11%、長(zhǎng)期存活率低于5%美國(guó)每年CA發(fā)生率>50萬(wàn)，存活率<15%中國(guó)80%以上CA發(fā)生在家中和院外，不足1%被救活每年54萬(wàn)死于心臟猝死探索心臟復(fù)蘇的其他方法……指南要兼

8、顧公眾……,前言（低自主循環(huán)恢復(fù)率/成活率原因）,80%心臟呼吸驟停發(fā)生在院外或家庭第一目擊者多不是醫(yī)務(wù)人員CPR知識(shí)缺乏（未普及） 無(wú)法對(duì)CA的快速識(shí)別/確認(rèn) 沒(méi)有盡快啟動(dòng)EMSS 無(wú)調(diào)度指導(dǎo)下的CPR 沒(méi)有高質(zhì)量CPR 缺少自動(dòng)體外除顫儀或者不會(huì)使用,前言（各國(guó)CPR國(guó)民普及率）,美國(guó)：＞5000萬(wàn)人（1/4人口）接受培訓(xùn)，德國(guó)：掌握初級(jí)CPR是獲得駕照的條件之一日本：消防

9、廳印發(fā)急救手冊(cè)、舉辦講座，年均15萬(wàn)人接受培訓(xùn)。中國(guó)：CPR普及率＜1%,生命鏈一分為二,AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系,院外心臟驟停（OHCA）生存鏈,手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,院內(nèi)心臟驟停（IHCA）生存鏈,院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。,專(zhuān)業(yè)人員BLS整體流程,沒(méi)

10、有反應(yīng)，沒(méi)有呼吸，沒(méi)有脈搏（判斷不超過(guò)10秒）,沒(méi)有反應(yīng)，沒(méi)有呼吸，沒(méi)有脈搏（判斷不超過(guò)10秒）,啟動(dòng)EMS，取AED,AED到達(dá),電擊一次后繼續(xù)5個(gè)周期CPR,繼續(xù)5個(gè)周期CPR,自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功,,,,,,,,,,,,,心肺復(fù)蘇CPR,主要包括： 1、基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS) 2、高級(jí)心血管生命支持(advanced cardiovascular life support

11、，ACLS),基礎(chǔ)生命支持BLS,BLS是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)，主要是指徒手實(shí)施CPR。BLS的基本內(nèi)容包括識(shí)別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開(kāi)始CPR、迅速使用除顫器／AED除顫,基礎(chǔ)生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,3、放平患者，心臟按壓,4、疏通氣道,仰頭抬頦,5、口對(duì)口人工呼吸,口對(duì)鼻人工呼吸,高級(jí)心血管生命支持 ACLS,指由專(zhuān)業(yè)急救、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用急救器材和藥品所實(shí)施的一系列復(fù)蘇措施，主要包

12、括人工氣道的建立、機(jī)械通氣、循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應(yīng)用、電除顫、病情和療效評(píng)估、復(fù)蘇后臟器功能的維持等。,體征評(píng)估從“3步”變成了“2步”,相對(duì)于2010年的指南“在評(píng)估患者意識(shí)之后再分別評(píng)估患者呼吸、脈搏”這樣的按部就班，2015年的指南傾向于評(píng)估患者意識(shí)后，同時(shí)評(píng)估呼吸和脈搏，之后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)（ERS）或求助。這樣，有效、同時(shí)的評(píng)估可減少啟動(dòng)ERS的延遲。,先按還是先電？,盡快除顫一直是CPR中保證患者存活率的關(guān)鍵一環(huán)。在

13、2010年的指南中，在自動(dòng)體外除顫儀（AED）或除顫器準(zhǔn)備就緒時(shí)，先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR，然后再除顫。今年的指南則表示，一旦除顫器準(zhǔn)備就緒，就直接除顫。當(dāng)然，在AED和除顫器的獲取和準(zhǔn)備過(guò)程中，還是需要CPR的。,除顫必須及早進(jìn)行的原因,1）大部分（80%—90%）成人突然非創(chuàng)傷心跳驟停的最初心律失常為室顫；2）除顫是對(duì)室顫最有效的治療；3）隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)率迅速下降，每過(guò)1min約下降7%—8%；4）室顫常在數(shù)

14、分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾呐K停搏，則復(fù)蘇成功的希望很小,時(shí)間就是生命,心搏驟停的嚴(yán)重后果以秒計(jì)算3秒--黑朦5-10秒—意識(shí)喪失，突然倒地，暈厥15-30秒—全身抽搐45秒—瞳孔散大60秒—自主呼吸逐漸停止4分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦水腫6分鐘—開(kāi)始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡10分鐘—腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損害，進(jìn)入“腦死亡”“植物狀態(tài)” “4-6分鐘”黃金救命時(shí)間,時(shí)間就是生命,心肺復(fù)蘇存活率 CPR開(kāi)始的時(shí)間 CPR成功

15、率 1分鐘內(nèi) ＞90% 4分鐘內(nèi) 60% 6分鐘內(nèi) 40% 8分鐘內(nèi) 20% 10分鐘內(nèi) 0%,電除顫能量的選擇,雙相波除顫儀：150—200J單相波除顫儀：一次能量給與360J,雙相除顫電流方向圖,單相除顫電流方向圖,,按壓-深度變更,首次規(guī)定按壓深度的上限：在

16、胸外按壓時(shí)，按壓深度5—6厘米。對(duì)于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開(kāi)始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。,嬰幼兒胸外心臟按壓方法,定位：雙乳連線與胸骨垂直交叉點(diǎn)下方1橫指。 幼兒：一手手掌下壓。 嬰兒：環(huán)抱法，雙拇指重疊下壓；或一手食指、中指并攏下壓。 下壓深度：（嬰兒 ）胸部前后徑的三分之一，（4 厘米）。兒童 （5 厘米）。按壓頻

17、率：100--120次。,按壓的頻率,按壓頻率規(guī)定為100～120次/分?！　≈改弦仓赋?，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100-120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。,按壓比例限定，減少中斷,盡可能減少按壓中斷，是為了在CPR時(shí)盡可能增加冠脈灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性規(guī)定：每次中斷必須控制在10秒之內(nèi)，按壓操作在整個(gè)CPR過(guò)程中不得低于60%。這意味著，在一分鐘需要做10

18、0-120次按壓，根據(jù)按壓呼吸比（30:2），中間要做3-4次呼吸，不僅每次人工呼吸的時(shí)間限制在10秒之內(nèi)，而且還要保證每分鐘至少有36秒在按壓。,,,,,按壓姿勢(shì)： 按壓時(shí)上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為軸，垂直向下用力，借助上半身的體重和肩臂部肌肉的力量進(jìn)行按壓,,,2010年的指南一個(gè)比較重大的改動(dòng)就是按壓程度，規(guī)定了胸外按壓的下限：頻率≥100次/分、深度≥5厘米。但這樣就會(huì)出現(xiàn)按壓過(guò)度的問(wèn)題，這樣造成的后果是：患

19、者因?yàn)榘磯菏盏絺Γū热缧毓呛屠吖堑墓钦郏?；按壓人員會(huì)因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的按壓而消耗大量的體力，不能保證后續(xù)有效地按壓（按壓幅度不足與按壓頻率過(guò)快有關(guān)）。,按壓間隙不倚靠患者胸部,2010年的指南中強(qiáng)調(diào)按壓間隙需要保證胸廓充分回彈。但是在絕大多數(shù)實(shí)際臨床過(guò)程中，每次按壓間隙時(shí)我們的重心還是偏向患者?，F(xiàn)指南要求按壓間隙不能“倚靠”在患者胸部。這就意味著按壓間隙，不能有任何力量施加在患者胸部，這對(duì)施救者的重心調(diào)整提出了更高的要求：手可以放在患者胸

20、上，但是不能有任何力量。,設(shè)定固定的高級(jí)氣道通氣頻率,對(duì)于實(shí)施了高級(jí)氣道措施（氣管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通氣頻率為每分鐘8次，這次為了更方便學(xué)習(xí)和實(shí)施，將通氣頻率設(shè)定為每6秒1次（即10次/分）,癮君子的福音,納洛酮,新版指南指出，對(duì)于已知或疑似阿片類(lèi)藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，救治同時(shí)可以給予患者肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。同時(shí)給出了納洛酮的用法，即納洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌注。并可

21、根據(jù)患者反應(yīng)情況，在 4 分鐘后重復(fù)給藥。,加壓素被「除名」,新版指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。給與加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南「除名」。 如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,及早冠脈造影,新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊?，

22、無(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。,及早PCI,患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療?！　∪绻鸖EMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患

23、者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。,低溫治療,所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷，即對(duì)語(yǔ)言指令缺乏有意義的反應(yīng)的成年患者，都應(yīng)采用目標(biāo)溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時(shí)。,C-A-B 順序仍需堅(jiān)持,對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循 10 年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C - A - B），減少首次按壓的延時(shí)；30 次胸外按壓后做