2017心肺復(fù)蘇術(shù)

1、,HIGHLIGHTS of the 2015 American Heart Association Guidelines Update for CPR and ECC,2015AHA心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更 新 解 讀,2015年10月15日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在官方網(wǎng)站及雜志《Circulation》上公布了《2015心肺復(fù)蘇指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新》。本次更新共包括執(zhí)行摘要、證據(jù)評(píng)價(jià)與利益沖突管理、倫

2、理學(xué)問(wèn)題、急救系統(tǒng)和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇）、成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量（醫(yī)護(hù)人員BLS）、成人高級(jí)心血管生命支持、兒童高級(jí)生命支持等15部分文件。,CPR是一個(gè)觀念問(wèn)題。新版CPR指南的閃光點(diǎn)，是進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)、加強(qiáng)了“非專業(yè)人員（Lay rescuers）”參與。同樣，本屆AHA科學(xué)年會(huì)上CPR科學(xué)研討會(huì)的第一天，就有報(bào)告指出：一堂45分鐘的基礎(chǔ)生命支持課就能顯著提高中學(xué)生的CPR知識(shí)

3、和技能——不遺余力地，讓更多的非專業(yè)人員參與，是提高現(xiàn)場(chǎng)CPR成功率的關(guān)鍵。,基本程序上，新版指南可概括為“一點(diǎn)、兩線、三三制”“一點(diǎn)”：只要地點(diǎn)安全，CPR就在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行，非專業(yè)施救人員用手機(jī)呼救，而不是離開現(xiàn)場(chǎng);“兩線”：分為院外、院內(nèi)兩條線。院內(nèi)這條線，強(qiáng)調(diào)“監(jiān)測(cè)和預(yù)防”;“三三制”：無(wú)論是院內(nèi)還是院外，基礎(chǔ)生命支持都強(qiáng)調(diào)三個(gè)步驟，既目擊者“識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)、及時(shí)高質(zhì)量的CPR和快速除顫”。,2015（更新）：建議

4、對(duì)生存鏈進(jìn)行劃分，把在院內(nèi)和院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分開來(lái)，確認(rèn)患者獲得救治的不同途徑。理由： 不論驟停在何處發(fā)生，所有心臟驟停后患者的治療護(hù)理都會(huì)匯集到院內(nèi)，一般在重癥監(jiān)護(hù)室提供心臟驟停后的救治。而在匯集到院內(nèi)之前，這兩種情況所需要的架構(gòu)和流程兩大元素大不相同。院外心臟驟停的患者將依賴他們的社區(qū)獲得救助。非專業(yè)救護(hù)人員必須識(shí)別出心臟驟停、進(jìn)行呼救、開始心肺復(fù)蘇并給予除顫（即：公共場(chǎng) 所除顫，PAD），直到接受過(guò)緊急醫(yī)療服務(wù)(EMS

5、)培訓(xùn)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)接手后，將患者轉(zhuǎn)移到急診室和/或心導(dǎo)管室?；颊咦罱K會(huì)被轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)病房接受后續(xù)救治。,1：生存鏈「一分為二」,1. 院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010年相同，繼續(xù)強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持(BLS)流程。國(guó)內(nèi)院前心臟驟停生存率極低（2%以下），正是因?yàn)槲覀冊(cè)谇叭齻€(gè)環(huán)節(jié)極度缺乏，不認(rèn)識(shí)心臟驟停、不會(huì)不敢心肺復(fù)蘇、社區(qū)或公眾場(chǎng)所沒(méi)有AED可以使用，只是撥打電話后等候急救車，其實(shí)就是等死的過(guò)程。,鼓勵(lì)迅速識(shí)別無(wú)反應(yīng)情

6、況,2：鼓勵(lì)迅速識(shí)別無(wú)反應(yīng)情況,鼓勵(lì)迅速識(shí)別無(wú)反應(yīng)情況，啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)，及鼓勵(lì)非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)且沒(méi)有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時(shí)開始心肺復(fù)蘇的建議得到強(qiáng)化。,2：鼓勵(lì)迅速識(shí)別無(wú)反應(yīng)情況,教會(huì)公眾如何識(shí)別心臟驟停至關(guān)重要。作為公眾只需要判斷兩個(gè)指標(biāo)：反應(yīng)和呼吸。無(wú)反應(yīng)且無(wú)呼吸或僅僅是喘息，就是心臟驟停的標(biāo)志，就可以啟動(dòng)心肺復(fù)蘇。不建議公眾去聽心跳、摸脈搏、看瞳孔、掐人中等。,2015（更新）：對(duì)社區(qū)來(lái)說(shuō)，利用社會(huì)媒體技術(shù)，

7、幫助在院外疑似發(fā)生心臟驟停的患者呼叫附近有愿意幫助并有能力實(shí)施心肺復(fù)蘇的施救者是有一定合理性的。 理由：有限的證據(jù)顯示調(diào)度員利用社會(huì)媒體在可能發(fā)生心臟驟停的患者附近呼叫的施救者，但沒(méi)有證據(jù)表明啟動(dòng)社會(huì)媒體可以提高院外心臟驟停的存活率。但是，瑞典最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用手機(jī)調(diào)度系統(tǒng)時(shí)，旁觀者啟動(dòng)心肺復(fù)蘇的比率顯著上升?？紤]到這種情況危害較低而有潛在益處，同時(shí)電子設(shè)備也無(wú)處不在，市政機(jī)構(gòu)可以考慮將這些技術(shù)融入到院外心臟驟停救治系統(tǒng)中。,

8、3：充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者,成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變，反映了施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動(dòng)緊急反應(yīng)（即通過(guò)手機(jī)）的現(xiàn)實(shí)情況。,3：充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者,模擬案例1如何利用手機(jī)呼救？,Story：你和同事（張三，既往高血壓病史）一起在機(jī)場(chǎng)候機(jī)廳，其突發(fā)胸部疼痛不適、呼吸困難，1-2分鐘后倒地意識(shí)喪失。要求：你立刻進(jìn)行判斷、呼救。場(chǎng)景：周圍有人群，50米外有公用電話,模擬案例2如何利用手機(jī)呼救？,Story

9、：你和同事（張三，既往高血壓病史）一起出差，在酒店走廊其突發(fā)胸部疼痛不適、呼吸困難，1-2分鐘后倒地意識(shí)喪失。要求：你立刻進(jìn)行判斷、呼救。場(chǎng)景：周圍無(wú)人，樓下有公用電話,建議在有心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)人群的社區(qū)執(zhí)行公共場(chǎng)所除顫（PAD, Public-Access Defibrillation）方案。,4：公共場(chǎng)所除顫（PAD）方案,微博用戶“唐神醫(yī)”3月21日發(fā)布微博稱：“在圣地亞哥海洋公園游玩時(shí)，遇到一個(gè)美國(guó)游客突發(fā)心跳驟停，倒在離我

10、約10米的地方，一個(gè)人堅(jiān)持胸外按壓約十多分鐘，等到除顫儀到位后成功將其心臟復(fù)蘇！海洋公園管理人員非常感謝，送了一頓可以單獨(dú)觀看鯨魚演出的自助大餐，彌補(bǔ)了沒(méi)看成表演的遺憾！”,當(dāng)時(shí)患者的頸動(dòng)脈已經(jīng)沒(méi)有搏動(dòng)，呼吸停止，臉已經(jīng)紫了。唐子人沒(méi)有猶豫，馬上跪到堅(jiān)硬的水泥地上，開始為其進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并招呼周圍的人撥打救助電話911。由于美國(guó)的公園里都配有自動(dòng)除顫儀，僅胸外按壓了10分鐘左右，就有人送來(lái)自動(dòng)除顫儀。這時(shí)，急救人員也趕到了，在他們的配合

11、下，唐子人給患者進(jìn)行了兩次除顫，并用上了氧氣面罩。之后，患者的心跳及自主呼吸得到恢復(fù)，面色也逐漸好轉(zhuǎn)。,4：公共場(chǎng)所除顫（PAD）方案,有證據(jù)明確一致表明，由旁觀者實(shí)施心肺復(fù)蘇并快速使用自動(dòng)體外除顫器時(shí)，心臟驟停的存活率會(huì)增加。因此，及時(shí)獲得除顫器是急救系統(tǒng)的首要因素。公共場(chǎng)所除顫 (PAD) 方案的實(shí)施要求4個(gè)基本要素：預(yù)先計(jì)劃并經(jīng)過(guò)演練的急救反應(yīng)系統(tǒng)，理想情況下包括確認(rèn)存在心臟驟停高風(fēng)險(xiǎn)的地點(diǎn)和社區(qū)，確認(rèn)該地區(qū)自動(dòng)體外除顫器放

12、置地點(diǎn)，并確保旁觀者知曉自動(dòng)體外除顫器的地點(diǎn)，且通常由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督；對(duì)參與的施救者進(jìn)行心肺復(fù) 蘇和使用自動(dòng)體外除顫器的培訓(xùn)；與當(dāng)?shù)丶本认到y(tǒng)整合；持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)方案。,4：公共場(chǎng)所除顫（PAD）方案,美國(guó)每年30萬(wàn)-40萬(wàn)例心臟驟——不到2分鐘1例我國(guó)每年有54.4萬(wàn)例心臟性猝死(Sudden Cardiac Death，SCD)——不到1分鐘就有1位同胞離開我們。SCD以突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性為特征，救治的成功率呈明顯的時(shí)間依賴

13、性：如果4分鐘內(nèi)行有效的CPR和目擊者除顫(PAD)，50% -70%以上SCD患者可生還每提前除顫1分鐘SCD患者成活率增加7%-10%。及時(shí)的CPR、PAD和暢通的后續(xù)生存鏈，可以挽救大量的個(gè)體SCD患者,美國(guó)現(xiàn)場(chǎng)CPR的成功經(jīng)驗(yàn)在美國(guó)大多數(shù)州，警察、消防隊(duì)員、公共汽車司機(jī)、校車司機(jī)等國(guó)家公務(wù)員都需要經(jīng)過(guò)CPR培訓(xùn)后才能入職；在公共場(chǎng)所最方便的地方，都有AED；政府、醫(yī)院、急救系統(tǒng)、工廠、商店、學(xué)校等多方的共同努

14、力，全民科普，依靠培訓(xùn)非專業(yè)技術(shù)人員、依靠非專業(yè)技術(shù)人員的積極參與，美國(guó)的現(xiàn)場(chǎng)CPR成功率已經(jīng)接近70%。盡管如此，現(xiàn)場(chǎng)CPR的成功率仍然有較大提升的空間，例如，在本屆AHA年會(huì)CPR科學(xué)研討會(huì)上一個(gè)報(bào)告指出，公共場(chǎng)所AED多放置于室內(nèi)且并非24小時(shí)開放，因此，接受CPR的院外SCD中有21%即使附近有AED也無(wú)法接受除顫治療。,美國(guó)夏威夷州的每個(gè)麥當(dāng)勞店，都有AED。店員都是經(jīng)過(guò)CPR培訓(xùn)的。幾乎每個(gè)成年人和學(xué)生都知道這東西是用來(lái)

15、干啥的。,在法律層面上，有《好撒瑪利亞人法》（Good Samaritan laws）作為“救死護(hù)傷”者的堅(jiān)強(qiáng)后盾；“好撒瑪利亞人”的名稱源自《圣經(jīng)》《路加福音》10章30-35節(jié)耶穌化身救人于危難的好撒瑪利亞人的比喻，今天成為了“好撒瑪利亞人法則”，對(duì)見義勇為和施救者予以保護(hù)。《好撒瑪利亞人法》是給傷者、病人的自愿救助者免除責(zé)任的法律，目的在于使人做好事時(shí)不用擔(dān)心因意外造成的傷亡而遭到追究，從而鼓勵(lì)旁觀者對(duì)傷、病人員施以救助。,中

16、國(guó)的CPR現(xiàn)狀我國(guó)SCD救治的現(xiàn)狀基本是：目擊者等待急救人員到現(xiàn)場(chǎng)，看著SCD患者在死亡線上掙扎并死去。2010年上海世博會(huì)期間，居然最后因法律問(wèn)題不在現(xiàn)場(chǎng)安放AED。本來(lái)就是為非專業(yè)施救者設(shè)計(jì)的AED，在我國(guó)被異化為“供專業(yè)人士用”，而且大多數(shù)地方規(guī)定、默認(rèn)只有醫(yī)護(hù)人員才能使用。這種荒唐事情的后果，就是以下悲劇：相比美國(guó)大約70%、日本接近50%的成功率，我國(guó)現(xiàn)場(chǎng)CPR的成功率<1%；SCD的救治成功率也直逼0%

17、，院外SCD的存活率也逼近0,模擬案例3現(xiàn)場(chǎng)CPR和PAD,Story：你和同事（張三，既往高血壓病史）在新橋醫(yī)院國(guó)際學(xué)術(shù)廳開會(huì)，其突發(fā)胸部疼痛不適、呼吸困難，1-2分鐘后倒地意識(shí)喪失。要求：你立刻進(jìn)行判斷、呼救、CPR和除顫。場(chǎng)景：周圍有人，可撥打68755555,5：強(qiáng)調(diào)調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇,進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了調(diào)度人員需快速識(shí)別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）。,調(diào)度員不再是一個(gè)接線員

18、能夠勝任。調(diào)度員必須是一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的急救者，具備相當(dāng)?shù)臏贤寄芎蛶湍繐粽哐杆勹b別是否心臟驟停的指導(dǎo)者。如何建立高素質(zhì)的急救調(diào)度員隊(duì)伍是國(guó)內(nèi)各急救中心面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。,6：確定了單一施救者的施救順序*,確定了單一施救者的施救順序的建議：?jiǎn)我皇┚日邞?yīng)先開始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C），以減少首次按壓的時(shí)間的延遲。單一施救者開始心肺復(fù)蘇時(shí)應(yīng)進(jìn)行30次胸外按壓后做2次人工呼吸。,Questions：溺水患者發(fā)生心跳驟停應(yīng)該采

19、用什么施救順序？,Product B,Product C,*《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》第《12.11 溺水》,Ccirculation,7：繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點(diǎn),以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓 保證每次按壓后胸廓完全回彈，避免倚靠 在患者胸部 盡可能減少按壓中斷 避免過(guò)度通氣 可提供反饋的訓(xùn)機(jī)制,如何保證高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，是目前公眾和醫(yī)護(hù)心肺復(fù)蘇中最大的問(wèn)題。需要更多、更頻繁的、擁有科學(xué)評(píng)價(jià)體系

20、的訓(xùn)練。,8：建議的胸外按壓速率100-120次/分*,心肺復(fù)蘇過(guò)程中每分鐘的胸外按壓次數(shù)對(duì)于患者能否恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC) 以及存活后是否具有良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。,8：建議的胸外按壓速率100-120次/分*,設(shè)定按壓速率的上限值基于一項(xiàng)大規(guī)模注冊(cè)研究分析，該分析發(fā)現(xiàn)過(guò)快的按壓速率（超過(guò)140次/分鐘）和按壓幅度不足有關(guān)。當(dāng)按壓速率超過(guò)120次每分鐘時(shí)，按壓深度會(huì)由于劑量依存的原理而減少。如當(dāng)按壓速率在 100-119

21、 次每分鐘時(shí)，按壓深度不足約占35%，而當(dāng)按壓速率提高到 120-139 次每分鐘時(shí)，按壓深度不足占50%，當(dāng)按壓速率超過(guò)140次每分鐘時(shí)，按壓深度不足的比例達(dá)70%,9：建議的成人胸外按壓幅度5-6厘米*,相比于較淺的按壓，大約5厘米的按壓深度更有可能取得較好結(jié)果。盡管有關(guān)按壓深度是否有上限的證據(jù)較少，但最近一項(xiàng)很小的研究表明，胸部按壓深度過(guò)深（大于2.4 英寸[6厘米]）會(huì)造成損傷（不危及生命）。如不使用反饋裝置，可能難以判斷按

22、壓深度，并很難確認(rèn)按壓深度上限。施救者必須認(rèn)識(shí)到，胸部按壓深度往往過(guò)淺而不是過(guò)深。,10：減少按壓中斷*,在大多數(shù)研究中，更多按壓次數(shù)可提高存活率，而較少按壓則會(huì)降低存活率。進(jìn)行足夠胸外按壓不僅強(qiáng)調(diào)足夠的按壓速率，還強(qiáng)調(diào)盡可能減少中斷這一心肺復(fù)蘇關(guān)鍵因素。如果按壓速率不足或頻繁中斷（或者同時(shí)存在這兩種情況），會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。,10：減少按壓中斷*,每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷（例如，開放氣道、進(jìn)行

23、人工呼吸 或進(jìn)行自動(dòng)體外除顫器分析）的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定。用駕車旅行來(lái)進(jìn)行類比，解釋按壓速率和中斷對(duì)復(fù)蘇期間實(shí)施的總按壓次數(shù)的影響。,11：旁觀者給予納洛酮的方案,如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，可以考慮由旁觀者給予納洛酮。癮君子終于有了救命神器，這款納洛酮自動(dòng)注射器，關(guān)鍵時(shí)刻可以救命。對(duì)于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無(wú)反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過(guò)正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射

24、或鼻內(nèi)給予納洛酮。,11：旁觀者給予納洛酮的方案,院前可以推薦給非專業(yè)施救者使用的注射藥物不多。腎上腺素筆（用于救治過(guò)敏性休克）是另外一款。,12：同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟@,鼓勵(lì)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的施救者同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟（即同時(shí)檢查呼吸和脈搏），以縮短開始首次胸部按壓的時(shí)間。,13：RRT和MET,由多名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)

25、，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。,14：RRT和MET@,由多名經(jīng)過(guò)訓(xùn)練有素的施救者組成的綜合小組可以采用一套精心設(shè)計(jì)的辦法，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估，而不用如單一施救者那樣依次完成（例如由1名施救者啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，第2名施救者開始胸外按壓，第3名進(jìn)行通氣或者取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸，第4名取回并設(shè)置好除顫器）。,15：按壓分?jǐn)?shù)至少60%@,判斷減少按壓中斷的標(biāo)準(zhǔn)是以胸

26、外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，按壓分?jǐn)?shù)（Compression Fraction）應(yīng)大于60%。胸外按壓深度、速度、回彈可以通過(guò)身體訓(xùn)練達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，但是在搶救過(guò)程，如何全程關(guān)注并始終貫徹減少按壓中斷，需要極高的急救素養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)配合。因?yàn)樵谌斯ず粑?、電除顫、氣管插管、換人等諸多環(huán)節(jié)，都會(huì)出現(xiàn)按壓中斷。這需要仔細(xì)設(shè)計(jì)每一個(gè)急救環(huán)節(jié)，才能做到。需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)護(hù)人員在工作中不能實(shí)行100%胸外按壓，也就是不推薦單純胸

27、外按壓。在醫(yī)院的急救過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員實(shí)施心肺復(fù)蘇必須包括人工通氣。,模擬案例4單人BLS,Story：你和同事（張三，既往高血壓病史）在出差酒店走廊，其突發(fā)胸部疼痛不適、呼吸困難，1-2分鐘后倒地意識(shí)喪失。你已判斷其無(wú)心跳、呼吸并呼救要求：需進(jìn)行胸外按壓和通氣。你是醫(yī)務(wù)人員。場(chǎng)景：周圍暫無(wú)人,模擬案例5團(tuán)隊(duì)BLS,Story：患者張三因不穩(wěn)定心絞痛入住普通病房，其臥床時(shí)突發(fā)意識(shí)喪失。家屬已呼叫RRT。RRT攜除顫儀趕到。