狂犬病病人的護理講解

1、狂 犬 病鐘鳳嵐2017年07月,,主要內(nèi)容,狂犬病（又稱恐水癥）是由狂犬病毒引起的，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。,狂犬病的病死率為100%至今沒有被證實有治愈的例子,臨床主要表現(xiàn)為 特有的恐水、怕風、恐懼不安、流涎和咽肌痙攣、進行性癱瘓等。,病原學,狂犬病毒屬棒（彈）狀病毒科、拉沙病毒屬、單股副鏈RNA病毒，形似子彈 ；含有5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋

2、白（M）。糖蛋白能與乙酰膽堿受體結合，決定了病毒具有嗜神經(jīng)性，產(chǎn)生中和抗體有保護作用；核蛋白抗原，是熒光免疫法檢測的靶抗原，有助于臨床診斷。,對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，容易被殺滅；對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃ 30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或來蘇爾溶液殺滅；對干燥、反復凍融有一定

3、抵抗力?？赡褪艿蜏?[發(fā)病機理],①局部組織內(nèi)小量繁殖期 病毒自咬傷部位入侵后，在傷口附近橫紋細胞內(nèi)緩慢繁殖，約4～6日內(nèi)侵入周圍神經(jīng)，此時病人無任何自覺癥狀 。,2、侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)期,②從周圍神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)期。病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行到達背根神經(jīng)節(jié)后，大量繁殖，然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。但亦可在擴散過程中終止于某部位，形成特殊的臨床表現(xiàn)。,③向各器官擴散期 病毒自中樞神經(jīng)系統(tǒng)再沿傳出神經(jīng)侵

4、入各組織與器官，如眼、舌、唾液腺、皮膚、心臟、腎上腺髓質等。臨床上出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀：由于第IX、X、XII對神經(jīng)核受損，可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣。唾液分泌和出汗增多：交感神經(jīng)受刺激。心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死：迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損。,每小時移動1-3毫米,宿主與傳染源,幾乎所有的溫血動物對狂犬病毒易感。自然界中主要的易感動物是犬科與貓科動物，以及翼手類和某些嚙齒類動物。 野生動物是狂犬病

5、毒的主要自然貯存宿主，如：南美的吸血蝙蝠，歐洲與北美的食蟲蝙蝠、食果蝙蝠、雜食蝙蝠和食魚蝙蝠；野生嚙齒類的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐貍等。 患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要傳染源。人被各種動物咬傷而患狂犬病的比例如下：被犬咬傷者占88%，被貓咬傷者占4.7%，被狼咬傷者占4%，由于其他野生動物和家畜咬傷者占3.3%。,狂犬病的主要傳染源,區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，狼，貓，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗

6、，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗,,,幾乎所有的溫血動物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，貓也可以傳染狂犬病。歐美發(fā)達國家野生動物是主要的傳染源。,傳染源 發(fā)展中國家： 主要傳染源是病犬，約占80～90%， 其次為貓和狼 發(fā)達國家： 重要傳染源是野生動物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等。 患病動物于發(fā)病前數(shù)日即具

7、有傳染性。 隱性感染的獸類亦有傳染性。,,傳播途徑 1、主要通過被患病動物咬傷、抓傷，病毒自皮膚損傷處進入人體。 2、粘膜也是病毒的重要侵入門戶，如眼結合膜被病獸唾液沾污，肛門粘膜被狗觸舔等，均可引起發(fā)病。 3、也可由染毒唾液污染外環(huán)境（石頭、樹枝等）后，再污染普通創(chuàng)面而傳染。護理病人，被其唾液污染手經(jīng)傷口感染。 4、宰殺、剝患畜皮感染；,傳播途徑,此外，亦有經(jīng)呼吸道及消化道感染的報道。

8、?呼吸道感染：通過氣溶膠吸入感染。?通過消化道感染：吃病畜肉感染或動物間殘。食感染，通過口腔粘摸感染。?先天性感染：孕婦被咬傷2個月后發(fā)病，剖腹產(chǎn)，嬰兒出現(xiàn)抽搐口吐白沫，被診斷為狂犬病，認為系垂直感染。狗、牛等實驗動物也有此種實例。,■吃了狂犬病動物的肉感染狂犬病　　早在1837年，生物學家達爾文乘船到達秘魯時，看到當?shù)夭簧偃说昧丝袢?，?jīng)他仔細查問，得知這些人是吃了死于狂犬病的公牛而患病的，這位生物學家把這件事記到了《貝格爾艦

9、航海日記》里，提醒人們注意。像這樣的吃了狂犬病動物的肉而感染的狂犬病我國也有多例報道。1994年至1995年安徽省就先后報道過5例因食狗肉而發(fā)生的狂犬病，浙江省也有一例因進食野生白眉貍而患狂犬病的報道。,■接觸帶病毒的狗感染狂犬病　　湖北有一位農(nóng)村婦女因等錢花，忍痛將自家愛犬賣掉。臨別前，她忍不住親吻了一下狗的嘴巴，一個月后患狂犬病身亡。 廣東有一例剛出生3個月的嬰兒患狂犬病而死，母親在悲痛之余，回想起孩子在解大便后曾由自家

10、的小狗舔擦屁股。 還有一例因長期與自家的貓同床睡覺，小貓無恙，而人患狂犬病死亡。,■處理動物的皮毛感染狂犬病　　河北農(nóng)村有一只瘋狗咬傷了豬，豬又咬傷了鴨子，一位農(nóng)民舍不得丟掉鴨子，在處理鴨毛過程中感染了狂犬病。 浙江一位工人在工廠院內(nèi)捉到一只鼬獾，將鼬獾打死，其父親因剝鼬獾皮而感染了狂犬病。,■接觸動物的血液和分泌物感染狂犬病　　江蘇一位農(nóng)民的狗被別的狗咬傷，出于愛憐，主人撫摸其傷口而感染狂犬病死亡。 廣西

11、有個青年因用手摸了打瘋狗的棍子，5個月后患狂犬病而死。 黑龍江省有一人因不慎用手觸摸了打狗的扁擔，19天后狂犬病發(fā)作。 廣西一位婦女，因她的孩子被狗咬傷腿部，撕破褲子，她在縫補破褲子時用牙咬過縫線，后來患狂犬病死亡。,■狂犬病會在人與人之間傳播　　過去認為，狂犬病只能通過動物傳染給人類，人與人之間不會傳染。但現(xiàn)在已有了一些人傳染人的例子。 美國一例接受角膜移植的患者7周后患狂犬病而死，經(jīng)追查發(fā)現(xiàn)，其角膜的提供者

12、死于狂犬病。 我國在1982年有過一例農(nóng)民因搶救曾被狂犬咬傷的落水兒童，實施口對口人工呼吸，3個月后患狂犬病死亡。 山西太原一位母親因護理患狂犬病的女兒，7個月后患狂犬病。 安徽一位26歲農(nóng)民因接觸患狂犬病的弟弟，一個月后發(fā)病死亡。,易感人群 1、人對狂犬病普遍易感， 獸醫(yī)、動物飼養(yǎng)者與獵手尤易遭感染。 被病獸咬傷后如未進行預防免疫，發(fā)病率達15%～30%。 2、一般男性多于女性。 3、

13、發(fā)病率增加：咬傷部位血管神經(jīng)豐富，程度重；傷口未及時處理或處理不當；未及時全程注射疫苗；被咬者免疫力低下 。,易感人群：人類普遍易感 發(fā)病因素： 咬傷部位 創(chuàng)傷程度 傷口處理情況 注射疫苗與否,流行特征,本病為恒溫動物的傳染病，公布廣泛，國內(nèi)以家犬密度大的地方多見，無明顯季節(jié)性發(fā)展中國家（99%）>發(fā)達國家農(nóng)村>城市兒童>成人,多見于5-14歲兒童,

14、兒童狂犬病特殊性,?由于兒童個子矮，當狂犬迎面撲來時，極易咬傷頭面部、頸部及上肢。與成人易咬傷下肢截然不同的是，兒童被咬的這些部位距中樞神經(jīng)系統(tǒng)近，傷口處置也有一定難度，血液循環(huán)極其豐富，潛伏期短，病情險惡。?兒童體重相對小，狂犬咬傷后，進入傷口的狂犬病毒在血液中的濃度相對比成人要高出許多倍。,兒童狂犬病的特殊性,發(fā)病率高，15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的40％以上。*致殘率高于成人。如咬傷眼部可致盲，咬掉鼻子、耳朵者可毀容，也有咬掉手指者

15、。被抓傷或咬傷后，未及時告訴監(jiān)護人，未能得到及時處置，所以容易被忽視。,據(jù)報道全世界每年估計因狂犬病導致死亡人數(shù)為4 萬－7萬，而絕大多數(shù)病例發(fā)生在發(fā)展中國家，其中98％在亞洲。 而中國僅次于印度，居世界第二位。,詢問是否接觸過病犬，有無被病犬或其他動物咬傷史。有無接種過疫苗。,,,幾乎所有的病例,被唾液中含有病毒的動物（狗）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚,極少數(shù)病例,吸入病毒氣溶膠 (在實驗室環(huán)境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人與

16、人之間的傳播 器官移植,****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無確切報道***,臨床表現(xiàn),潛伏期時間 4天—19年，多數(shù)1年以內(nèi)（1-3個月）潛伏期長短的影響因素： 1、年齡 2、傷口部位 3、傷口深淺 4、侵入病毒的數(shù)量、毒力 5、受傷后是否進行正規(guī)清創(chuàng)、是否接種狂犬病疫苗和抗血清 6、宿主的免疫狀況,廣東省茂名市120例狂犬病患者潛伏期

17、中位數(shù)37天，最短4天，最長7年29天；湖北省武漢市66例狂犬病患者潛伏期均數(shù)46天，最短14天，最長14個月。,典型病例臨床表現(xiàn)分為三期：（一）前驅期 持續(xù)2～4日大多數(shù)患者有低熱、倦怠、乏力、頭痛、煩躁、恐懼、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風、光等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。最有意義的早期癥狀：約50～80%病人已愈合的傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蚊走感。 原因：由于病毒繁殖刺激周圍神經(jīng)元引起。,（二）

18、興奮期或痙攣期 持續(xù)1～3日1、高度興奮性：（多神志清楚）表現(xiàn)為極度恐懼，煩燥，發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難，對水、風、聲、觸動等刺激非常敏感。部分病人精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等恐水是本病的特殊癥狀，典型表現(xiàn)在飲水、見水、聞流水聲或談及飲水時，可引起嚴重咽喉肌痙攣，因聲帶痙攣伴聲音嘶啞，吐字不清?；颊呖蕵O畏飲，飲而不能下咽，常伴有聲嘶和脫水。怕風亦本病常見的癥狀其他如音響、光亮、觸動等，也可引起同樣發(fā)作。 常伴發(fā)呼吸

19、輔助肌痙攣而發(fā)生呼吸困難，甚至全身疼痛性抽搐。,恐水癥,2、體溫升高：體溫可達40℃以上3、植物神經(jīng)功能亢進，患者出現(xiàn)大汗、唾液分泌增加 ，心率快，血壓升高，瞳孔擴大，但病人神志大多清醒。,（三）麻痹期 6--18小時 痙攣減少或停止，由狂躁 安靜 嗜睡 昏迷，各種反射減弱或消失，出現(xiàn) 弛緩性癱瘓，最終死于呼吸及循環(huán)衰竭 病程一般在

20、6日以內(nèi)，超過10日者極少見。,,,,潛伏期變化很大，長短不一，一般2-8周，最短8天，長者數(shù)月至一年以上。各種動物臨床表現(xiàn)皆相似，一般分為兩種類型。即狂暴型和麻痹型?？癖┬陀星膀屍凇⑴d奮期和麻痹期。,前驅期 ：精神沉郁舉動反常瞳孔放大吞咽困難后軀發(fā)軟,興奮期：狂燥不安有攻擊性無目的地奔走意識障礙陣發(fā)性狂暴性欲亢進等“怕水、光、風、聲”,麻痹期：下頜下垂舌垂口外大量流涎四肢麻痹臥地不起麻痹而死亡,

21、人狂犬病癥狀廣西狂犬病人持刀砍人，4名醫(yī)生被逼跳樓逃生 （2008，6）；南通狂犬病人兩次逃脫，劫持人質咬傷民警，被咬民警收養(yǎng)遺孤（2009.9）,評估病人及家屬對疾病的認識程度。有無因癥狀明顯、病情發(fā)展迅速而出現(xiàn)緊張、恐懼不安等不良情緒。了解病人家庭和社會支持情況如何。,血常規(guī)及腦脊液檢查白細胞計數(shù)正常或輕、中度增多，中性粒細胞占80%以上。腦脊液細胞數(shù)及蛋白質稍增高，糖及氯化物正常。免疫學檢查檢測腦組織、唾液和尿沉

22、渣中的病毒抗原，陽性率約40%；檢測血液或腦脊液中的中和抗體，對未接種疫苗者有診斷價值。 病原學檢查取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒，對狂犬病動物及病人死后腦組織進行切片染色，鏡下找內(nèi)格里小體，或用PCR檢測狂犬病毒RNA。,本病目前無特效療法，應及時正確處理傷口及對癥治療。保持病人安靜，減少風、光、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑；加強監(jiān)護治療，保持呼吸道通暢，吸氧，必要時行人工呼吸器輔助呼吸；維持內(nèi)環(huán)境平衡。,皮膚完整性受

23、損 與病犬、病貓等動物咬傷或抓傷有關。有受傷的危險 與病人興奮、狂躁、出現(xiàn)幻覺等精神異常有關。有窒息的危險 與病毒損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致呼吸肌痙攣有關。有誤吸的危險 與發(fā)作性咽肌痙攣致吞咽困難有關?？謶?與疾病引起死亡的威脅有關。,作好安全的護理：嚴密隔離：將病人隔離于單間病房：安靜、避光專人護理，醫(yī)務人員接觸時應戴手套絕對臥床，必要時約束避免刺激病人（家屬） ：操作集中，動作輕柔，適當遮蔽輸輸液裝置,觀

24、察病人生命體征、意識狀態(tài)的變化。有無呼吸肌痙攣等嚴重并發(fā)癥。觀察病人的心理和情緒反應。 一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，積極配合處理。,分類,I,II,與動物接觸類型,,推薦治療方法,觸摸或喂養(yǎng)動物，舔及完整皮膚,如果有可靠病史，無需處理,無流血多輕度擦傷或抓傷,立刻接種疫苗,,WHO推薦處理原則,,,III,一處或多處皮膚穿透性咬傷，唾液污染粘膜,立刻使用抗狂犬病血清和接種疫苗,上述原則下, 對免疫功能低下

25、者建議首劑狂犬疫苗劑量加倍,○如果傷口必須包扎縫合（如侵入大血管），則應保證 傷口已徹底清洗消毒并已使用抗狂犬病血清或免疫球 蛋白對傷口“封閉”后再進行 。,◆傷口處理◆ ○就地、及時（最好是在咬傷后幾分鐘內(nèi)）對傷口進 行清洗消毒：---沖洗傷口的時間應在５～２０分鐘，---較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗， 做到全面徹底。 局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1－２天甚至3－4天也不應忽視局部處

26、理，此時如果傷口已結痂，也應將結痂去掉后按上法處理。,ＷＨＯ推薦的此類局部處理傷口的方法是：“立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復清洗傷口是絕對必須的；這種措施適用于所有的咬傷，包括可能與狂犬病毒感染無關的創(chuàng)傷?！?提高暴露后的正確醫(yī)療預防處理率 1.清洗傷口：及時、徹底、充分，是預防暴露后狂犬病發(fā)病最簡單、有效的方法。 2.狂犬病免疫抗血清：在第一時間內(nèi)中和病毒或阻斷病毒進入神經(jīng)系統(tǒng)，其作用是疫苗無法替代的！抗狂犬病血

27、清的應用：在傷口及周圍進行局部浸潤注射（40IU/kg） 3.疫苗接種：及時、全程。是預防狂犬病有效手段之一，但對潛伏期較短的病例疫苗幾乎起不到保護作用。方案： 如果經(jīng)濟條件允許，或嚴重咬傷，建議聯(lián)合使用干擾素，以增強保護效果。○必要時使用抗生素或精制破傷風抗毒素。以上措施同時使用，才能有效降低暴露后的發(fā)病率!!!,ＷＨＯ推薦的預防狂犬病的最佳方案是：局部傷口的及時嚴格處理＋被動免疫（注射抗血清或ＨＲＩＧ

28、）＋自動免疫（注射狂犬病疫苗）＋輔以干擾病毒藥物。,預防免疫，越早越好,一旦感染 (被動物致傷),一旦與外周神經(jīng)結合,病毒開始在傷口局部復制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動,死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,,,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側肌） WHO標準 5針肌肉接種方

29、案,抗狂犬病免疫球蛋白或免疫球蛋白（III類暴露）,注意兩手的操作位置和進針角度,兒童大腿前外側肌注射示意圖,暴露后免疫 – 主動免疫,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側?。?WHO標準 5針肌肉接種方案,狂犬疫苗　　我國目前使用的是組織培養(yǎng)疫苗，每次注射抗原量不少于2.5IU 使用方法是： 一般咬傷患者：5針免疫方案：0、3、7、14、30天各肌肉注射一安瓶疫苗。 嚴重咬傷（頭、面、頸、手指和多部位咬傷）

30、 或深度咬傷（大量出血、功能障礙或肌皮咬傷）可加用全程10針：1~6，10、14、30、90天 并聯(lián)合使用抗狂犬病血清,疫苗注射注意事項,成人：上臂三角肌區(qū)；兒童：大腿前外側肌肉；應盡可能用小的注射器以將全部疫苗注射如體內(nèi)，尤其時0.5ml的疫苗；凍干疫苗融化時不要將其劇烈震搖起泡；注意檢查疫苗瓶情況。,為什么人用狂犬病純化疫苗禁止臀部注射？,因為臀部脂肪較多，疫苗注射后不易擴散，可能會影響免疫效果，所以要求成人在三角肌肌

31、肉注射，而兒童應在大腿前側區(qū)肌內(nèi)注射，禁止臀部注射。,苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物有抑制呼吸作用，在遵醫(yī)囑使用時，應注意觀察病人有無呼吸抑制現(xiàn)象。,向病人和家屬解釋疾病相關知識。多方安慰病人，語言嚴謹。滿足病人的身心需要。盡量減少病人獨處，以減輕其恐懼心理。穩(wěn)定家屬情緒，囑咐家屬不要刺激病人。,[預防]（是關鍵）,加強動物管理，控制傳染源： 1．大力宣傳養(yǎng)狗及其他野生動物的危害2．野犬應盡量捕殺。 3．家犬應嚴格禁錮。并進行登記和疫

32、苗接種。4．狂犬或患狂犬病的野獸應立即擊斃焚毀或深埋，嚴禁剝皮吃肉。5、進口動物必須檢疫,防疫措施,把狗管好：“六個部門管不好一條狗” 狗要領身份，城管在管；溜狗違法了，執(zhí)法部門管；狗出生了，農(nóng)業(yè)畜牧部門管；狗生病了，衛(wèi)生部門管；狗嚴重傷人了，公安部門也可以管；狗被交易了，得工商部門管 。做好免疫接種：強制性接種疫苗（弱毒疫苗、滅活疫苗）消滅傳染源：“不要當打狗英雄”,1. 正確認識其危害：嚴重，但不能恐懼。2. 正確