膀胱鱗狀細胞癌課件

1、膀胱鱗狀細胞癌,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,squamous cell carcinoma of bladder,別名,epidermoid carcinoma of bladder；膀胱表皮樣癌；膀胱棘細胞癌；膀胱角化性癌；膀胱鱗癌,類別,泌尿外科/泌尿生殖系腫瘤/膀胱腫瘤,ICD號,C67,概述,膀胱鱗狀細胞癌又稱表皮樣癌、角化性癌、棘細胞癌等，比較少見，占膀胱腫瘤的1.6%～7%。但在血吸蟲病流行區(qū)的埃及和非洲較常見，可達55%

2、，它們被特稱為“血吸蟲性膀胱癌”。非血吸蟲性膀胱鱗癌通常由膀胱結(jié)石、長期留置尿管或膀胱憩室所引起的慢性刺激所致。高達80%的截癱病人有膀胱鱗狀上皮化生，其中約5%可發(fā)展為鱗狀細胞癌。該病進展快、預(yù)后差。,流行病學(xué),鱗癌發(fā)病有明顯的地區(qū)差異性。鱗癌占膀胱癌的百分率，英國1%，美國3%～7%，埃及75%。在埃及80%鱗癌與血吸蟲病慢性感染有關(guān)。綜合我國近年5503例膀胱癌，鱗癌占2.5%。 膀胱鱗狀細胞癌發(fā)病年齡較大，比膀胱移行

3、細胞癌晚5～10歲，約75%發(fā)生于60歲以上。男性多見于女性，國內(nèi)統(tǒng)計比例為1∶5.6～6。,病因,慢性尿路感染是膀胱鱗狀細胞癌的主要病因，在90%～93%的膀胱鱗狀細胞癌病人的尿中，可長期有膿細胞和白細胞存在。慢性炎癥刺激可使移行上皮鱗狀化生、細胞間變、癌變。也有認為感染后有的細菌將硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)橛兄掳┳饔玫膩喯跛猁}和亞硝胺，進而引起癌腫。膀胱內(nèi)結(jié)石、導(dǎo)尿管等異物刺激也為鱗狀細胞癌的重要病因。膀胱結(jié)石合并鱗狀細胞癌率為0.074%～9.

4、9%(Sarma,1970；Bessette,1974)，然而鱗狀細胞癌合并結(jié)石率高達2.77%～47%(朱良春,1980；張思孝,1987)。,病因,結(jié)石長期刺激可引起組織細胞增生、癌變。長期留置導(dǎo)尿管的慢性刺激亦可引起癌腫發(fā)生。Kaufman(1977)報告62例脊髓損傷病人，留置導(dǎo)尿管10年以上者80%有膀胱鱗狀化生，6個月～10年者42%有膀胱鱗狀化生，而未放置導(dǎo)尿管者膀胱鱗狀化生率僅為20%。留置導(dǎo)尿管10年以上的25例中5例

5、發(fā)生鱗狀細胞癌，而且同時有彌漫性炎癥、鱗狀上皮化生和膀胱原位癌。表明膀胱慢性炎癥、結(jié)石、異物等互為因果，常同時存在，均可引起膀胱移行上皮鱗狀化生、細胞間變、非典型增生、導(dǎo)致癌變。,病因,埃及血吸蟲病流行的埃及、非洲、中東地區(qū)，膀胱癌的膀胱壁中70%可查見血吸蟲卵，故認為埃及血吸蟲感染為膀胱鱗狀細胞癌的病因之一，但其致癌機理尚不明確，膀胱黏膜白斑病等病變在某些因素作用下可進一步發(fā)展為癌腫。,發(fā)病機制,膀胱鱗狀細胞癌起初常為扁平狀或輕度隆起

6、，浸潤性生長，呈實體團塊狀，潰瘍型或乳頭狀。多單發(fā)，也可多發(fā)。病理檢查以純鱗癌多見，伴有移行細胞癌和腺癌等成分的混合癌約占1/3。組織學(xué)特點為角化細胞出現(xiàn)，大癌腫鱗狀細胞呈片狀，排列不規(guī)則，有同心性排列的角化細胞——角化珠。根據(jù)鱗狀細胞分化的程度可分為Ⅳ級，Ⅰ級： 細胞高分化，極類似正常或化生的鱗狀上皮細胞，有角化珠形成，輕度核仁異常；Ⅱ級：,發(fā)病機制,癌腫呈實性生長，有廣泛角化和角化珠形成；Ⅲ級： 角化僅限于個別細

7、胞且偶有角化珠；Ⅳ級： 具有大的透明細胞，少見的低分化鱗狀細胞。小細胞型鱗癌，細胞分化很差，類似肺的雀麥細胞癌，伴有典型的鱗狀細胞癌珠。血吸蟲引起的鱗癌，?？梢娪袃蓚€胞核的巨細胞。,臨床表現(xiàn),血尿和膀胱刺激癥狀，約80%出現(xiàn)血尿，以全程肉眼血尿為主。有膀胱刺激癥狀者約占70%，以尿痛為主，特點為癥狀重，藥物不能緩解。排尿不暢和尿流梗阻者發(fā)生率也較移行細胞癌多見。,實驗室檢查,1.尿常規(guī)檢查潛血陽性。 2.膀胱鱗狀細

8、胞癌的尿細胞學(xué)檢查陽性率較移行細胞癌高。,其他輔助檢查,1.膀胱鏡可明確癌腫的位置、數(shù)目及大小，常表現(xiàn)為團塊狀、潰瘍型、菜花狀或廣基乳頭狀，表面不光滑，可有出血、壞死。周圍有充血、水腫等炎癥表現(xiàn)。伴有結(jié)石時可見結(jié)石區(qū)膀胱壁片狀隆起或潰瘍。 2.IVU能顯示膀胱內(nèi)充盈缺損及了解上尿路的情況，有助于臨床分期。 3.B超掃描顯示膀胱實性，回聲不均質(zhì)團塊，邊界不清。,診斷,主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，影像學(xué)及組織學(xué)檢查可以明確診斷

9、。,鑒別診斷,鑒別診斷,膀胱癌的血尿可能伴有膀胱刺激癥或排尿不暢，血尿呈片狀或不規(guī)則形，色多鮮紅，可伴癌腫壞死脫落而排出“腐肉”塊。而腎、輸尿管的血尿不伴有膀胱刺激癥狀，色多暗紅，血塊為輸尿管鑄形的條狀或蚓狀，無“腐肉”塊排出，腎實質(zhì)癌腫常伴有腰部疼痛及包塊。一般經(jīng)過B超、CT、泌尿系造影、膀胱尿道鏡檢查多能區(qū)別開來。但需注意同時存在的多部位尿路上皮腫瘤，切勿顧此失彼，發(fā)生遺漏。 2.泌尿系結(jié)核 泌尿系結(jié)核多數(shù)首先發(fā)生于腎臟

10、，以慢性膀胱刺激癥狀并逐漸加重為主要癥狀，血尿多出現(xiàn)在膀胱刺激癥狀之后，特點為終末血尿、量少，常伴有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，尿液混濁并能查到抗酸桿菌。,鑒別診斷,膀胱結(jié)核形成的肉芽腫或潰瘍有時被誤認為為癌腫，需經(jīng)活組織檢查加以區(qū)別。 3.尿石癥 腎、輸尿管結(jié)石的主要癥狀是疼痛。血尿輕微，表現(xiàn)為疼痛后鏡下血尿或輕微肉眼血尿，而疼痛的發(fā)作常在活動或勞動后發(fā)生。除伴有感染和膀胱及輸尿管膀胱壁段結(jié)石外，一般無膀胱刺激癥狀。

11、經(jīng)X線、B超檢查容易與膀胱腫瘤區(qū)別。但結(jié)石對局部黏膜損害和長期慢性刺激，可使具有較強的增生和再生能力的移行上皮發(fā)生增生改變、乳頭狀增生、鱗狀化生，最后導(dǎo)致鱗狀細胞癌。,鑒別診斷,癌腫發(fā)生后血尿量明顯增加。作者經(jīng)治5例尿石癥伴發(fā)鱗狀上皮癌(膀胱3例、腎盂2例)，均有明顯血尿。因此，對長期尿石癥，特別是出現(xiàn)明顯血尿者應(yīng)想到癌腫發(fā)生的可能，經(jīng)尿細胞學(xué)、X線及活組織檢查等確診。 4.非特異性膀胱炎 多為已婚婦女。起病急、病程短，主要

12、癥狀為尿頻、尿急、尿痛、尿液混濁，血尿發(fā)生于嚴(yán)重膀胱刺激癥狀之后。 5.腺性膀胱炎 腺性膀胱炎與膀胱癌的關(guān)系尚難以確定，有少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榘螂紫侔┑膱蟾?，兩者的臨床表現(xiàn)相似，膀胱鏡窺視時常難以區(qū)別，常需活組織檢查確診。,鑒別診斷,6.放射性膀胱炎 發(fā)生于盆腔癌腫放射治療后，一般于放射治療2年內(nèi)出現(xiàn)，也可于10～30年后出現(xiàn)。主要癥狀亦為無痛性血尿，有時膀胱內(nèi)出現(xiàn)潰瘍和肉芽腫。放射治療亦是膀胱癌的原因之一，故膀胱內(nèi)出現(xiàn)潰瘍和肉芽腫時

13、需經(jīng)活組織檢查確診。 7.前列腺癌 主要癥狀為排尿困難，血尿為癌腫浸潤膀胱時出現(xiàn)。經(jīng)直腸指診、B超、CT、活組織檢查可確定前列腺癌及是否累及膀胱等鄰近組織。 8.前列腺增生癥 前列腺增生癥最早的癥狀是尿頻，主要癥狀為進行性排尿困難。,鑒別診斷,前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張并受到增大腺體的牽拉，當(dāng)膀胱收縮時可出現(xiàn)血尿、繼發(fā)感染、結(jié)石時血尿加重，偶爾出現(xiàn)大量血尿，多為一過性。但尿液潴留是膀胱癌的誘因，作者有前

14、列腺增生癥和癌腫同時存在或前列腺手術(shù)后短期發(fā)現(xiàn)膀胱癌腫的病例。因此，前列腺增生癥出現(xiàn)明顯血尿者，應(yīng)進行尿細胞學(xué)、B超、膀胱鏡檢查，確定是否存在癌腫。,治療,混合性膀胱鱗狀細胞癌，可根據(jù)混合癌的組織類型及各種組織比例選用放療或化療配合手術(shù)的綜合治療，預(yù)后較純鱗癌效果好。 鱗癌組織學(xué)顯示常較預(yù)計的浸潤范圍較深較廣，因而膀胱部分切除往往達不到預(yù)期目的。根治性全膀胱切除及大塊完整切除臍尿管腫瘤是治療惟一選擇。放、化療無效。腫瘤常轉(zhuǎn)移

15、至髂窩、腹股溝、大網(wǎng)膜、肝、肺和骨骼等處。因此治療要非常積極。經(jīng)尿道切除、膀胱部分切除或放療均難以奏效。,治療,術(shù)前放療(或不放療)及根治性膀胱全切除為首選治療方案。用于移行細胞癌的化療方案對鱗狀細胞癌無效。本病尿道復(fù)發(fā)的幾率較高(50%)，故在膀胱全切除時宜行尿道切除。,預(yù)后,本病預(yù)后差，5年生存率為20%左右。,預(yù)防,膀胱癌的預(yù)防有5個方面： ①針對病因采取預(yù)防措施，如已經(jīng)肯定在外來致癌因素中，染料、橡膠、皮革等工種能引起

16、膀胱癌的發(fā)生，吸煙和服用某些藥物，膀胱癌的發(fā)病率明顯增高，這就要求改善染料、橡膠、皮革等工業(yè)的生產(chǎn)條件，提倡禁止吸煙，避免大量、長期服用可致膀胱癌的藥物。②高度重視血尿患者的密切隨訪，尤其是對40歲以上的男性不明原因的肉眼血尿，原則上要采取嚴(yán)格正規(guī)的診斷檢查，進行膀胱腫瘤的篩選，包括膀胱鏡檢查。,預(yù)防,③開展群眾性普查工作，尤其對高發(fā)人群的普查。④加強基礎(chǔ)和臨床研究工作，包括提高無創(chuàng)傷性檢查、早期確診膀胱腫瘤的準(zhǔn)確率和研制防止膀胱腫瘤復(fù)

17、發(fā)的藥物。⑤開展腫瘤的宣教工作，普及有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，提高群眾對泌尿系腫瘤的認識，使他們認真參加定期體檢，樹立早期就診意識，以利膀胱腫瘤的早期診斷。,基本概述,膀胱鱗狀細胞癌又稱表皮樣癌、角化性癌、棘細胞癌等，比較少見，占膀胱腫瘤的1.6%～7%。但在血吸蟲病流行區(qū)的埃及和非洲較常見，可達55%，它們被特稱為“血吸蟲性膀胱癌”。非血吸蟲性膀胱鱗癌通常由膀胱結(jié)石、長期留置尿管或膀胱憩室所引起的慢性刺激所致。高達80%的截癱病人有膀胱鱗狀上皮

18、化生，其中約5%可發(fā)展為鱗狀細胞癌。,發(fā)病原因,慢性尿路感染是膀胱鱗狀細胞癌的主要病因，在90%～93%的膀胱鱗狀細胞癌病人的尿中，可長期有膿細胞和白細胞存在。慢性炎癥刺激可使移行上皮鱗狀化生、細胞間變、癌變。也有認為感染后有的細菌將硝酸鹽轉(zhuǎn)變?yōu)橛兄掳┳饔玫膩喯跛猁}和亞硝胺，進而引起癌腫。膀胱內(nèi)結(jié)石、導(dǎo)尿管等異物刺激也為鱗狀細胞癌的重要病因。膀胱結(jié)石合并鱗狀細胞癌率為0.074%～9.9%（Sarma，1970；Bessette，197

19、4），然而鱗狀細胞癌合并結(jié)石率高達2.77%～47%（朱良春，1980；張思孝，1987）。,發(fā)病原因,結(jié)石長期刺激可引起組織細胞增生、癌變。長期留置導(dǎo)尿管的慢性刺激亦可引起癌腫發(fā)生。Kaufman（1977）報告62例脊髓損傷病人，留置導(dǎo)尿管10年以上者80%有膀胱鱗狀化生，6個月～10年者42%有膀胱鱗狀化生，而未放置導(dǎo)尿管者膀胱鱗狀化生率僅為20%。留置導(dǎo)尿管10年以上的25例中5例發(fā)生鱗狀細胞癌，而且同時有彌漫性炎癥、鱗狀上皮化

20、生和膀胱原位癌。表明膀胱慢性炎癥、結(jié)石、異物等互為因果，常同時存在，均可引起膀胱移行上皮鱗狀化生、細胞間變、非典型增生、導(dǎo)致癌變。,發(fā)病原因,埃及血吸蟲病流行的埃及、非洲、中東地區(qū)，膀胱癌的膀胱壁中70%可查見血吸蟲卵，故認為埃及血吸蟲感染為膀胱鱗狀細胞癌的病因之一，但其致癌機理尚不明確，膀胱黏膜白斑病等病變在某些因素作用下可進一步發(fā)展為癌腫。,疾病檢查,⒈尿常規(guī)檢查潛血陽性。 ⒉膀胱鱗狀細胞癌的尿細胞學(xué)檢查陽性率較移行細胞癌高

21、。 ⒊膀胱鏡可明確癌腫的位置、數(shù)目及大小，常表現(xiàn)為團塊狀、潰瘍型、菜花狀或廣基乳頭狀，表面不光滑，可有出血、壞死。周圍有充血、水腫等炎癥表現(xiàn)。伴有結(jié)石時可見結(jié)石區(qū)膀胱壁片狀隆起或潰瘍。 ⒋IVU能顯示膀胱內(nèi)充盈缺損及了解上尿路的情況，有助于臨床分期。 ⒌B超掃描顯示膀胱實性，回聲不均質(zhì)團塊，邊界不清。,臨床診斷,血尿和膀胱刺激癥狀，約80%出現(xiàn)血尿，以全程肉眼血尿為主。有膀胱刺激癥狀者約占70%，以尿痛為主，特點

22、為癥狀重，藥物不能緩解。排尿不暢和尿流梗阻者發(fā)生率也較移行細胞癌多見。 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，影像學(xué)及組織學(xué)檢查可以明確診斷。,治療方法,混合性膀胱鱗狀細胞癌，可根據(jù)混合癌的組織類型及各種組織比例選用放療或化療配合手術(shù)的綜合治療，預(yù)后較純鱗癌效果好。 鱗癌組織學(xué)顯示常較預(yù)計的浸潤范圍較深較廣，因而膀胱部分切除往往達不到預(yù)期目的。根治性全膀胱切除及大塊完整切除臍尿管腫瘤是治療惟一選擇。放、化療無效。腫瘤常轉(zhuǎn)移至髂窩、腹股溝

23、、大網(wǎng)膜、肝、肺和骨骼等處。因此治療要非常積極。經(jīng)尿道切除、膀胱部分切除或放療均難以奏效。,治療方法,術(shù)前放療（或不放療）及根治性膀胱全切除為首選治療方案。用于移行細胞癌的化療方案對鱗狀細胞癌無效。該病尿道復(fù)發(fā)的幾率較高（50%），故在膀胱全切除時宜行尿道切除。,疾病預(yù)防,⒈針對病因采取預(yù)防措施，如已經(jīng)肯定在外來致癌因素中，染料、橡膠、皮革等工種能引起膀胱癌的發(fā)生，吸煙和服用某些藥物，膀胱癌的發(fā)病率明顯增高，這就要求改善染料、橡膠、皮革

24、等工業(yè)的生產(chǎn)條件，提倡禁止吸煙，避免大量、長期服用可致膀胱癌的藥物?！?⒉高度重視血尿患者的密切隨訪，尤其是對40歲以上的男性不明原因的肉眼血尿，原則上要采取嚴(yán)格正規(guī)的診斷檢查，進行膀胱腫瘤的篩選，包括膀胱鏡檢查。,疾病預(yù)防,⒊開展群眾性普查工作，尤其對高發(fā)人群的普查。 ⒋加強基礎(chǔ)和臨床研究工作，包括提高無創(chuàng)傷性檢查、早期確診膀胱腫瘤的準(zhǔn)確率和研制防止膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的藥物。 ⒌開展腫瘤的宣教工作，普及有關(guān)