范伏元教授中醫(yī)藥在風濕性疾病中的治療作用_第1頁
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文檔簡介

1、中醫(yī)藥在風濕性疾病中的治療作用、地位和常見誤區(qū),范伏元,風濕病的概念,風濕性疾病是泛指骨、關節(jié)及其周圍軟組織,如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的一組疾病。其發(fā)病原因有感染性的(感染性關節(jié)炎)、免疫性的(RA)、代謝性的(甲旁亢)、內(nèi)分泌性的(痛風)、退行性的(OA)、地理環(huán)境性的(大骨節(jié)?。?、遺傳性的(先天性軟骨發(fā)育不全)、腫瘤性的(多發(fā)性骨髓瘤)等等。,風濕性疾病的范圍,風濕性疾病是“風濕關節(jié)病”+自身免疫?。ńY(jié)締組織病、膠原性疾?。?、

2、“風濕關節(jié)病”:骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎。2、自身免疫?。杭t斑狼瘡、干燥綜合癥、硬皮病、皮肌炎、白塞氏病、韋格氏肉芽腫、血管炎等。3、軟組織疾病等百余種疾病。,風濕性疾病的轉(zhuǎn)歸,風濕性疾病大多是慢性、反復發(fā)作、長期折磨人的疾病,所以有人將其轉(zhuǎn)歸稱之為五“D”,即死亡(death)、殘廢(disability)、痛苦(discomfort)、經(jīng)濟損失(dollar lost)、藥物中毒(drug toxicty),其對

3、病人造成的危害令人痛心。,中醫(yī)認識--病名,痹證、痹病:“痹”作為病名,有廣義與狹義之分。 廣義之痹泛指機體為病邪閉阻,而致氣血運行不利,或臟氣不宣所發(fā)生的各種病證。 狹義之痹即指痹證、痹病、風濕病,是因風寒濕邪雜合為患,造成機體氣血閉阻,出現(xiàn)肢體關節(jié)疼痛、重著等甚或累及臟腑的一類病證。,中醫(yī)認識--分類,按病因分類:五淫痹--風痹、寒痹、濕痹、熱痹、燥痹。 按部位分類:①五體痹—皮痹、肌痹、脈痹、筋痹、骨痹。②臟腑痹

4、—肺痹、脾痹、心痹、肝痹、腎痹、胞痹、腸痹、三焦痹。③十二筋痹—手、足太陽經(jīng)筋痹、手、足少陽經(jīng)筋痹…④肢體痹—頸、肩、臂、手、背、腰、脊、膝…,中醫(yī)認識--病因病機,內(nèi)因:虛(氣、血、肝、腎)外因:風、寒、濕、熱、痰、瘀。,一、類風濕性關節(jié)炎二、強直性脊柱炎三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡四、痛風,常見風濕性疾病,類風濕關節(jié)炎不僅是關節(jié)疾病,而且是自身免疫疾病1、慢性破壞性關節(jié)病變?yōu)樘卣?、全身多系統(tǒng)受累,類風濕性關節(jié)炎,骨膜病變是疾

5、病的禍根骨膜滲出,細胞浸潤骨膜肥厚增生形成許多絨毛 破壞軟骨,導致關節(jié)腔消失、關節(jié)融合、強直,形成畸形。,類風濕性關節(jié)炎,止痛消腫僅僅是暫時的措施,防止骨破壞和畸形癱瘓才是目的。,1、有20%的類風濕患者RF(-)。2、高滴度RF陽性才有診斷意義。有5%的正常人和其它疾病RF(+),隨年齡的增高陽性率可增高,75歲以上陽性率達2%-25%。所以低滴度的RF(+)不能診斷為類風濕。3、RF滴度越高,活動性越高。4、干燥綜合癥70

6、%有關節(jié)炎,40%RF(+),常誤診為類風濕。,類風濕因子(RF)不是診斷決定因素,CRP與RA的相關性,CRP是一種急性時相蛋白,臨床意義與ESR相同,但不受紅細胞、血色素、脂質(zhì)和年齡等因素的影響,是反映炎癥感染和療效的良好指標。RA活動期明顯升高,且比血沉出現(xiàn)早、消失快。CRP含量愈高,表明疾病活動度愈大。,ASO抗體與RA無關,人體被A族溶血性鏈球菌感染后2周,患者血清中即可出現(xiàn)ASO,3~4周達到高峰,可持續(xù)較長時間。如血清AS

7、O效價不斷上升,提示近期有鏈球菌感染,對急性扁桃體炎、急性腎炎、風濕熱的診斷有重要意義。RA患者ASO不升高,可作為與風濕熱的鑒別診斷。,抗CCP抗體,臨床資料顯示,CCP抗體對RA具有相當高的特異性和敏感性(68%~75%),即使是RA早期患者,敏感度也有40%~60%。還有學者認為,CCP抗體不僅是RA早期診斷指標,而且是鑒別侵蝕性、非侵蝕性RA的靈敏指標,CCP抗體陽性者通常出現(xiàn)或易發(fā)展成較抗體陰性者更嚴重的關節(jié)骨質(zhì)破壞。,類風濕

8、診斷進展1、抗環(huán)瓜氨酸肽(抗CCP抗體)為類風濕的一個高度特異的新指標,其敏感性是68%,特異性是96%。2、手部MRI可早期發(fā)現(xiàn)和診斷。,類風濕性關節(jié)炎進展,RA關節(jié)表現(xiàn),初期可以出現(xiàn)單一或多個關節(jié)腫痛,多為手指和(或)足趾關節(jié)對稱性腫痛,近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)及足關節(jié)最多見,其次為肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關節(jié),遠端指間關節(jié)(DIP)及脊柱極少受累。受累關節(jié)炎癥導致充血水腫或滲液,常使關節(jié)壓痛及僵硬不適。關節(jié)疼痛以夜間

9、、晨間或關節(jié)啟動時為著,酸痛、脹痛難忍或向關節(jié)周圍放射。,RA關節(jié)外表現(xiàn),皮膚表現(xiàn) 15﹪~20﹪RA出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié),稱為類風濕結(jié)節(jié)。肺部表現(xiàn) RA肺部受累表現(xiàn)為胸膜炎或彌漫性間質(zhì)性肺炎。心臟表現(xiàn) RA可以出現(xiàn)心包炎,心包積液為滲出性。偶爾可以有心臟壓塞,有時類風濕關節(jié)出現(xiàn)于心肌、心瓣膜,引起心瓣膜關閉不全。,RA關節(jié)外表現(xiàn),眼部表現(xiàn) 30﹪RA有干燥性角膜炎,類風濕鞏膜時,可引起鞏膜外層炎、鞏膜炎、鞏膜軟化或穿孔,引起視

10、力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) RA神經(jīng)系統(tǒng)損害多由血管炎引起,出現(xiàn)單個或多個肢體局部性感覺缺失、垂腕征、垂足證或腕管綜合征。其他除上述系統(tǒng)表現(xiàn)外,活動期RA還可出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大、貧血、體重減輕、肝脾腫大等關節(jié)外癥狀。,類風濕結(jié)節(jié),類風濕結(jié)節(jié)是重要的關節(jié)外病變之一,見于20﹪~25﹪的RA患者,結(jié)節(jié)為結(jié)實的圓形或橢圓形腫塊,多見于經(jīng)常受壓或摩擦部位的皮下、肌腱或骨膜上,也可見于肺、胸膜、心包、心肌或硬腦膜等內(nèi)臟深層。,1、晨僵:至少1

11、小時(>6周)。2、多關節(jié)炎:14個關節(jié)區(qū)中>3個同時腫脹或積液(>6周)。3、手關節(jié)炎:腕關節(jié)或掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹(>6周)。4、對稱性關節(jié)炎(>6周)。5、皮下結(jié)節(jié)。6、X線:手和腕關節(jié)的X線改變。7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常人的陽性率<5%)。具備4條或4條以上診斷的敏感性94%,特異性89%。,1987年修訂的RA診斷標準,一、受累關節(jié)情況受累關節(jié)情況 受累關節(jié)數(shù)

12、 得分(0-5分)中關節(jié) 1 0 2-10 1 小關節(jié) 1-3 2

13、4-10 3至少一個為小關節(jié) >10 5,ACR/EULAR2009標準,二、血清學 得分(0-3分) RF或抗CCP抗體均陰性 0 RF或抗CCP抗體至少一項 低滴度陽性

14、 2 RF或抗CCP抗體至少一項 高滴度(>正常3倍)陽性 3三、滑膜炎持續(xù)時間 得分(0-1) <6周

15、 0 > 6周 1,ACR/EULAR2009標準,四、急性時相反應物 得分(0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高

16、 1 至少一個關節(jié)痛,并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或MRI);同時排除了其他疾病引起的關節(jié)炎,并有典型的常規(guī)放射學RA骨破壞的改變,可診斷為RA。另外,該標準對關節(jié)受累情況、血清學指標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應物4個部分進行評分,總得分在6分以上也可診斷RA。,ACR/EULAR2009標準,早期RA,1

17、.滑膜炎2.X線、CT、MRI3.病程,RA的特殊類型,老年類風濕關節(jié)炎 老年人多以多肌痛起病,主要表現(xiàn)為肩和臀部肌肉嚴重僵硬和疼痛,可伴前臂、腕和手的彌漫性腫脹以及肩關節(jié)腫脹,RF常陰性,病情較輕,對小劑量糖皮質(zhì)激素反應良好。,RA的特殊類型,緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征 也稱之為RS3PE,臨床表現(xiàn)為對稱性腕關節(jié)、屈肌腱鞘及手小關節(jié)的急性炎癥,伴手背部可凹性水腫。雙側(cè)肘、肩、髖、膝、踝及足關節(jié)均可受累

18、。患者RF呈持續(xù)陰性,且對多種非甾體抗炎藥反應差。,RA的特殊類型,回紋型風濕癥 以急性關節(jié)炎的反復發(fā)作為特征。常以單關節(jié)起病,數(shù)小時內(nèi)迅速波及多關節(jié)。好發(fā)于手指、腕、肩及膝關節(jié),出現(xiàn)紅、腫現(xiàn)象。所有癥狀在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)完全消退,發(fā)作間隙期關節(jié)完全正常,故稱為復發(fā)型起病。,RA的特殊類型,血清陰性類風濕關節(jié)炎 RF陰性的RA稱為血清陰性RA,較血清陽性RA少有胸膜炎、心包炎、血管炎和干燥綜合征等關節(jié)外表現(xiàn),骨質(zhì)侵襲也較少或輕,

19、對治療反應好,預后良好。,常用的慢作用抗風濕藥1、甲氨蝶吟(每周一次3片)2、來氟米特(愛諾華)(1片bid)3、柳氮磺吡啶(8-12片/日、分2-3次)4、羥氯喹(紛樂)(2片bid),類風濕性關節(jié)炎的治療,少用的慢作用抗風濕藥青霉胺環(huán)孢素環(huán)磷酰胺硫唑嘌吟,類風濕性關節(jié)炎的治療,慢作用抗風濕藥的共同特點1、起效慢:至少6~8周,甚至3月。2、療程長:維持治療1-8年以上。3、療效好:消除癥狀,替代激素,延緩變形。

20、4、對關節(jié)外癥狀有效。5、相對激素和非甾體抗炎藥副作用小,安全性高。,類風濕性關節(jié)炎的治療,常用治療方案甲氨蝶吟+ 氯喹甲氨蝶吟+柳氨磺吡啶甲氨蝶吟+氯喹+柳氨磺吡啶來氟米特+氯喹來氟米特+柳氨磺吡啶甲氨蝶吟治療風濕病已有20余年的歷史,其療效肯定、安全可靠、價格低廉成為治療的首 選,類風濕性關節(jié)炎的治療,激素在類風濕的應用激素在類風濕治療中的作用地位經(jīng)歷了從“無限希望﹣否定﹣重新肯定”的過程?,F(xiàn)在激素在類風濕治療中的

21、地位已經(jīng)無可爭議。小劑量激素在控制關節(jié)癥狀的方面和非甾體類抗炎藥物沒有明顯的差異,但副作用發(fā)生率顯著低于非甾體類抗炎藥物,而且不很嚴重。小劑量的激素在類風濕治療中的“利>弊”的作用似乎已經(jīng)為大多數(shù)人所接受。,類風濕性關節(jié)炎的治療,類風濕關節(jié)炎治療藥物的百年進展生物制劑是類風濕治療史上的里程碑,革命性突破,是最令人振奮的突破。生物制劑可將關節(jié)破壞延緩至既往無法達到的程度,比過去的藥都要好。,類風濕性關節(jié)炎的治療,生物制劑的特點:1

22、、是目前治療類風濕和強直性脊柱炎等病的最好藥物2、起效快,有效率高3、副作用少,更安全4、作用強,能夠替代激素和止痛藥5、能夠更有效地防止手足關節(jié)和脊柱變形,類風濕性關節(jié)炎的治療,新型慢作用藥:艾拉莫德艾拉莫德是一個新型的慢作用抗風濕藥物,具有非甾體類抗炎藥物的作用,可抗炎鎮(zhèn)痛。又可以抑制細胞因子生成,還具有抗骨吸收作用和促骨形成作用。我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn),其見效較快,能較快緩解患者臨床癥狀,改善病情。在慢作用抗風濕藥聯(lián)合用藥

23、時,是一個較好的選擇。,類風濕性關節(jié)炎的治療,ACR的RA緩解標準,1、晨僵時間低于15分鐘2、無疲勞感3、無關節(jié)疼痛4、無關節(jié)壓痛或活動時無關節(jié)痛5、無關節(jié)或腱鞘腫脹6、ESR女性<30mm/1h,男性<20mm/1h符合以上6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解。,RA的中醫(yī)病名,近代焦樹德教授提出“尪痹”之名。尪,意指足跛不能行,脛曲不能伸,身體羸弱的廢疾。國家標準《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》和《實用中醫(yī)內(nèi)科學&

24、#183;痹證》采用其作為標準病名。,尪痹的定義,因風寒濕熱之邪留滯于筋骨關節(jié),久之損傷肝腎陰血,以關節(jié)晨僵,小關節(jié)對稱性多發(fā)性腫痛,活動受限,甚至僵硬變形為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。,歷代中醫(yī)的治療,1、《內(nèi)經(jīng)》對痹病的治療僅概括性提出針刺及藥熨方法。2、《傷寒論》載有祛風勝濕之桂枝附子湯,溫經(jīng)散寒、除濕止痛之甘草附子湯,散風除濕之麻杏薏甘湯。治療歷節(jié)之烏頭湯、桂枝芍藥知母湯。這些方劑組方嚴謹,用藥精當,療效確切,為后世所遵循。,歷

25、代中醫(yī)的治療,3、唐代孫思邈著有《備急千金要方》:該書收集了許多治療痹證的方劑。其中的獨活寄生湯是對后世影響較深的方劑,至今在臨床上仍廣泛運用。4、宋代《太平圣惠方》:在痹病的的分類上明確提出了“熱痹”病名,在宋代醫(yī)籍記載的方劑中開始更多的使用蟲類藥。如:地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶、白花蛇等。,歷代中醫(yī)的治療,5、金元四大家對痹病的認識和治療各有特色。張子和強調(diào)濕熱致病謂“痹病以濕熱為源”,李東垣創(chuàng)羌活勝濕湯治風濕在表之證。 朱丹溪認為痹

26、證的病機與體質(zhì)有關,謂:“肥人肢體痛,多是風濕與痰濁流注經(jīng)絡而痛,瘦人肢體痛是血虛。”這種體質(zhì)與病機關系的認識對痹證的辨證論治非常有益。,歷代中醫(yī)的治療,6、溫病學派在痹證治療中也反應出溫病學的特點,吳鞠通對于痹證則分為熱偏重、濕偏重和寒熱錯雜三型。熱偏重者,用《溫病條辨》加減木防己湯合《金匱要略》白虎加桂枝湯加減。濕偏重者,用宣痹湯加減 。寒熱錯雜者,用《溫病條辨》杏仁薏苡湯合《金匱要略》桂枝芍藥知母湯加減。,歷代中醫(yī)的治療,葉天士從

27、通法治痹: ①初痹宣通,新邪急散。辨治新痹首以寒熱為綱,次析邪氣偏盛,法為“雖汗不解,貴乎宣通” 。屬寒者辛溫宣通經(jīng)氣,用“活絡丹” 、“蠲痛丹”等劑;屬熱者 “甘寒宣通經(jīng)脈”,用木防己湯、三妙丸等,使經(jīng)氣通達,邪不留存而凝著于氣血。,歷代中醫(yī)的治療,葉天士從通法治痹:②濕痹通陽,宣行滲利。展示了從陽明論治,調(diào)理飲食,防止痹證復發(fā)的效法良方。證之臨床,暑痹屬濕熱痹固然較多,但偏寒濕者亦不鮮見,葉氏仍以通陽宣行為治。,歷代中醫(yī)的

28、治療,葉天士從通法治痹:③虛痹通補,緩攻逐邪。氣虛者用黃芪五物湯增損溫通陽氣,隨證加入羌防、秦艽、海桐皮等以利達邪。若陽虛及腎,則加服右歸飲、鹿角片之類溫煦元陽。葉氏善擬當歸、川芎、黃柏等通補陰維,常用鹿角、沙苑、桂枝等溫通陽維,二維調(diào)和,諸脈周流,痹愈在望。,歷代中醫(yī)的治療,7、王清任在《醫(yī)林改錯》中強調(diào)血瘀在痹證的重要病理變化,用活血祛瘀法治療痹證,并創(chuàng)制了身痛逐瘀湯,王氏之說承前啟后對后世有較大影響。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,行業(yè)標準《

29、中醫(yī)病證診斷療效標準》中“尪痹”的證侯分類,共分6型:?風寒濕阻:關節(jié)腫脹疼痛、痛有定處,晨僵屈伸不利,遇寒則痛劇,局部畏寒怕冷,舌苔薄白,脈浮緊或沉緊。?風濕熱邪:關節(jié)紅腫疼痛如燎,晨僵,活動受限,兼有惡風發(fā)熱、有汗不解、心煩口渴、便干尿赤。舌紅,苔黃或燥;脈滑數(shù)。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,?痰瘀互結(jié):關節(jié)漫腫日久、僵硬變形、屈伸受限、疼痛固定、痛如錐刺、晝輕夜重、口干不欲飲,舌質(zhì)紫暗,苔白膩或黃膩,脈細澀或細滑 ?腎虛寒凝:關節(jié)疼痛腫

30、脹,晨僵,活動不利,畏寒怕冷,神倦懶動,腰背酸痛,俯仰不利,天氣寒冷加重。舌淡胖,苔白滑,脈沉細。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,國家局中醫(yī)診療方案亦分為六型1.風濕痹阻證—羌活勝濕湯2.寒濕痹阻證—烏頭湯合防己黃芪湯3.濕熱痹阻證—痹湯4.痰瘀痹阻證—小活絡丹5.氣血兩虛證—八珍湯合絕痹湯6.肝腎不足證—獨活寄生湯,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,?氣血虧虛:關節(jié)疼痛,腫脹僵硬,麻木不仁,行動艱難,面色淡白,心悸、自汗,神疲乏力,舌淡,苔薄白,脈細弱。

31、?肝腎陰虛:病久關節(jié)腫脹畸形,局部關節(jié)灼熱疼痛,屈伸不利,形瘦骨立,腰酸膝軟,伴有眩暈耳鳴,盜汗,失眠。舌紅,少苔,脈細數(shù)。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,《中藥臨床研究指導原則》則分為五型:?濕熱痹阻 ?寒濕痹阻?腎氣虛寒 ?肝腎陰虛?瘀血痹阻,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治1、早期治療以驅(qū)邪為主,重在分寒熱。早期可以按“三痹”進行辨證。偏于風者—關節(jié)游走性疼痛,可選用獨活寄生湯加減。偏于寒者

32、—關節(jié)冷痛,可選用烏頭湯加減。方中必用桂枝,桂枝之用有兩大作用,一可通陽,陽通則寒散。二可散表,類風關早期寒邪未深入于里,可從表散之。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治—早期偏于濕者——關節(jié)酸楚、重著,可選用薏苡仁湯,其中蒼術(shù)必不可少。偏于熱者——關節(jié)灼熱疼痛,可選用當歸拈痛湯加減。生地在熱痹治療中必用,該藥涼血活血,清熱生津而不滋膩,用于類風濕表現(xiàn)為熱痹癥狀者療效甚佳。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治—中期2、中期治療宜標本兼治,分辨氣血、虛

33、實此期患者已疼痛日久,辯證多寒熱錯雜、虛虛實實。治療當平調(diào)寒熱,補益氣血,化痰逐瘀,兼以祛風。祛風不可過用辛香發(fā)散之品,應在養(yǎng)血的基礎上酌加風中之潤藥,如:防風、天麻等。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治—中期偏于寒熱錯雜者,方用桂枝芍藥知母湯加減;偏于氣血虧虛者,方用三痹湯加減;偏于痰瘀痹阻者,方用身痛逐瘀湯加減。除辨證外還考慮從血分論治?;蝠B(yǎng)血祛風,或益氣活血,以期血行風自滅。方中當歸、白芍須重用,劑量應達30-50克左右,可獲良效。

34、此期還應加用蟲類藥以搜風通絡。,現(xiàn)代中醫(yī)的治療,分期論治3、晚期類風濕治療以培補肝腎為主。晚期病情復雜,病入筋骨,關節(jié)僵硬變形,不可屈伸。此為痹證日久,肝腎已虧,痰瘀停留于關節(jié)骨骱,痼結(jié)根深,難以逐除。治當培補肝腎為主,方選獨活寄生湯,根據(jù)其氣血陰陽之不足進行加減。,抗風濕中藥的使用體會,引經(jīng)藥:上肢加姜黃、桂枝、桑枝;下肢加牛膝、防己、木瓜、獨活;背痛加葛根或鹿角膠;腰痛加熟地、杜仲、川斷、狗脊、杞子、女貞子、胡桃肉等,以引藥力

35、直達病所。,抗風濕中藥的使用體會,藤類藥:藤類輕靈,易通利關節(jié)而達四肢,如絡石藤、忍冬藤、海風藤等。,抗風濕中藥的使用體會,蟲類藥:蟲蟻搜風剔絡,治痹邪深入經(jīng)隧,以逐邪外出,如烏梢蛇、白花蛇、蘄蛇、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、穿山甲、蜣螂蟲、九香蟲、僵蠶、水蛭、地龍、螞蟻等。,抗風濕中藥的使用體會,川烏、草烏的用法:兩者同俱祛風濕、散寒止痛的功效。川烏的常用量為3~9g,草烏的常用量為1.5~4.5g,如用散劑或酒劑,則用量應減至1/5~

36、1/3左右。在臨床實際應用中,諸多名家取舍有法,增減有度,常能取得非凡之療效 。,抗風濕中藥的使用體會,馬錢子的用法:主要成分為錢子堿、士的寧、奴伐新堿、士屈新堿等。性寒味苦,有大毒。成人用5~10毫克即可發(fā)生中毒現(xiàn)象,30毫克可致死亡。具有通經(jīng)活絡,軟堅散結(jié)的作用。它作用于骨髓,興奮其反射功能,使神經(jīng)沖動在神經(jīng)原易于傳導,也具有興奮和抑制過程,亦能提高平滑肌、橫紋肌、心肌的張力。內(nèi)服:入丸、散,1~2分(一日量)。外用:醋磨涂,研末吹

37、喉或調(diào)敷。,抗風濕中藥的使用體會,關節(jié)積液的藥物:白芷:“性味辛溫,芳香特甚,最能燥濕”?;骸吧夏馨l(fā)表,下利水道,為蕩熱燥濕之劑”。桂枝、澤瀉,抗風濕中藥的使用體會,止痛的藥物:川烏、草烏全蝎配蜈蚣烏梢蛇配百花蛇乳香配沒藥白芷、細辛,,強直性脊柱炎,強直性脊柱炎,強直性脊柱炎,,1.類似于中軸型類風濕2.對青少年危害大,強直性脊柱炎,1.B27(+)不一定是強直,大約有80%的人并不發(fā)生強直。2. B27(+)是

38、患脊柱關節(jié)病的高危因素?;紡娭毙约怪椎奈kU性較陰性者大100倍。3. B27(-)仍然有10%的可能是強直性脊柱炎。,強直性脊柱炎,常用的治療類風濕的慢作用抗風濕藥對強直性脊柱炎的外周關節(jié)炎效果比較好,而對中軸關節(jié)和脊柱變形的效果不理想。目前比較經(jīng)濟的藥物有沙利度胺(反應停)、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特。,強直性脊柱炎,強直性脊柱炎,生物制劑目前是強直性脊柱炎最好的藥物,其療效甚至比類風濕還要好。不僅療效明顯(有時一針見效),

39、而且遠期效果也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的慢作用抗風濕藥。,強直性脊柱炎診斷標準,1984年修訂的 強直性脊柱炎紐約標準  ①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月,疼痛隨活動改善,但休息不減輕;  ②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限;  ③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值;  ④雙側(cè)骶髂關節(jié)炎Ⅱ~Ⅳ 級,或單側(cè)骶髂關節(jié)炎Ⅲ - Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①一③條中的任何1條可確診為A

40、S。,,,強直性脊柱炎的中醫(yī)認識,病名—大僂凡癥見腰骶、胯疼痛,僵直不舒,繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎,或見生理彎度消失、僵直如柱、俯仰不能;或見腰彎、背突、頸垂、肩隨、形體羸瘦,或見關節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn),甚至可見“尻以代踵,脊以代頭”之征象,均可診斷為大僂。,強直性脊柱炎的中醫(yī)治療,分型論治(國家局)1.腎虛督塞證:腰骶、脊背、臀疼痛,僵硬不舒,牽及腰腿痛或酸軟無力,畏寒喜暖,得熱則舒,俯仰受限,活動不利,甚則腰脊僵直

41、或后凸變形,行走坐臥不能,舌質(zhì)暗紅,苔薄白或白厚,脈沉弦或沉弦細。治以補腎強督,祛寒除濕,方以補腎強督祛寒湯加減狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補、杜仲、桂枝、白芍、知母、獨活、羌活、續(xù)斷、防風、威靈仙、川牛膝、炙山甲。,強直性脊柱炎的中醫(yī)治療,2.腎虛濕熱證:腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適,身熱不揚、綿綿不解、汗出心煩、口苦粘膩或口干不欲飲,或見脘悶納呆、大便溏軟,或粘膩不爽,小便黃赤或伴見關節(jié)紅腫灼熱焮痛,或有積液,屈伸活動

42、受限,舌質(zhì)偏紅,苔膩或黃膩或垢膩,脈沉滑、弦滑或弦細數(shù)。 治以補腎強督,清熱利濕,方以補腎強脊清化湯加減。 狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛膝、苡仁、忍冬藤、桑枝、 絡 石藤 、白蔻仁、藿香、防風、防己、萆薢、澤瀉、桑寄生、炙山甲。,,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,美國風濕病學會(ACR)1997年推薦的SLE分類標準,1.頰部紅斑 固定紅斑,扁平或高起,在兩顴突出部位 2.盤狀紅斑 片狀高起于皮膚

43、的紅斑,粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓;陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕 3.光過敏 對日光有明顯的反應,引起皮疹,從病史中得知或醫(yī)生觀察到 4.口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍,一般為無痛性 5.關節(jié)炎 非侵蝕性關節(jié)炎,累及2個或更多的外周關節(jié),有壓痛,腫脹或積液 6.漿膜炎 胸膜炎或心包炎 7.腎臟病變 尿蛋白>0.5g/24小時或+++,或管型(紅細胞、血紅蛋白

44、、顆粒或混合管型) 8.神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病,除外藥物或已知的代謝紊亂 9.血液學疾病 溶血性貧血,或白細胞減少,或淋巴細胞減少,或血小板減少 10.免疫學異常 抗ds-DNA抗體陽性,或抗Sm抗體陽性,或抗磷脂抗體陽性(包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性) 11.抗核抗體 在任何時候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下,抗核抗

45、體滴度異常,2009 SLICC修改的ACR系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標準 (尚需進一步接受廣泛驗證和評價),確診條件:①腎臟病理證實為狼瘡腎炎并伴有ANA或抗dsDNA抗體陽性;②以上臨床及免疫指標中有4條以上標準符合(其中至少包含1個臨床指標和1個免疫學指標)。該標準敏感性為94%,特異性為92%,,臨床標準 1.急性或亞急性皮膚狼瘡2.慢性皮膚狼瘡3.口腔/鼻潰瘍4.不留瘢痕的脫發(fā)5.炎癥性滑膜炎,

46、內(nèi)科醫(yī)生觀察到的兩個或兩個以上關節(jié)腫脹或伴晨僵 的關節(jié)觸痛6.漿膜炎7.腎臟:用尿蛋白/肌酐比值(或24小時尿蛋白)算,至少500mg蛋白/24小時,或有紅細胞管型8.神經(jīng)系統(tǒng):癜癇發(fā)作,精神病,多發(fā)性單神經(jīng)炎,脊髓炎,外周或顱 神經(jīng)病變,腦炎(急性精神混亂狀態(tài))9.溶血性貧血10.白細胞減少(至少一次< 4000/mm3) 或淋巴細胞減少(至少一次< 1000/mm3)11.至少一次血小板減少(<100

47、,000/mm3),,免疫學標準1.ANA高于實驗室參考值范圍2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍(ELISA法另外,用此法檢測,需兩次高于實驗室參考值范圍)3.抗sm陽性4.抗磷脂抗體①狼瘡抗凝物陽性②梅毒血清學試驗假陽性③抗心磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度④抗b2糖蛋白陽性5.低補體①低C3②低C4③低CH506.在無溶血性貧血者,直接coombs試驗陽性,病情輕重評估,輕型SLE指診斷明確或高度懷疑

48、者,但臨床穩(wěn)定且無明顯內(nèi)臟損害。所有系統(tǒng)BILAG評分為C或D類,SLEDAI積分2系統(tǒng)達到B類者,或SLEDAI≥15分 狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE,,典型的SLE診斷并不困難,非典型的SLE常延誤診斷或誤診,這主要是沒有想到SLE的可能性,沒有進一步做相關的檢查。僅個別病人起病緩,進展慢,系統(tǒng)損害出現(xiàn)遲,如僅有低熱、關節(jié)痛和ANA(+),需要有一段觀察時間方能診斷在SLE的諸多表現(xiàn)中有任何一項都應想到SLE的可能

49、性。確有一些不典型的病人或早期病人以某個系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn),不伴有或很少有SLE的其它系統(tǒng)損害,這部分病人很容易誤診,應提高警惕,ANA僅是SLE的篩選指標,不是確診指標,ANA(+)對SLE的敏感性95%并不是ANA(+)就是SLE,其他疾病也會有ANA滴度不一定與疾病活動性相平行ANA(-)的SLE很罕見,此時診斷SLE要謹慎,激素的替代藥和助減劑,治療風濕性疾病糖皮質(zhì)激素的作用很重要,但要盡量減少劑量,縮短療程。甲氨蝶呤、

50、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)抱A-霉酚酸酯、來氟比特、柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、沙利度胺、生物制劑等藥的合理應用都可以起到替代藥和助減劑的作用。,SLE與妊娠,1.潑尼松<3片/d,病情穩(wěn)定半年以上,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒,遺傳幾率<5%2.在妊娠期間可用小量潑尼松和羥氯喹,也可以哺乳,SLE治療新進展,近年來對系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)發(fā)病機制的研究不斷深入,由組織病理學水平發(fā)展到細胞和分子生物學水平,從而促進了SLE藥物治

51、療學的進步。201 1年3月美國食品及藥品管理局(FDA)批準了人源化單抗——貝利單抗(Belimumab)上市用于治療SLE,結(jié)束了SLE半個多世紀來沒有新藥問世的尷尬局面。 另一方面,循證醫(yī)學資料的不斷積累使得風濕科醫(yī)生對SLE傳統(tǒng)治療藥物的應用有了更全面和深入的理解,進一步改進了SLE的治療策略,也對治療目標提出了更高要求。,糖皮質(zhì)激素劑量的最小化,糖皮質(zhì)激素仍然是SLE的一線治療選擇,因其廣泛的抗炎和免疫抑制作用,在SL

52、E累及重要臟器及合并急危重癥的治療中具有不可替代的作用。大劑量激素所帶來的諸多不良反應早已為人熟知,但SLE穩(wěn)定期激素的維持劑量及療程在不同學科、不同醫(yī)生間還未達成共識。美國對Hopkins狼瘡患者的隊列觀察發(fā)現(xiàn),激素平均劑量>6 mg/d時,患者的臟器損害發(fā)生風險增高50%,如果>18~20 mg/d,風險進一步增高到2.5倍,而遠期發(fā)生心血管事件的風險增高4倍。2010年美國風濕病學會(ACR)的指南也指出,對激素繼發(fā)骨

53、質(zhì)疏松不存在所謂的安全劑量和療程。由此可見在SLE的治療中應盡可能實現(xiàn)激素的最小化。,糖皮質(zhì)激素劑量的最小化,免疫抑制劑的激素助減作用,已有不少研究證實。一項長期前瞻性觀察性研究顯示,納入40例狼瘡腎炎(LN)患者,誘導期僅予維持劑量的激素治療,并分為≥20 mg/d組和<20 mg/d組,兩組均予CTX500~1500 mg/m2每月輸注治療。結(jié)果在治療24個月時,總體完全緩解率可達62.5%;平均隨訪10.4年后,兩組腎病復發(fā)

54、的風險并無顯著差別。在另一項研究中,18例SLE患者(111、1V、LN)在誘導期接受利妥昔單抗和甲潑尼龍靜脈輸注2次,僅以MMF作為維持期治療而未應用激素,結(jié)果表明1年后完全緩解率達78%,與激素聯(lián)合CTX或MMF方案的緩解率相似。這些研究顯示,充分應用免疫抑制劑甚至生物靶向藥物有助于在保證病情穩(wěn)定的前提下減少甚至停用激素。,糖皮質(zhì)激素劑量的最小化,重視免疫抑制劑作為激素助減劑的早期應用,而不宜只在激素治療失敗或在減量過程中病情復發(fā)才

55、考慮使用。免疫抑制劑的選擇應根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù),依SLE的活動性和受累器官而不同。如,環(huán)磷酰胺(CTX)和霉酚酸酯(MMF)可用于狼瘡腎炎和其他重型狼瘡,甲氨蝶呤和硫唑嘌呤(AZA)可用于中度活動的SLE及關節(jié)炎,羥氯喹可單用于輕癥狼瘡、狼瘡皮膚病變及合抗磷脂綜合征的患者。此外,越來越多的新型免疫抑制劑逐漸被引入到SLE的治療,例如來氟米特、環(huán)孢素和他克莫司,為治療提供了更多選擇。免疫抑制劑的選擇還應兼顧患者的耐受性以及每種免疫抑制

56、劑的毒副作用,例如CTX對于卵巢功能的抑制作用。,SLE診治水平的進展,1.1999年對50例SLE患者的18年隨訪結(jié)果顯示:第5、10年生存率分別為98%和84%,與國際水平相一致。2.合理精確地用藥可以讓SLE患者正常生活、工作,保持容貌;可以旅游、出國讀書;可以結(jié)婚、生育、哺乳;可以擔任較繁重的工作。,SLE的中醫(yī)治療,SLE中醫(yī)病名--陰陽毒:是機體由于感受毒邪致使陰陽失調(diào),引起的一種以面部紅斑、咽痛口瘡、關節(jié)疼痛,亦可伴有臟

57、腑損傷等全身病變的疾病。,SLE的中醫(yī)治療,1、熱毒血瘀證:斑疹鮮紅、面赤,關節(jié)肌肉酸痛、口瘡、小便黃、大便秘結(jié)、舌紅苔黃、脈弦滑或洪數(shù)。相當于SLE以皮損為主要表現(xiàn)者。治以涼血解毒、祛瘀消斑方用 犀角地黃湯合四妙勇安湯加減。,SLE的中醫(yī)治療,2.風濕痹阻證:肢體關節(jié)疼痛、重著,或有腫脹,痛處游走不定,關節(jié)屈伸不利,四肢肌肉酸痛或困重。舌質(zhì)紅,苔膩、脈滑或弦。相當于SLE以關節(jié)和肌肉病變?yōu)橹髡咧我造铒L除濕,通絡止痛方以大秦艽湯

58、加減,SLE的中醫(yī)治療,3.氣血虧虛證:神疲乏力、頭暈,心悸、氣短、自汗,面黃少華,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細弱。相當于SLE紅細胞或白細胞或血小板輕度減少為主要表現(xiàn)者。治以益氣補脾、養(yǎng)血活血方用歸脾湯加減,SLE的中醫(yī)治療,4.肝腎陰虛證:低熱,盜汗。面顴潮紅,局部斑疹暗褐,口干咽燥,腰膝酸軟,脫發(fā),眼睛干澀或 視物模糊,月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),舌質(zhì)紅,苔少或光剝,脈細或細數(shù)。治以滋補肝腎,養(yǎng)陰清熱方用青蒿鱉甲湯加減,痛風性關節(jié)炎,,血尿

59、酸正常也不能排除痛風的診斷,30%急性痛風患者血尿酸不高。,美國風濕病學會推薦的診斷標準,具備以下A、B、C三項中的任何一項者可做出痛風性關節(jié)炎診斷:A.滑液檢出尿酸結(jié)晶;B.經(jīng)化學檢測證實的痛風石;C.有以下12條中的6條者,即:,痛風臨床特征,急性關節(jié)炎發(fā)作>1次;最大關節(jié)炎癥在一天內(nèi);單關節(jié)炎;關節(jié)發(fā)紅;拇趾跖趾關節(jié)痛或腫單側(cè)拇趾跖趾關節(jié)受累,痛風臨床特征,單側(cè)跗骨關節(jié)受累;可疑痛風石;血尿酸高;一個關

60、節(jié)非對稱性腫(x線片)無破壞的皮質(zhì)下囊腫(x線片)關節(jié)炎發(fā)作時滑液培養(yǎng)陰性,急性發(fā)作處理中常見的四個錯誤,靜脈輸注抗生素靜脈輸注地塞米松用別嘌呤醇大劑量用秋水仙堿,急性發(fā)作期的首選治療藥物,1.非甾體類抗炎藥見效快,短期使用不良反應少,成為治療痛風性關節(jié)炎的首選藥物2.越早用效果越好3.要特別注意胃腸道的損傷和保護4.副作用明顯小于秋水仙堿,急性發(fā)作期的首選治療藥物,首次推薦使用激素口服或局部關節(jié)腔注射;因秋水仙堿有效

61、劑量和中毒劑量過于接近而被作為第三選擇;如伴發(fā)高血壓或高血脂的患者要考慮分別使用氯沙坦和非諾貝特,因它們有中度降尿酸作用。,急性發(fā)作期不應用降尿酸藥,降尿酸藥物本身沒有抗炎止痛作用,不能解除急性癥狀,相反有加重炎癥,延遲緩解的可能。有10~20%患者因為血中尿酸下降,使痛風石溶解,導致尿酸鹽進入血液而誘發(fā)急性發(fā)作,加重炎癥反應或引起轉(zhuǎn)移性關節(jié)炎發(fā)作。因此在急性期不宜加用降尿酸藥,如別嘌呤醇等。,痛風患者降尿酸治療的達標數(shù)值,不是血尿

62、酸的正常值上限(417μmol/L),而是357μmol/L(6mg/dL),維持在這個水平以下才能預防急性發(fā)作,防止痛風結(jié)節(jié)形成,保護腎功能。,降尿酸的藥物,飲食治療的誤區(qū):過分依賴嚴格的飲食控制,內(nèi)源性尿酸 80% 外源性尿酸20%高嘌呤飲食并不是痛風的原發(fā)病因,只是發(fā)作的誘發(fā)因素。嚴格限制飲食僅能降低血尿酸1mg/dL,多數(shù)病人不能降到理想目標值,因此并未從根本上去除痛風發(fā)作的原發(fā)病因。,間歇期

63、處理中常見的的四個錯誤,一概用別嘌呤醇,很少用立加利仙血尿酸控制未達到360μmol/L以下未告誡患者終生服藥,定期監(jiān)測血尿酸。療程較短,停藥過早一年發(fā)作1次的患者也加用降尿酸藥。,痛風的中醫(yī)治療,1.濕熱蘊結(jié)證:局部關節(jié)紅腫熱痛,發(fā)病急驟,病及一個或多個關節(jié),多兼有發(fā)熱、惡風、口渴、煩悶不安或頭痛汗出,小便短黃,舌紅苔黃或黃膩,脈弦滑數(shù)。治以清熱利濕、通絡止痛。方用三妙散合當歸拈痛湯加減。,痛風的中醫(yī)治療,2.脾虛濕阻證:主

64、癥狀期,或僅有輕微的關節(jié)癥狀,或高尿酸血癥,或見身困倦怠,頭昏頭暈,腰膝酸痛,納食減少,脘腹脹悶,舌質(zhì)淡胖或舌尖紅,苔白或黃厚膩,脈細或弦滑。治以健脾利濕,益氣通絡。方用黃芪防己湯加減,痛風的中醫(yī)治療,3.寒濕痹阻證:關節(jié)疼痛,腫脹不甚,局部不熱,痛有定處,屈伸不利,或見皮下結(jié)節(jié)或痛風石,肌膚麻木不仁,舌苔薄白或白膩,脈弦或濡緩。治以溫經(jīng)散寒,除濕通絡方用烏頭湯加減。,痛風的中醫(yī)治療,4.痰瘀痹阻證:關節(jié)疼痛反復發(fā)作,日久不愈,

65、時輕時重,或呈刺痛,固定不移,關節(jié)腫大,甚至強直畸形,屈伸不利,皮下結(jié)節(jié),或皮色紫暗,脈弦或沉澀。治以活血化瘀,化痰散結(jié)方用桃紅四物湯合當歸拈痛湯加減。,中醫(yī)藥在風濕性疾病中的作用與地位,1.主要作用:RA、AS、SLE、痛風、OA等等2.輔助作用:止痛、減輕水腫、增強療效、減輕毒副作用等等,風濕性疾病中的診療誤區(qū),1.醫(yī)生的誤區(qū):(1)盲目自信,夸大療效(2)不辨病只辯證(3)只講生活質(zhì)量不管病情活動度(4)不相信中

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