2015多重耐藥菌的監(jiān)測及醫(yī)院感染管理省院感中心

1、多重耐藥菌的監(jiān)測及醫(yī)院感染管理,江西省腫瘤醫(yī)院院感科 袁水斌,內(nèi)容提要一、多重耐藥菌的定義和實(shí)驗(yàn)室判斷標(biāo)準(zhǔn)二、多重耐藥菌可能流行暴發(fā)的醫(yī)院感染管理三、多重耐藥菌的目標(biāo)監(jiān)測四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施五、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度建設(shè),（一）、多重耐藥菌(Multidrug-Resistant Organism, MDRO)的定義 主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐

2、藥的細(xì)菌。常見多重耐藥菌如下：（除產(chǎn)ESBL腸桿菌外，其它多重耐藥菌均要求隔離）◆耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）◆耐萬古霉素腸球菌（VRE）◆產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌◆耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細(xì)菌（CRE） 包括：產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）腸桿菌科細(xì)菌 產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細(xì)菌如肺炎克雷伯菌等◆多重耐藥或耐碳青霉烯類抗菌藥

3、物鮑曼不動桿菌（MDR/CR-AB）◆多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）◆多重耐藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB)◆多重耐藥的艱難梭菌（厭氧菌）:其致病性由是否產(chǎn)腸毒素決定，是醫(yī)院感染腹瀉中最常見的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失調(diào)或因腫瘤化療后對本菌敏感。四分之一病人可自行緩解。,一、多重耐藥菌定義和實(shí)驗(yàn)室判斷標(biāo)準(zhǔn),1.多重耐藥細(xì)菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ：

4、 多重耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。2.廣泛耐藥細(xì)菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)： 廣泛耐藥細(xì)菌指細(xì)菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對粘菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。3.全耐藥細(xì)菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)： 全耐藥細(xì)菌指對所有分類的常用抗菌藥

5、物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括粘菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。,,,,,,,,,,,XDR,PDR,僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）,全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）,包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,,廣泛耐藥,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,全耐藥,多重耐藥

6、,MDR： （1）耐甲氧西林金葡菌（MRSA） （2）對表中16類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對表中16類抗菌物中14類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另注：葡萄球菌對苯唑西林或頭孢西丁耐藥，可代表對所有其他β-內(nèi)酰胺類抗生素、頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素耐藥。,表1、定義MDR、 XDR、PDR葡萄球菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物,中

7、國感染控制雜志2011，10(3):238--240,（二）、實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn),表2、定義MDR、 XDR、PDR腸球菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物,MDR：對表中10類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感。重點(diǎn)是耐萬古霉素的腸球菌類（VRE)XDR：對表中10類抗菌物中8類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。另注：屎腸球菌對碳青霉烯類固有耐藥；糞腸球菌對鏈陽菌素固有耐藥，

8、定義細(xì)菌耐藥時要從列表中分別剔除。,中國感染控制雜志2011，10(3):238--240,實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn),表3、定義MDR、 XDR、PDR腸桿菌科細(xì)菌的抗菌藥物類別及代表性藥物,實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn),MDR：對表中16類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感。 注：對碳青霉烯類耐藥的菌株感染或定植的病人需要隔離。XDR：對表中16類抗菌物中14類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表

9、性抗菌藥物均不敏感。另注：若某種病原體對某個代表性藥物或這一類抗菌藥固有耐藥時，定義細(xì)菌耐藥時要從列表中分別剔除。,中國感染控制雜志2011，10(3):238--240,實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn),表4、定義MDR、 XDR、PDR銅綠假單胞菌的抗菌藥物類別及代表性藥物,MDR： 對表中8類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對表中8類抗菌物中6類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代

10、表性抗菌藥物均不敏感。,中國感染控制雜志2011，10(3):238--240,實(shí)驗(yàn)室多重耐藥菌的判斷標(biāo)準(zhǔn),表5、定義MDR、 XDR、PDR不動桿菌屬的抗菌藥物類別及代表性藥物,MDR： 對表中10類抗菌藥物中3類以上（每類中的1種或多種）不敏感XDR：對表中10類抗菌物中8類以上（每類中的1種或多種）不敏感PDR：對表中所有代表性抗菌藥物均不敏感。,中國感染控制雜志2011，10(3):238--240,實(shí)驗(yàn)室多重耐藥

11、菌的判斷標(biāo)準(zhǔn),,2011~2014年江西省腫瘤醫(yī)院常見多重耐藥菌占同種細(xì)菌比例,,當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時組織調(diào)查，臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用

12、替代藥物。,二、多重耐藥菌可能流行暴發(fā)的醫(yī)院感染管理,,目前我院檢出的多重耐藥菌，需隔離者在報(bào)告單上蓋“MDRO”（1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） （要隔離） （2）耐萬古霉素腸球菌（VRE） （要隔離）（3）單純產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（不隔離）（4）產(chǎn)KPC酶（碳青霉烯類耐藥）的腸桿菌科細(xì)菌包括肺炎克雷伯菌。 （要隔離）（5）多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA（要隔離）（

13、6）多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動桿菌（MDR-AB） （要隔離） ?！粼缙跈z出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測高危人群，加強(qiáng)微生物室對多重耐藥菌的檢測?！粼缙跈z出多重耐藥菌感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導(dǎo)臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作?！艏訌?qiáng)對從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、特殊使用級抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測。,三、多重

14、耐藥菌的目標(biāo)監(jiān)測,1、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程 在診療護(hù)理操作過程中必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。2、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理 收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設(shè)施表面，須由保潔員用含氯消毒劑每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必

15、須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應(yīng)增加清潔和消毒頻次。,四、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播措施,,3、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理 嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握

16、用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。4、嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范 在直接接觸多重耐藥菌患者前后、實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應(yīng)當(dāng)洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。,,5、嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離措施（1）必須實(shí)施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標(biāo)識。（2）首選

17、單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。隔離病房確實(shí)不足時考慮床邊隔離，當(dāng)感染較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。（3）盡量限制、減少人員出入，如VRE 應(yīng)嚴(yán)格限制，醫(yī)護(hù)人員相對固定，專人診療護(hù)理，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。（4）實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、

18、糞便時，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。（5）完成診療護(hù)理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。,,（6）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。（7）對于非急診用儀器如血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000mg/L 含氯消毒劑）。（8）進(jìn)行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000mg

19、/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭。（9）離開隔離室進(jìn)行診療時，應(yīng)先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉(zhuǎn)科時必須由工作人員陪同，向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。（10）臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24 小時）方可解除隔離。,,江西省腫瘤醫(yī)院病區(qū)多重耐藥菌感染病例管理登記表,填表時間： 填表人：,,1、醫(yī)院成立多重耐藥菌感染管理

20、多部門協(xié)作小組 該小組由院感科，檢驗(yàn)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床科室組成。2、各部門分工負(fù)責(zé)：（以下為江西省腫瘤醫(yī)院情況)感染管理科：決定聯(lián)席會議召開、負(fù)責(zé)多重耐藥菌管理的全面工作，對多重耐藥菌進(jìn)行監(jiān)控，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時，立即向分管院長報(bào)告，并進(jìn)行相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)臨床科室采取隔離和和正確選用抗菌藥物等控制措施。每月進(jìn)行多重耐藥菌管理督查，指導(dǎo)科室落實(shí)防控措施。醫(yī)務(wù)科：協(xié)

21、調(diào)多重耐藥菌醫(yī)院感染的救治工作。檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)多重耐藥菌檢測，登記及報(bào)告，每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告。檢測到異常耐藥情況時應(yīng)立即按危急值程序報(bào)告臨床科室并同時報(bào)感染管理科，并保留菌株，必要時送院外進(jìn)行進(jìn)一步分析。,（一）、成立多重耐藥菌醫(yī)院感染管理協(xié)作小組,五、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度建設(shè),,藥劑科：負(fù)責(zé)根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況公布細(xì)菌耐藥性預(yù)警信息，指導(dǎo)臨床合理用藥。護(hù)理部：電子護(hù)理記錄單記錄執(zhí)行接觸隔離醫(yī)囑，

22、指導(dǎo)科室落實(shí)防控措施。臨床科室：加強(qiáng)對高危人群嚴(yán)密監(jiān)測，如從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者及易感者，尤其年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣切患者、住院時間長及近期使用廣譜、特殊使用級抗菌藥物治療的患者等。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）尤其要高度重視，應(yīng)盡早送檢，并追蹤結(jié)果，若發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植病例應(yīng)于24h內(nèi)電話或網(wǎng)絡(luò)上報(bào)感染管理科，及時完善科室需隔離的多重耐藥菌感染病例（MDRO）登記，認(rèn)真落實(shí)隔離等防控措施，負(fù)責(zé)對多重

23、耐藥菌感染患者治療處置，并根據(jù)各職能部門意見進(jìn)行調(diào)整。,,1、組成成員：院感科主任、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、微生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任 、藥劑科主任。2、醫(yī)院每半年召開多重耐藥菌管理的多部門聯(lián)席會議。3、聯(lián)席會議由院感科牽頭組織，院感科主任主持，各部門負(fù)責(zé)人參加。會議內(nèi)容包括各部門工作落實(shí)情況匯報(bào)，對存在問題進(jìn)行討論、分析，提出持續(xù)改進(jìn)建議。,（二）、建立多重耐藥菌感染管理聯(lián)度會議制度