心電監(jiān)護(hù)技術(shù)的臨床應(yīng)用

1、心電監(jiān)護(hù)技術(shù)的臨床應(yīng)用,ICU 洪援助,心電監(jiān)護(hù)技術(shù)是臨床重要的輔助治療手段，也是護(hù)士應(yīng)具備的基本技能，本文主要闡述臨床上心電監(jiān)護(hù)的常見知識(shí)及一些注意事項(xiàng)。心電監(jiān)護(hù)儀可以測(cè)ECG、Spo2 、Bp、Resp 、體溫、CVP、呼末Co2 等項(xiàng)目。目前我院的監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要有四個(gè)方面：ECG、Spo2 、Bp、Resp。以下就這四個(gè)方面進(jìn)行講述。,心電監(jiān)護(hù)技術(shù)是臨床重要的輔助治療手段，也是護(hù)士應(yīng)具備的基本技能，本文主要闡述臨床上心電監(jiān)

2、護(hù)的常見知識(shí)及一些注意事項(xiàng)。心電監(jiān)護(hù)儀可以測(cè)ECG、Spo2 、Bp、Resp 、體溫、CVP、呼末Co2 等項(xiàng)目。目前我院的監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要有四個(gè)方面：ECG、Spo2 、Bp、Resp。以下就這四個(gè)方面進(jìn)行講述。,1 心電圖知識(shí):,這是心電監(jiān)護(hù)中最重要的項(xiàng)目，主要是觀察心率、心律的變化。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的心電圖波形包括P波、PR間期、QRS波群、ST段、T波、U波、 QT間期等組成。下圖的一個(gè)正常的心電圖波形.,這是心電監(jiān)護(hù)中最重要的

3、項(xiàng)目，主要是觀察心率、心律的變化。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的心電圖波形包括P波、PR間期、QRS波群、ST段、T波、U波、 QT間期等部分組成。下圖的一個(gè)正常的心電圖波形.,,,P波反映的是心房除極的電位變化。PR間期反映的是心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間（正常為0.12—0.20S ）。QRS波群反映的心室肌除極的電位變化。ST段是指心室緩慢復(fù)極過程，指ST交接點(diǎn)稱為J點(diǎn)后的0.04S為準(zhǔn)。T波是指心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化。

4、U波是指心室后繼電位。,正常的心臟節(jié)律活動(dòng)稱為竇性心律，是指由竇房結(jié)發(fā)出的正常心臟節(jié)律活動(dòng)。正常成人竇性心率為60—100次/分，若低于60次/分稱為竇性心動(dòng)過緩，常見的病因有房性傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)壓升高、心臟大手術(shù)后也可見于身體強(qiáng)健的年輕人。超過100次/分稱為竇性心動(dòng)過速，常見的病因有疼痛刺激、甲亢、發(fā)熱、心衰、血容量不足、躁動(dòng)不安等患者。所以在寫交接班時(shí)應(yīng)相應(yīng)記錄為“心電監(jiān)護(hù)示竇性心律/心動(dòng)過緩/心動(dòng)過速”。,如果心率大于16

5、0次/分或小于40次/分時(shí)心排血量則減少，應(yīng)當(dāng)引起注意。臨床上進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的前奏。接下來就是心臟的節(jié)律活動(dòng)，如有異常則統(tǒng)稱心律失常，臨床上常見的心律失常包括：竇性心動(dòng)過速/過緩、心律不齊、期前收縮（早搏）、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏，心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、心室顫動(dòng)或撲動(dòng)。,其中心律不齊、偶發(fā)的早搏則不必處理，因?yàn)檎Ｈ嗣刻於紩?huì)出現(xiàn)幾次早搏、心律不齊。如果監(jiān)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)病人有頻發(fā)早搏（超過5次/

6、分） 、早搏成對(duì)出現(xiàn)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、多形性室早、“RonT”現(xiàn)象、室性心動(dòng)過速（如圖）等惡性心律出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。因?yàn)檫@些心律失?？赡芤鸶鼑?yán)重的心律失常---心室顫動(dòng)或撲動(dòng),直至心臟停搏。,期前收縮:也稱早搏，其概念可以理解為提前出現(xiàn)的QRS波群，之后可出現(xiàn)代償期。包括房性早搏和室性早搏兩種。如果一個(gè)早搏與一個(gè)正常的QRS波群成對(duì)出現(xiàn)稱為早搏二聯(lián)律；如果一個(gè)早搏與二個(gè)正常的QRS波群成對(duì)出現(xiàn)稱為早搏三聯(lián)律。如下圖:,,

7、,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：心率在150—250次/分，節(jié)律正常，QRS波群與時(shí)限正常，但沒有P波，有時(shí)可見P’波。如圖:,心房顫動(dòng)：竇性P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波，f波的頻率在350—600/分，QRS波形態(tài)基本正常。在體檢中可發(fā)現(xiàn)‘三個(gè)絕對(duì)不一’，在監(jiān)護(hù)儀中應(yīng)注意和頻發(fā)房性早搏區(qū)別（兩者在心電監(jiān)護(hù)中均出現(xiàn)心率快速變化，此時(shí)建議行心臟聽診或摸脈搏）。,,心房撲動(dòng)：P波消失，代之以有規(guī)律的F波，F(xiàn)波的頻率在250—350次/分

8、?？尚纬刹灰?guī)則的房室傳導(dǎo)，但P-R間期不等，QRS波多正常。,,室性心動(dòng)過速：連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3 個(gè)以上的室性早搏，其間沒有正常的搏動(dòng)（如圖）。,,心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)：這都是致命的心律失常，兩者的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)等于心室停搏，病人往往需要馬上進(jìn)行心肺復(fù)蘇。室撲時(shí)呈快速而有規(guī)則的室性異位心律，頻率在150—250次/分。QRS波群與T波融合而無法辯認(rèn)，等位線消失，形成寬大的撲動(dòng)波。室顫時(shí)，QRS及T波消失，代之以形態(tài)各異、大小不等的顫動(dòng)波，節(jié)

9、律不規(guī)則，頻率在250—500次/分。,,,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯：沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位傳導(dǎo)時(shí)，都有可發(fā)生被阻斷的情形，臨床上主要是發(fā)生在心房與心室之間，所以稱為房室傳導(dǎo)阻滯。按部動(dòng)被阻滯的程度可分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度為傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，無傳導(dǎo)中斷；Ⅱ度有部分傳導(dǎo)被中斷；Ⅲ度則全部沖動(dòng)都被中斷，又稱為完全性傳導(dǎo)阻滯。,Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長(zhǎng)，成人〉0.20s,兒童〉0.18s，每個(gè)下傳P波均伴有正常的QRS波群和T

10、波,,Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：分為Ⅱ°Ⅰ型和Ⅱ°Ⅱ型。Ⅱ°Ⅰ型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，RR間期逐漸縮短，直至QRS波群脫落。,,Ⅱ°Ⅱ型：P-R間期正常或延長(zhǎng)但固定不變，P波突然不能下傳，QRS波群脫落（如圖）。,,Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯：所有P波均不能下傳，P波與QRS波群脫落無對(duì)應(yīng)關(guān)系，一般房率〉室率。QRS波群在40—60次/分。這也是致命的心率失常，應(yīng)及時(shí)處理，防止出現(xiàn)心臟停搏（

11、如圖）。,,心跳驟停為類型：一般分為三類，一為室顫、約占50%—60%；心臟停搏，約占30%即心室活動(dòng)完全停止，心電圖上示無搏動(dòng)波；心電機(jī)械分離約占10%即心肌無明顯收縮，心電圖上可見不規(guī)則的綜合波型。這三種類型可單獨(dú)出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)在心跳驟停中的任何一個(gè)周期中，在心電監(jiān)護(hù)中應(yīng)注意識(shí)別，以確定是否有電除顫的適應(yīng)癥。,,,心電監(jiān)護(hù)五個(gè)電極的放置部位：R指右邊（right）A指手臂（arm）L指左邊（left）L指大腿（leg）C

12、指心臟（cardiac）RA電極---右側(cè)鎖骨中線第一、二肋間。RL電極---右側(cè)鎖骨中線第六、七肋間。LA電極---左側(cè)鎖骨中線第一、二肋間。LL電極---左側(cè)鎖骨中線第六、七肋間。C 電極---胸1—6各部位。,,報(bào)警值的設(shè)置：正常1歲以下的心率為100-140次/分,1—6歲80—120次/分,6歲以上60—100次/分。在設(shè)置報(bào)警值時(shí)還應(yīng)考慮病人的基本情況，如果是一位竇性心動(dòng)過速的病人,報(bào)警值則應(yīng)相應(yīng)調(diào)高，下限則還可以

13、設(shè)為60。 心電圖干擾的原因：導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)接不正確；電極片松脫、導(dǎo)聯(lián)線破損、導(dǎo)聯(lián)線連接處松動(dòng)、監(jiān)護(hù)儀旁有干擾源、監(jiān)護(hù)儀本身的問題、病人躁動(dòng)或呼吸過快、病人肌電干擾（電極片應(yīng)貼在肌肉較少的地方）。當(dāng)一位病人監(jiān)護(hù)結(jié)束后應(yīng)立即消毒導(dǎo)聯(lián)線，可用酒精擦拭，預(yù)防交叉感染。,2 脈搏血氧飽合度（Spo2）,脈搏血氧飽合度（Spo2）:正常值為96%--100%。這個(gè)值是從Pao2與Spo2的關(guān)聯(lián)性得來的。正常的Pao2為80—100mmHg，以下的

14、Pao2與Spo2的關(guān)系對(duì)照表。 Pao2 與 Spo2 的關(guān)系對(duì)照表 項(xiàng)目 數(shù)值

15、 Spo2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Pao2 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159,,從表上我們可以看出，既使Spo2在95%，Pao2也才74mmHg，是缺氧的表現(xiàn)，所以如果發(fā)現(xiàn)病人的Spo2低于96%，應(yīng)及時(shí)查找原因并報(bào)告醫(yī)生。但如果Pao2超過1

16、59mmHg，不管超過到200 mmHg還是300 mmHg，Spo2都是100%。但老年人隨著肺功能的下降，耐受缺氧的程度會(huì)越高，60歲以后每10歲就會(huì)下降10 mmHg。所以在記錄時(shí)Spo2最好不要低于96% 。 Spo2受以下因素的影響： 溫度、 RBC、 Paco2（成正比）、 PH值（成反比）、COHb、指甲油的影響、體溫和血壓。Spo2下降的原因：主要見于呼吸系統(tǒng)疾病的病人，例如呼吸衰竭、ARDS、氣胸病人、肺挫傷、

17、有人工氣道時(shí)痰液堵塞氣道等。,3 血壓（Bp）,血壓（Bp）：動(dòng)脈血壓可分為收縮壓（SBp）、舒張壓（DBp）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。收縮壓（SBp）其重要性在于克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證臟器供血。如腎臟的臨界關(guān)閉壓為70 mmHg，當(dāng)收縮壓低于些值時(shí)，腎小球?yàn)V過率減少，發(fā)生少尿。舒張壓（DBp）其重要性在于維持冠狀動(dòng)脈灌注壓。平均動(dòng)脈壓（MAP）是指心動(dòng)周期的平均血壓，它是反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一。正常值為60-100mmHg

18、。影響血壓的因素包括心排血量（CO）、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘滯度等五方面。,,血壓的正常值為90-139 mmHg/60-89 mmHg，脈壓差在30-40 mmHg，血壓受年齡的因素的影響，血壓隨著年齡增長(zhǎng)而增高，收縮壓比舒張壓的增高更明顯，此外還受性別、體型、環(huán)境、身體不同部位、情緒等的影響。異常血壓：高血壓的標(biāo)準(zhǔn)為：舒張壓≥90 mmHg和（或）收縮壓≥140 mmHg，或者比患者的基礎(chǔ)血壓高30mmHg。

19、低血壓一般為血壓低于80/50mmHg。2歲以上兒童血壓計(jì)算法：SBp=年齡×2+80，DBp=2/3 SBp，上下波動(dòng)20%。因?yàn)楸O(jiān)護(hù)儀測(cè)的血壓有可能有誤差，所以要測(cè)得較準(zhǔn)確的血壓應(yīng)以臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)量為準(zhǔn)。如果是連續(xù)測(cè)量的話測(cè)量的時(shí)間除按醫(yī)囑執(zhí)行外還應(yīng)根據(jù)病人病情而定，不可過頻又要做到不遺漏有意義的血壓。袖帶松緊度應(yīng)適宜，以可容入一指為宜，應(yīng)使袖帶內(nèi)充氣氣囊的中心恰好位于肱動(dòng)脈部位。兒童應(yīng)用專門的兒童袖帶，并且監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)護(hù)