胎兒監(jiān)護(hù) ppt課件

1、胎兒監(jiān)護(hù),,,基線,FHR基線是指10min內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FHR水平，至少觀察2min。正常FHR基線：110-160bpm胎心過速FHR基線：>160bpm胎心過緩FHR基線：<110bpm,基線變異,基線變異是指FHR基線存在振幅及頻率波動(dòng)按照FHR基線將基線變異分為消失型：缺乏變異小變異：變異幅度≤ 5 bpm中度變異（正常變異）：變異幅度為 6-25 bpm顯著變異：變異

2、幅度＞ 25 bpm,變異減少可能是胎兒受到傷害的征兆，即使基線胎心率在正常范圍內(nèi)一條變異度減少的基線比變異度正常基線伴減速更壞，特別是變異缺失時(shí) 對變異缺乏的圖形判別應(yīng)特別注意是否有加速存在，或經(jīng)測試是可引起加速出現(xiàn)也不應(yīng)忽略,基線變異減少的臨床意義,胎兒睡眠時(shí)間的長短：除母體用藥外。胎兒睡眠狀態(tài)較少持續(xù)1小時(shí)以上(達(dá)2小時(shí)者僅為個(gè)別)。睡眠狀態(tài)過久應(yīng)引起注意。在子宮胎盤機(jī)能不全的發(fā)展過程中，胎動(dòng)及加速的減少在先，然后才是變異減

3、少。變異減少或消失比遲發(fā)減速出現(xiàn)的時(shí)間晚，即變異消失說明胎兒缺氧已相當(dāng)嚴(yán)重。,,基線變異減少的臨床意義,加速 A = Accelerations,加速是指FHR突然顯著增加（開始-波峰的時(shí)間＜30s）妊娠＞32周，加速＞15bpm，2min≥持續(xù)時(shí)間＞15s妊娠＜ 32周，加速＞10bpm，2min≥持續(xù)時(shí)間＞10s延長加速：加速持續(xù)（2-10）min加速≥10min，則考慮FHR基線變化,早期減速,早期減速是指伴隨宮縮

4、FHR的對稱性、漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)。FHR漸進(jìn)性減慢是指從開始到FHR最低點(diǎn)的時(shí)間≥30s。FHR減慢程度是從開始下降到FHR最低點(diǎn)，F(xiàn)HR早期減速的最低點(diǎn)與宮縮高峰一致。大部分FHR早期減速的開始、最低值及恢復(fù)與宮縮的開始、峰值及結(jié)果相一致。,晚期減速,晚期減速是指隨著宮縮FHR的對稱性，漸進(jìn)性減慢及恢復(fù)。FHR漸進(jìn)性減慢是指從開始到FHR最低時(shí)間≥30s。FHR減慢程度從開始下降到FHR最低點(diǎn)。晚期FHR減速的發(fā)生延后于宮縮，F(xiàn)HR最

5、低點(diǎn)晚于宮縮高峰。大部分晚期FHR減速的開始、最低值及恢復(fù)延后于宮縮的開始、峰值及結(jié)束。,變異減速,變異減速是指FHR突然顯著減慢。FHR突然減慢是指從開始到FHR最低點(diǎn)的時(shí)間＜30s。FHR減慢程度是從開始下降到FHR最低點(diǎn)，變異減速程度應(yīng)≥15bpm。 2min≥持續(xù)時(shí)間≥15s。變異減速與宮縮無固定關(guān)系。,延長減速,延長減速是指FHR顯著減慢。延長減速程度應(yīng)≥15bpm，10min≥持續(xù)時(shí)間≥2min；減速≥10min，則考慮F

6、HR基線變化。,正弦波,正弦波是指FHR基線呈平滑正弦波擺動(dòng)，頻率固定，為3-5周期 /min，持續(xù)時(shí)間≥20min。,胎兒電子監(jiān)護(hù)操作,監(jiān)護(hù)圖紙或視頻移動(dòng)速度以每分鐘3cm為宜產(chǎn)前監(jiān)護(hù)時(shí)間單元至少20分鐘若20分鐘尚未獲得可供分析的圖形，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)SOGC繼續(xù)監(jiān)護(hù)的時(shí)間持續(xù)到80分鐘以上RCOG繼續(xù)監(jiān)護(hù)的時(shí)間持續(xù)到90分鐘以上,NST圖形判讀,,NST分類及結(jié)果判讀,正常NST基線 110-160次/分變異

7、 6-25次/分（中等變異） ≤5次/分（無變異及最小變異），＜40min減速 無減速或偶發(fā)變異減速＜30s加速 40min，≥2次加速，超過≥15次/分，持續(xù)15s ＜32周 40min，≥2次加速，超過≥10次/分，持續(xù)10s進(jìn)一步評(píng)估可選擇 基于臨床情況,不典型NST基線 100-110次/分 ＞160次/分＜30min

8、 基線上升變異 ≤5次/分（無變異及最小變異）,(40-80)min減速 變異減速持續(xù)(30-60)s加速 (40-80min)， ≤2次加速,超過≥15次/分，持續(xù)15s＜32周 (40-80min)， ≤2次加速,超過≥10次/分，持續(xù)10s需要進(jìn)一步評(píng)估,異常NST基線 胎心過緩＜100次

9、/分 胎心過速＞160次/分＞30min 基線不確定變異 ≤5次/分， ≥80min ≥25次/分，＞10min 正弦波減速 變異減速持續(xù)時(shí)間＞60s 晚期減速加速

10、 ＞80min, ≤2次加速,超過≥15次/分，持續(xù)15s ＜32周 ＞80min，≤2次加速,超過≥10次/分，持續(xù)10s需要緊急行動(dòng)全面評(píng)估胎兒狀況超聲或生物物理評(píng)分某些情況需終止妊娠,胎兒電子監(jiān)護(hù)管理,胎心率反映的是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，反映的是當(dāng)時(shí)的情況，其可隨時(shí)間推移發(fā)生變化。從母兒方面評(píng)估，對任何FHR圖形進(jìn)行判讀，必須結(jié)合臨床狀況。,產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù),大型的明確的隨機(jī)試驗(yàn)比較產(chǎn)前胎兒監(jiān)測一

11、項(xiàng)技術(shù)尚未進(jìn)行。在大多數(shù)臨床情況下，單一的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測方法不能認(rèn)為是優(yōu)越于其它的方法。,產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù),充分利用所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或地區(qū)的胎兒監(jiān)護(hù)手段胎動(dòng)計(jì)數(shù)NST、CST胎兒生物物理評(píng)分（BPP）胎兒多普勒臍血血流,胎動(dòng)計(jì)數(shù),判斷2小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)≥10次每周三次，每次1h，計(jì)數(shù)≥先前建立的基數(shù)不連續(xù)胎動(dòng)（20.9±18.1 分鐘）≥10次不論采用哪種胎動(dòng)計(jì)數(shù)法，在沒有一個(gè)令人放心的計(jì)數(shù)值時(shí)，推薦進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估。,CST

12、的結(jié)果,陰性：無晚期減速或明顯的變異減速 陽性：50%或更多的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即在10分鐘內(nèi)宮縮頻率未少于3次） 含糊-可疑：間歇晚期減速或明顯的變異減速 可疑過度刺激：胎心率減速發(fā)生在比每2分鐘更為頻繁的宮縮或持續(xù)長于90秒的宮縮。 不滿意：10分鐘內(nèi)宮縮小于3次或不能判讀的曲線。,胎兒生物物理評(píng)分（BPP，MBPP）,在不良圍產(chǎn)兒結(jié)局增加的高危妊娠人群，具備設(shè)備、專家支持的情況下，推薦用BPP評(píng)估胎兒健康狀況(Ⅰ-A)

13、評(píng)價(jià)相對所需時(shí)間較長改良BPP（MBPP）需時(shí)短，只評(píng)價(jià)NST、超聲下的羊水量MBPP可適用于一線的篩查，如有異常，再做BPP,改良的生物物理評(píng)分（MBPP）,改良的BPP聯(lián)合NST（選擇聲刺激）作為短期胎兒酸堿狀態(tài)指標(biāo)；羊水指數(shù)（AFI）作為長期胎盤功能的指標(biāo)。AFI大于5cm通常認(rèn)為羊水量充足。NST有反應(yīng)及AFI大于5cm，認(rèn)為改良的BPP是正常。如果NST無反應(yīng)或AFI等于或小于5cm，那么改良的BPP異常。,胎兒生

14、物物理評(píng)分（BPP）,5個(gè)部分每項(xiàng)賦值2分（正?；蛉缜岸x所述）或0分（異常，缺乏或不足）。綜合評(píng)分8分或10分是正常6分是可疑小于或等于4分不正常在羊水過少（最大羊水池深度小于或等于2cm）情況下，不管總體的評(píng)分?jǐn)?shù)都需要進(jìn)一步評(píng)估。,多普勒超聲血流異常,定義為至少下列情況之一臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失或反流靜脈導(dǎo)管血流缺失或反流臍靜脈出現(xiàn)波動(dòng)性血流,八版教材NST評(píng)估及處理標(biāo)準(zhǔn),,,表13-2 NST的評(píng)估及處

15、理（SOGC指南，2007年）,,NST評(píng)估及處理的加拿大標(biāo)準(zhǔn)（SOGC指南，2007年）,,,NST監(jiān)護(hù)時(shí)機(jī),ACOG建議將EFM的始動(dòng)時(shí)機(jī)定在32-34周50%妊娠24-28周的胎兒NST呈無反應(yīng)型15%妊娠28-32周的胎兒NST呈無反應(yīng)型多胎妊娠或令人擔(dān)憂的高風(fēng)險(xiǎn)患者（如慢性高血壓伴胎兒宮內(nèi)生長受限），EFM的時(shí)機(jī)可提前至26-28周（B級(jí)）1990年，美國60%孕婦24周EFM2004年，美國80%孕婦24周EFM

16、,監(jiān)護(hù)頻率,胎兒安危的監(jiān)測（如NST，BPP，或改良的BPP）通常是每周復(fù)查。（B級(jí)）但存在某些高危情況下，如過期妊娠、I型糖尿病、胎兒宮內(nèi)生長受限或妊娠期高血壓，每周兩次NST，BPP或改良的BPP監(jiān)測。（B級(jí)）任何孕婦醫(yī)療狀況的明顯惡化或任何急性胎動(dòng)減少需要 對胎兒進(jìn)行重新評(píng)估，不管上次監(jiān)測的時(shí)間間隔有多久。 （B級(jí)）,產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù),產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)目的：于可挽救階段發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況目前手段：間斷胎心聽診CST持續(xù)

17、胎兒電子監(jiān)護(hù)（CEFM）胎兒血樣檢測（FBS）,間斷胎心聽診,ACOG、RCOG、SOGC指南活躍期每15min聽診一次第二產(chǎn)程每5min聽診一次每次聽診不應(yīng)少于60s聽診發(fā)現(xiàn)胎心率160次/min，或?qū)m縮后胎心下降的幅度>15次/min，就須進(jìn)行持續(xù)電子監(jiān)護(hù),關(guān)于間斷胎心聽診的觀點(diǎn)（SOGC，2007）,對于沒有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素、自然臨產(chǎn)的健康足月產(chǎn)婦，間斷聽診是分娩期胎兒監(jiān)護(hù)的推薦措施，它對產(chǎn)婦的干預(yù)較少，而且沒

18、有危害新生兒健康的證據(jù)（Ⅰ-B）分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛開始或每次給藥后30min內(nèi)，每5min聽診1次（Ⅲ-B）,CST的分類、結(jié)果判讀及處理,,第一類EFM 滿足下列條件：胎心率基線為（110-160）bpm基線變異為中度變異無晚期減速及變異減速存在或者缺乏早期減速存在或者缺乏加速 此類EFM結(jié)果提示，觀察時(shí)，胎兒酸堿平衡正常，可常規(guī)監(jiān)護(hù)，不需采取特殊措施。,第三類EFM 1）胎心率基

19、線無變異且存在下列之一： 復(fù)發(fā)性晚期減速；復(fù)發(fā)性變異減速；FHR過緩（FHR基線＜ 110bpm）2）正弦波型該類EFM提示，在觀察時(shí)，胎兒存在酸堿平衡表現(xiàn)，即胎兒缺氧，應(yīng)立即采取改變孕婦體位，給予孕婦吸氧、停止縮宮素使用、抑制宮縮、糾正孕婦低血壓等措施糾正胎兒缺氧，若上述措施不奏效，應(yīng)緊急終止妊娠。,第二類EFM 除第一類和第三類EFM的其他情況，均劃為第二類EFM該類EFM結(jié)果尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂

20、，但應(yīng)綜合考慮臨床情況、行持續(xù)EFM、采取其他評(píng)估方法判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況。,宮內(nèi)復(fù)蘇的措施,再評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的生命體征停止催產(chǎn)素的輸入（如果在使用的話）檢查宮頸擴(kuò)張程度及有無臍帶脫垂改變產(chǎn)婦的體位，給氧，靜脈補(bǔ)液宮縮抑制藥物改變監(jiān)護(hù)的方法聲刺激或頭皮刺激頭皮取血檢查羊膜腔內(nèi)輸液準(zhǔn)備盡快分娩,子宮收縮過頻,正常宮縮：觀察30min，10min內(nèi)有5次或5次以下宮縮。子宮收縮過頻的定義是十分鐘內(nèi)子

21、宮收縮超過5次，持續(xù)超過30分鐘。當(dāng)宮縮過頻時(shí)，應(yīng)記錄有無伴隨FHR變化。它也可能導(dǎo)致延長減速或晚期減速。減慢或停用縮宮素或應(yīng)用子宮松弛劑可以緩解這一情況。,關(guān)于持續(xù)監(jiān)護(hù)的觀點(diǎn)（SOGC，ACOG）,對有不良圍產(chǎn)結(jié)局高危因素的產(chǎn)婦、間斷胎心聽診有異常以及羊水糞染者，建議產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)（Ⅱ-A）,頭皮血pH測定的替代,兩種方法胎兒聲刺激頭皮刺激如果加速，pH>7.25如果沒有加速，解釋的資料較少,羊水性狀監(jiān)護(hù),產(chǎn)程過程中

22、羊水污染不是胎兒窘迫的一個(gè)標(biāo)志，僅僅是連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的指征如羊水糞染后胎心正常，胎兒酸中毒的可能性并無明顯增加，如伴有胎心異常，胎兒吸入羊水及胎兒酸中毒的可能性明顯增加,羊水胎糞污染,產(chǎn)時(shí)發(fā)生羊水胎糞污染、產(chǎn)程中破膜以確定是否存在羊水胎糞污染的臨床意義仍存在有爭議重度胎糞污染與過期妊娠、羊水過少、FGR等胎兒發(fā)生酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)CTG異常情況下出現(xiàn)羊水胎糞污染時(shí)胎兒酸中毒幾率顯著增加,胎兒電子監(jiān)護(hù)圖形判讀,科室組織培訓(xùn)；制定科