生殖內(nèi)分疾病

1、功能失調(diào)性子宮出血,簡(jiǎn)稱：功血指內(nèi)外生殖器官及全身無(wú)器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血,定義,女性生殖功能周期性特征：,卵巢周期性排卵 支持生殖的激素周期性變化 下丘腦－垂體－卵巢（H-P-O）的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸 靈長(zhǎng)類生殖周期也稱月經(jīng)周期,月經(jīng)周期,月經(jīng)血來(lái)源及特征,12h→塌陷缺血的內(nèi)膜功能層的血管破口，血流緩慢、量少 （血管內(nèi)凝血，血小板血栓）

2、 24～36h→功能層脫落，基底層血管殘端暴露，血量多 36 h→內(nèi)膜血管殘端血栓形成及內(nèi)膜修復(fù)，出血減少并停止 月經(jīng)血：75％動(dòng)脈血與25％靜脈血 包含子宮內(nèi)膜組織碎片、前列腺素（子宮收縮作用）、 來(lái) 自內(nèi)膜的大量纖維蛋白溶酶（液化作用，不凝）,月經(jīng)周期,正常月經(jīng)規(guī)律性、自限性,經(jīng)期內(nèi)膜崩解為全內(nèi)膜性，脫落迅速而完全，并在雌 激素作用

3、下內(nèi)膜再生修復(fù)使經(jīng)血停止。 流血的自控機(jī)制與雌、孕激素順序作用有關(guān)?！∠虑鹉X－垂體－卵巢軸完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌功能有關(guān),月經(jīng)周期,分 類,無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血70-80% ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月經(jīng)失調(diào)20-30% (ovulatory menstrual dysfunction),,功血分 類,無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血,病

4、因和病理生理 子宮內(nèi)膜病理改變 臨床表現(xiàn)診斷治療,,,無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血內(nèi)外因素：情緒、營(yíng)養(yǎng)、代謝、環(huán)境、氣候、慢性疾病、過(guò)度運(yùn)動(dòng)等→大腦皮層、中樞神經(jīng)系統(tǒng),,,靶細(xì)胞效應(yīng)異常,卵巢不排卵,病因和病理生理,青春期功血,H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無(wú)促排卵性LH高峰形成,病因和病理生理,絕經(jīng)過(guò)渡期功血,卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反

5、應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻,病因和病理生理,低水平雌激素維持在閾值水平,子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,無(wú)排卵,間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng),內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌,多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血,高水平雌激素且維持在有效濃度,,,,,,,,,,,,,病因和病理生理,子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷,組織脆性增加

6、內(nèi)膜間質(zhì)缺乏孕激素作用子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難 缺乏足夠組織丟失量血管結(jié)構(gòu)與功能異常 小A缺乏螺旋化，收縮不力凝血與纖溶異常 纖溶亢進(jìn)；凝血功能缺陷血管舒張因子異常 增生期內(nèi)膜含PGE2→血管 擴(kuò)張，出血↑,病因和病理生理,子宮內(nèi)膜病理變化,子宮內(nèi)膜增生癥 （endometrial hyperplasia）單純型增生 (simple hyperplasia)復(fù)雜型增生 (complex h

7、yperplasia)不典型增生 (atypical hyperplasia)增生期子宮內(nèi)膜 (proliferative phase endometrium)萎縮型子宮內(nèi)膜 (atrophic endometrium),,類型 腺體 間質(zhì) 腺上皮 預(yù)后簡(jiǎn)單型 密集 增生 單層

8、 1％Ca 輪廓不規(guī)則 假?gòu)?fù)層 腺腔擴(kuò)大復(fù)雜型 高度增生 減少 復(fù)層 3％Ca 背靠背 假?gòu)?fù)層 不典型 異型增生 核分裂相

9、 15％ Ca(前者基礎(chǔ)上),,,,,,子宮內(nèi)膜增生癥比較,臨床表現(xiàn),子宮不規(guī)則出血繼發(fā)貧血可導(dǎo)致休克,,1．病史,異常子宮出血的類型、患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病,,診斷,2．體格檢查,包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變,診斷,3．輔助檢查,（1） 診斷性刮宮（2）盆腔B型超聲檢查（3）宮腔鏡檢查（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型（5）激素測(cè)定

10、 月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測(cè)定血孕酮值，若其濃度≥3ng/ml提示近期有排卵 測(cè)定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病,診斷,3．輔助檢查,（6）宮頸粘液結(jié)晶（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌（8）妊娠試驗(yàn)（9）血RT：了解貧血情況（10）凝血功能測(cè)定,診斷,鑒別診斷,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖器官損傷,激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性

11、疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等,,,1．病史2．體格檢查3．輔助檢查 盆腔B型超聲 妊娠試驗(yàn) 血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容 凝血功能 診斷性刮宮,無(wú)排卵性功血診斷 小結(jié),,一般治療藥物治療手術(shù)治療,治療,一般治療,預(yù)防感染糾正貧血加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證休息,治療,藥物治療 - 功血的一線治療,治療原則青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排

12、卵絕經(jīng)過(guò)渡期功血：止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變,,1. 止血,少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，24～48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)重新考慮功血診斷,,止血,1）雌激素 尤其適用青春期和生育年齡無(wú)排卵性功血,短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面 血紅蛋白小于70g/L,適應(yīng)證： 用于急性大量出血者：大劑量 CEE1.25-2.5mg q6h起

13、 間斷性少量長(zhǎng)期出血者：生理替代劑量 CEE1.25mg qd起,21d,后7-10天加P禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者,止血,2）孕激素 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者,作用機(jī)制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期,起藥物性刮宮作用“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮” P5-10天孕激素內(nèi)膜萎縮法

14、 P全周期 常用藥物–17-羥孕酮衍生物 （ 甲羥孕酮） 19-去甲睪酮衍生物 （炔諾酮）,止血,3）聯(lián)合用藥 (注意OC禁忌證),口服避孕藥 復(fù)方低劑量避孕藥(媽富?。?出血量不太多-- 3～6個(gè)周期 大量出血 -- 減量原則 雌、孕、雄激素 如三合激素 - 減量原則 (黃體酮12.5mg,苯甲酸雌二醇1.25

15、mg,睪酮25mg),止血,,4）雄激素：抗雌激素作用，減少盆腔充血，增加子宮血管張力 適用于絕經(jīng)過(guò)渡期功血5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)： 嚴(yán)重月經(jīng)過(guò)多。80-90% 減少 或閉經(jīng) 6）其他：抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸（妥塞敏） 促凝藥物 如立止血針劑 非甾體類抗炎藥物如非甾體前列腺素酶抑制劑 (改變T

16、xA2與PGI2比例) (NSAIDs) 甲滅酸 氯滅酸,止血,,,2. 調(diào)整月經(jīng)周期,青春期及生育年齡無(wú)排卵性功血患者 需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期對(duì)絕經(jīng)過(guò)渡期患者 起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生,調(diào)整周期,1）雌、孕激素序貫法：適用于青春期及生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較低者,模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，引起周期性脫落。,,,,,

17、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,5,10,15,,,,,21,,,,,,1,用藥日期,6,10,15,20,25,,人工周期日數(shù),,,,出血,撤藥性出血,,停藥,,,,,,,,,,,,結(jié)合雌激素1.25mg/d,黃體酮10mg/d,調(diào)整周期,2）雌、孕激素聯(lián)合法：復(fù)方低劑量避孕藥,適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過(guò)渡期功血OC*3周期

18、，可重復(fù)應(yīng)用,調(diào)整周期,3）后半周期療法：,適用于青春期或絕經(jīng)過(guò)渡期功血月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,15,20,,,,,25,,,,,,6,周期日期,1,5,10,,用藥日數(shù),,,,出血,撤藥性出血,,停藥,,,,,,,,,,,,,黃體酮10mg/d,調(diào)整周期,3. 促排卵,

19、青春期一般不提倡使用促排卵藥物有生育要求的無(wú)排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵藥物：氯米芬 絨促性素 尿促性素,促排卵,,1. 止血 1)E 2)P 3）聯(lián)合用藥E+P,E+P+T 4)T 5)宮內(nèi)IUD-P 6) 其他2. 調(diào)整月經(jīng)周期 1）雌、孕激素序貫法 2）雌、孕激素聯(lián)合法 3）P后半周期療法3. 促排卵 有生育要求者,無(wú)排卵性功血

20、藥物治療 小結(jié),手術(shù)治療,刮宮術(shù)： 適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過(guò)渡期功血 經(jīng)激素治療無(wú)效且無(wú)生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷子宮切除術(shù)： 經(jīng)各種治療效果不佳，伴子宮內(nèi)膜增生癥，知情選擇,排卵性月經(jīng)失調(diào),黃體功能不足 （luteal phase defect, LPD）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irre

21、gular shedding of endometrium),黃體功能不足,黃體期孕激素分泌不足或黃體過(guò)早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短,病 因,發(fā)病機(jī)制,卵泡期FSH缺乏,LH脈沖峰值不高排卵峰后LH低脈沖缺陷,卵泡發(fā)育不良,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂,高催乳激素血癥 黃體功能不足,卵泡發(fā)育緩慢,雌激素,對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足,排卵后黃體發(fā)育不全,孕激素,卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷,排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良,

22、孕激素,子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足,,,,,,,,,,,,,,,,,,發(fā)病機(jī)制,病理：,子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步,病理,臨床表現(xiàn),月經(jīng)周期縮短月經(jīng)周期正常，卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn),臨床表現(xiàn),診斷,月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)且未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日,診斷,治療,促進(jìn)卵泡發(fā)育 氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)

23、性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成 在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰，避免黃體過(guò)早衰退,治療,治 療,黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG 1000～2000U，共5次黃體功能補(bǔ)充療法 自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10～14日合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭2.5-5.0mg/d,治療,子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,黃體發(fā)育良好但萎縮過(guò)程延長(zhǎng)

24、導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,病因,發(fā)病機(jī)制,下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響不能如期完整脫落,發(fā)病機(jī)制,病理,月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜，常表現(xiàn)為混合型子宮內(nèi)膜 正常月經(jīng)期第3～4日，分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜已全部脫落,病理,臨床表現(xiàn)與診斷,月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng)9-10天，且出血量多基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢在月經(jīng)第5～6日行診斷性刮宮，病理檢查能見到

25、呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存,臨床表現(xiàn)與診斷,治療,孕激素 經(jīng)前10-14天，調(diào)節(jié)H-P-O軸，使黃體及時(shí)萎縮無(wú)生育要求者也可口服單相口服避孕藥絨促性素 促進(jìn)黃體功能用法同黃體功能不足,治療,復(fù)習(xí)思考題,無(wú)排卵功血的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷和治療的原則？,,,Thanks for Your Attention,第七版《婦產(chǎn)科學(xué)》配套課件主編：樂杰 謝幸 林仲秋 茍文麗 狄 文,,,50,,THANKS FO

26、R YOUR ATTENTION,,,絕經(jīng)綜合征 (menopausal syndrome,MPS)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院張紹芬教授,內(nèi)容提要,絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀生殖內(nèi)分泌變化特點(diǎn) : FSH E2臨床特點(diǎn):血管舒縮癥狀 精神神經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮癥狀骨質(zhì)疏松癥 心血管疾病 阿爾茨海默病綜合治療策略：生活方式 非激素治療性激素治療,Def

27、inition,絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列軀體和精神心理癥狀,分類(Types) 1、自然絕經(jīng)(natural menopause)： 卵巢內(nèi)卵泡生理性耗竭所致 卵泡對(duì)GnH喪失反應(yīng) 2、人工絕經(jīng)(induced menopause) 雙卵巢經(jīng)手術(shù)切除或放療,,一、生殖內(nèi)分泌變化 (Endocrine Factors) 1、雌激素(estrogen)卵巢

28、功能衰退的最早征象是卵泡對(duì)FSH敏感性降低, FSH水平升高絕經(jīng)過(guò)渡早期雌激素水平波動(dòng)很大（E2 40－ 400Pg/ml）, FSH升高對(duì)卵泡過(guò)渡刺激可至E2過(guò)多分 泌。卵泡生長(zhǎng)發(fā)育停止時(shí)E 2 ↓,,絕經(jīng)后期：E2 10－20Pg/ml, E1 30－70Pg/ml 芳香化酶 腎上腺皮質(zhì) 卵巢 → 雄烯二酮 －－→

29、雌酮 → 雌二醇 脂肪（肝、腎、腦） E1/E2>1 E2 ---- 絕經(jīng)的信號(hào),,,2、孕酮(Progesterone)絕經(jīng)過(guò)渡期：卵泡期延長(zhǎng)，黃體功能不全，P ↓ 絕經(jīng)后喪失排卵功能時(shí)，無(wú)孕酮分泌。,,3、雄激素(Androgen) 絕經(jīng)

30、后期主要來(lái)源于卵巢間質(zhì)細(xì)胞及腎上腺,總體水平下降雄烯二酮 ↓1/2,主要來(lái)源腎上腺卵巢主要產(chǎn)生睪酮,由于升高 的LH對(duì)卵巢間質(zhì)細(xì)胞的刺激，睪酮水平較絕經(jīng)前增高,,4、促性腺激素GnH絕經(jīng)過(guò)渡期 FSH/LH〈1 FSH波動(dòng), LH正常 絕經(jīng)后期 FSH/LH>15、促性腺激素釋放激素GnRH,,,6、抑制素(inhibin)卵巢產(chǎn)生抑制素↓→ FSH↑抑制素下降較E2早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏

31、感的 指標(biāo)　　卵泡閉鎖導(dǎo)致雌激素和抑制素水平降低、 FSH水平升高，是絕經(jīng)的主要信號(hào),,二、臨床表現(xiàn) （clinical caracteristics) 近期癥狀 (１) 月經(jīng)紊亂 絕經(jīng)類型 1)漸進(jìn) 2)突然 3)絕經(jīng)過(guò)渡期功血（２）血管舒縮癥狀(vasomotor symptoms) 潮熱 持續(xù)1－5年或更長(zhǎng) 手術(shù)絕經(jīng)發(fā)生率更高，發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)（３）自主神經(jīng)

32、失調(diào)癥狀　心悸、眩暈、耳鳴等（４）精神神經(jīng)癥狀(psychosomatic manifestations) 煩燥、焦慮、抑郁。記憶力減退及注意力不集中,遠(yuǎn)期癥狀 （１）泌尿生殖道萎縮癥狀(Urogenital Atrophy) 陰道干燥、縮小狹窄、性生活困難、反復(fù)陰道感染 尿道及膀胱粘膜變薄，抵抗力 ↓ 尿路感染癥狀 尿道縮短伴粘膜萎縮性改變→尿失禁,(2)骨

33、質(zhì)疏松癥 (Osteoporosis) 骨痛、駝背、骨折 絕經(jīng)后骨礦含量丟失3％－5％/年 持續(xù) 10－15年，骨量降低，脆性改變，微結(jié)構(gòu)變化→骨質(zhì)疏松癥 →骨折 ５０歲以上婦女半數(shù)以上發(fā)生，一般在絕經(jīng)后５－10年。多在椎體。,,(3)阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease)絕經(jīng)后婦女患病率高于男性,與內(nèi)源性雌激素水平下降有關(guān),,(4)心血管疾病(cardiovascular disea

34、se) 絕經(jīng)前婦女冠心病發(fā)病率明顯低于同齡男性 絕經(jīng)后婦女動(dòng)脈硬化、冠心病發(fā)病率較絕經(jīng)前明顯增加，可能與雌激素低下和雄激素活性增強(qiáng)有關(guān) 雌激素對(duì)脂代謝良性作用 --抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的形成,三、診斷（diagnosis) 病史臨床表現(xiàn)輔助檢查 除外相關(guān)癥狀的器質(zhì)性疾病心血管疾病抑郁癥甲亢,三、診斷（diagnosis) 卵巢功能評(píng)價(jià)試驗(yàn)

35、1、FSH、E2測(cè)定 絕經(jīng)過(guò)渡期 FSH >10U/L，提示卵巢儲(chǔ)備功能下降閉經(jīng) FSH >40U/L E212U/L,提示卵巢儲(chǔ)備功能下降,四、治療（Management) 緩解癥狀,防治絕經(jīng)相關(guān)疾病,（一）一般治療積極樂觀心態(tài)自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥物 谷維素睡眠障礙 安定骨松防治 運(yùn)動(dòng)、日曬、蛋白質(zhì)、鈣,(二) 性激素治療1、適應(yīng)證2、禁忌證3、藥物制劑4、用藥途徑及方案5、用藥時(shí)間6、

36、副作用與風(fēng)險(xiǎn),(二) 性激素治療（hormone therapy , HT） 1、適應(yīng)證(indication): 絕經(jīng)相關(guān)癥狀、泌尿生殖萎縮、低骨量與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥,2、禁忌證(Contraindication)：絕對(duì)禁忌證(1) 已知或懷疑患有乳腺癌 、子宮內(nèi)膜癌(2) 已知或懷疑有性激素相關(guān)的惡性腫瘤(3) 原因不明的生殖道異常出血(4) 6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病

37、 (5) 嚴(yán)重肝腎功能障礙(6) 腦膜瘤禁用孕激素,相對(duì)禁忌證 (1) 子宮肌瘤 (2) 子宮內(nèi)膜異位癥 (3) 尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓 (4) 血栓栓塞史或血栓形成傾向 (5) 膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高 PRL血癥 (6) 乳腺良性疾病 (7) 乳腺癌家族史,3、藥物制劑(drug)（1）雌激素微?；?7β－雌二醇或戊酸雌二醇 (estradiol v

38、alerate) 1-2mg/d孕馬雌酮（結(jié)合雌激素) (conjugated estrogen) 0.3-0.625mg/d17β－雌二醇皮貼 1-2次/w 尼爾雌醇（nylestriol）1-2mg/2w,,3、藥物制劑(drug)(2) 孕激素 天然孕酮 微?；型?micronized progesterone) 100-300mg/d17－羥孕酮衍生物 醋酸甲羥孕酮(medrox

39、yprogesterone acetate)2-6mg/d19－去甲基睪酮衍生物 如炔諾酮,,3、藥物制劑(drug)（3）組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)劑(Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators)(STEAR) 7－甲基異炔諾酮 替勃龍(tibolone) 1.5-2.5mg/d 3種代謝產(chǎn)物, 3種激素活性,4、用藥途徑(

40、Route)及方案(scheme)(1) 口服用藥 簡(jiǎn)便,血藥濃度穩(wěn)定、肝首過(guò)效應(yīng)對(duì)脂代謝呈有利影響、可刺激產(chǎn)生腎素底物及凝血因子,,4、用藥途徑(Route)及方案(scheme)(2) 胃腸道外途徑 避免肝臟首過(guò)效應(yīng),對(duì)血脂影響較小經(jīng)皮途徑 貼膜 E2釋放量25µg－50 µg/日 涂膠 E2凝膠經(jīng)陰道給藥 倍美力軟膏 E2硅膠環(huán) E

41、3軟膏 普羅雌醚,4、用藥途徑(Route)及方案(scheme)方案 單用雌激素 雌、孕激素周期序貫法 雌、孕激素連續(xù)聯(lián)合法,HT方案選擇,單用雌激素（無(wú)子宮）,E,雌+孕周期續(xù)貫（過(guò)渡期和絕經(jīng)早期）,E,P,雌+孕連續(xù)聯(lián)合（絕經(jīng)后期）,E,P,5、用藥時(shí)間,最小有效劑量,短期用藥卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)絕經(jīng)癥狀即開始應(yīng)用3-5年為宜,每年評(píng)估利弊與風(fēng)險(xiǎn)逐步停藥,

42、,6、副作用與風(fēng)險(xiǎn)(adverse effects and risks) 子宮出血: 突破性出血多見， B超了解內(nèi)膜，必要時(shí)診刮 與E有關(guān)：乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著 減少劑量或停藥或改用雌三醇 與P有關(guān)：抑郁、易怒、乳房痛、浮腫 改變劑型和劑量 與T有關(guān)：高血脂、動(dòng)脈樣硬化、血栓、體重增加、多毛及痤 瘡、肝功能影響子宮內(nèi)膜癌： 長(zhǎng)期

43、單用E 風(fēng)險(xiǎn)↑6－12倍 孕激素保護(hù)內(nèi)膜 乳腺癌：WHI研究 雌孕聯(lián)合組風(fēng)險(xiǎn)↑26％ 年齡大，4年后趨勢(shì)明顯,(三)非激素類藥物(other drugs),1 、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 鹽酸帕羅西丁20mg/d 上午口服 2、鈣 劑：輔助或基礎(chǔ)用藥 建議量：1000mg/d --1500mg/d >65歲 1500mg/d