酒精性肝硬化案例

1、,,病例討論,中西醫(yī)4班,病歷摘要,患者，男，55歲，因“反復(fù)腹脹痛40余天，加重3天”于2012年3月6日收入我院。,患者入院前40天大量飲酒后出現(xiàn)腹脹、腹痛，進(jìn)食后加重，伴盜汗，伴四肢乏力、惡心、納少，無惡寒、發(fā)熱、咳嗽咯痰等，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“腸炎”，經(jīng)治療后，惡心，納少好轉(zhuǎn)，仍腹脹。,20天前腹脹腹痛加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液“頭孢、青霉素類”4天后，腹脹緩解,入院證見：腹脹、盜汗、納少、二便調(diào)。患者自發(fā)病以來體重下降約3kg.,3天

2、前癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腹部彩超及CT提示：“肝硬化？腹水”,我院門診腹部彩超：“肝實質(zhì)回聲改變；腹水；前列腺增大伴鈣化灶”,既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓”、“糖尿病”、“心臟病”等慢性病史，否認(rèn)“乙肝”、“結(jié)核”等傳染病史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，無食物藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。,個人史：出生于當(dāng)?shù)兀吹酵獾鼐镁?，無疫區(qū)、疫水接觸史。20余年飲酒史，折合乙醇含量約120g/日，發(fā)病期仍飲酒；30余年吸煙史，20支/日。

3、,婚育史：適齡結(jié)婚，育有1子1女，子女及愛人均體健。,家族史：否認(rèn)家族類似病史及家族遺傳病史。,體格檢查,T:36.８Ｃ　，Ｐ：９４次／分，ＢＰ：１４０／７０ｍｍＨｇ發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，查體合作。全身皮膚無黃染，未見蜘蛛痣、肝掌，各淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱五官無畸形，鞏膜輕度黃染，眼瞼無蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接間接對光反射靈敏，直徑約３ｍｍ．口唇無紫紺。頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，頸動脈無異常搏動，甲狀腺不大，氣管居

4、中。雙側(cè)胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，雙側(cè)呼吸音稍增粗。心前區(qū)無異常搏動，心界不大，心率９４次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹微隆，腹軟，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，兩側(cè)腹部壓痛、臍周壓痛（左側(cè)較右側(cè)明顯）、無反跳痛、無肌緊張，肝脾未觸及，墨菲征陰性，麥?zhǔn)宵c無壓痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音３～５次／分。外生殖器及肛門未查。脊柱生理彎曲存在，四肢關(guān)節(jié)無畸形，關(guān)節(jié)局部無紅、腫、熱、痛及功能障礙，無杵狀指（趾），雙

5、下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：生理反射存在，病理反射未引出。,輔助檢查,（２０１２.０３.０４富順縣群康醫(yī)院）腹部彩超：肝大，實質(zhì)回聲密集欠均勻，肝內(nèi)鈣灶，膽囊壁增厚，腹腔積液　腹部ＣＲ：少量腸積氣,（２０１２.０３.０５）富順縣人民醫(yī)院）多排螺旋ＣＴ：肝硬化？腹水，網(wǎng)膜，系膜密度增高。右側(cè)腎上腺多個結(jié)節(jié)影。性質(zhì)？考慮轉(zhuǎn)移或其他？,（２０１２.０３.０６瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院）腹部彩超：肝實質(zhì)回聲改變；腹水；前列腺增大伴鈣化灶,思考思考...

6、,1.你的西醫(yī)診斷是什么?診斷依據(jù)?鑒別診斷？幻燈片 9,2.簡單講講發(fā)病機制、并發(fā)癥？幻燈片 10,3.如何預(yù)防？幻燈片 11,望聞切診,望診：神志清晰，精神可，目光有神，白睛無黃染，耳輪無淡白、紅腫、青黑，未見肌膚甲錯等，鼻端色為常色，未見鼻柱塌陷、鼻翼煽動等?？诖綗o紫紺，咽喉無紅腫或乳蛾，舌暗紅苔白厚膩。,聞診：語聲無嘶啞，氣息均勻，無呻吟、譫語獨語等異常。無咳嗽，咯痰。未聞及口臭、汗臭、身臭等。,切診：虛里搏動應(yīng)手。脈現(xiàn)：脈弦細(xì)

7、。,結(jié)合中西醫(yī)查體此屬中醫(yī)范疇何種證型？幻燈片 14如何進(jìn)行辨證論治？幻燈片 15,西醫(yī)診斷：酒精性肝硬化　失代償,鑒別診斷 ：“藥物性肝硬化”相鑒別，藥物性肝病初發(fā)癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、瘙癢等肝外表現(xiàn)，有長期服藥史，且可排除其他肝炎疾病 。,診斷依據(jù)：結(jié)合查體與輔助檢查及發(fā)展?fàn)顩r。,返回,發(fā)病機制：長期過度飲酒,可史肝細(xì)胞反復(fù)發(fā)生脂肪變性,壞死和再生,最終導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化.酒精性肝病在病理上表現(xiàn)為三部曲：酒精性脂肪肝→酒精性肝炎

8、→酒精性肝硬化，且三者常有重疊存在。酒精性肝硬化發(fā)生機制有： 1.肝臟損傷2.免疫反應(yīng)紊亂3.膠原代謝紊亂及尬硬化形成,并發(fā)癥：　 一、肝性腦病 肝性腦病是最常見的死亡原因。 二

9、、上消化道大量出血三、感染四、原發(fā)性肝癌五、肝腎綜合征 六、門靜脈血栓形成約10%結(jié)節(jié)性肝硬化可并發(fā)門靜脈 血栓形成,回,預(yù)防措施,1、選擇健康文明的生活方式。 2、控制飲酒量，盡量飲用低度酒或不含酒精的飲料 3、飲酒后要及時補充高蛋白、高纖維素飲食，尤其應(yīng)補充維生素 B族、維生素 A 、 C、 K及葉酸等。 4、大量飲酒或長期飲酒者，應(yīng)定期檢查肝功能。,回,小知識回顧,墨菲氏征（Murphy sign）患者在檢查時

10、，醫(yī)生往往叫患者平臥，醫(yī)生站在患者右側(cè)，左手拇指放在膽囊部位，即右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交接處（第9肋軟骨尖），其余四指放在右胸前下方，叫患者做深呼吸動作，借肝臟下移之時，使發(fā)炎的膽囊與拇指接觸后，患者如感覺疼痛加劇而突然屏氣，即可診斷為墨菲氏征陽性.說明膽囊有急性炎癥。,McBurney 點，闌尾根部的體表投影，通常以臍與右側(cè)髂前上棘連線的中、外1 ／3交點為標(biāo)志。 　　有時也以左、右骼前上棘連線的中、右1／3交點（Lanz點）表示。

11、 　　麥?zhǔn)宵c的壓痛及反跳痛是臨床上急性闌尾炎的重要體征。,回,失代償期肝硬化，依據(jù)下列各點可作出臨床診斷：①有病毒性肝炎、長期大量飲酒等可導(dǎo)致肝硬化的有關(guān)病史；②有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；③肝功能試驗有血清白蛋白下降、血清膽紅素升高及凝血酶原時間延長等指標(biāo)提示肝功能失代償；④B超或CT提示肝硬化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張,腹水是肝硬化失代償最突出的臨床表現(xiàn)！,回,鼓脹系指肝病日久，肝脾腎功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停于腹

12、中所導(dǎo)致的以腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。,1、酒食不節(jié)：嗜酒過度，飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕濁內(nèi)蘊，清氣不升，濁氣不降，壅阻氣機，脾土壅滯則肝失條達(dá)，氣滯血瘀，水濕內(nèi)停，氣血交阻而成鼓脹。,2、情志不遂：肝為藏血之臟，性喜條達(dá)，情志抑郁，肝失疏泄，氣機不利，則血行不暢，氣滯血瘀。肝氣橫逆犯脾，脾不健運，以致水濕內(nèi)停，水濕氣血蘊結(jié)，日久累及腎臟，開闔不利，而成鼓脹。,3、血吸蟲感染：血吸蟲感染晚期內(nèi)傷肝脾，脈絡(luò)瘀阻

13、，氣機不暢，升降失常，氣血水瘀積腹中，而成鼓脹。,4、黃疸、積聚失治：日久濕熱傷脾，水濕內(nèi)停，肝失條達(dá)，氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻，終至肝脾腎三臟俱病而成鼓脹。,回,中醫(yī)辨證論治,患者中老年男性，起病急，病程短。以腹脹為主要臨床表現(xiàn)，素體一般，嗜酒，釀生濕熱，濕熱從寒化，水濕停聚中焦，困阻脾胃，脾胃運化失司，固見納少；清濁相混，壅阻氣機，水谷精微失于輸布，濕濁內(nèi)聚，固見腹部鼓脹。舌暗紅苔白厚膩脈弦細(xì)均為水濕之征。本病病位在肝脾，病性以實為主。,